Додаток 10
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами
Відомості про наявність матеріально-технічної бази та кваліфікованого персоналу, необхідних для провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами
1
|
Відомості про суб’єкта господарювання
|
1.1
|
Для юридичної особи:
|
Для фізичної особи – підприємця:
|
найменування
|
|
прізвище
|
|
ім’я
|
|
по батькові
|
|
телефон
|
|
код за ЄДРПОУ
|
|
реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
форма власності
|
|
|
паспорт:
|
серія
|
|
№
|
виданий
|
|
1.2
|
Відомості про керівника суб’єкта господарювання:
|
прізвище
|
|
ім’я
|
|
по батькові
|
|
телефон
|
|
1.3
|
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця
|
|
Електронна адреса:
|
E-mail:
|
2
|
Відомості про матеріально-технічну базу
|
2.1
|
Аптечний заклад
|
Аптека
|
|
номер
|
|
найменування аптечного закладу
(за наявності)
|
|
Аптечний пункт
|
|
Аптечний кіоск
|
|
2.2
|
Місцезнаходження аптечного закладу
|
|
2.3
|
Режим роботи
|
з
|
|
до
|
|
вихідні дні
|
|
2.4
|
Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)
|
Створені необхідні умови для доступності осіб з обмеженими фізичними можливостями до аптек
|
так ні
|
Загальний вхідний тамбур
|
так ні
якщо «так», то зазначити, з яким приміщенням:
|
Кількість поверхів
|
|
Основне використання будівлі
|
|
2.5
|
Правова підстава для використання приміщення
|
Приміщення використовується на праві
|
власності користування
|
Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням
|
|
2.6
|
Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)
|
ізольоване
|
так ні
|
кількаповерхове
|
так ні
якщо «так», то мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов'язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів так ні
|
наявний окремий самостійний вихід назовні
|
так ні
|
суміщене
|
так ні
якщо «так», то суміщене з торговельним центром, санаторно-курортним закладом, готелем, аеропортом, вокзалом, лікувально-профілактичним закладом (необхідне підкреслити)
|
зал обслуговування населення знаходиться на першому поверсі
|
так ні
якщо «ні», то рівень підлоги залу обслуговування населення не нижче/вище планувального рівня землі більше ніж на 0,5 метра так ні
|
приміщення знаходиться у лікувально-профілактичному закладі
|
так ні
якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано аптечний заклад (структурний підрозділ)
|
2.7
|
Наявність інженерного обладнання для забезпечення:
|
теплопостачання
|
централізоване автономне
|
вентиляція
|
механічна природна
припливно-витяжна з механічним спонуканням
|
каналізація
|
центральна автономна відсутня
|
2.8
|
Структура аптечного закладу (структурного підрозділу)
|
Загальна площа,
у тому числі площа:
|
__________ кв. м
|
торговельного залу
|
≥ 18 , кв. м. так ні
|
|
|
(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)
|
|
|
≥ 10 кв.м так ні
|
|
|
(для аптек, розташованих у селах)
|
|
приміщень зберігання лікарських засобів
|
≥ 10 , кв. м. так ні
|
|
(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)
|
|
|
≥ 6 кв.м так ні
|
|
(для аптек, розташованих у селах)
|
приміщень персоналу
|
≥ 8 кв.м так ні
|
|
(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)
|
|
|
≥ 4 кв.м так ні
|
|
(для аптек, розташованих у селах)
|
В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні:
вбиральня з рукомийником
|
так ні
|
місце санітарної обробки рук
|
так ні
|
зони робочих місць персоналу (для аптечних кіосків)
|
так ні
|
зони обслуговування населення (для аптечних кіосків)
|
так ні
|
2.9
|
Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу)
|
Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів
|
шафи стелажі холодильник
сейф піддони
екран для захисту від прямої
крапельної інфекції
|
Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря
|
так ні
|
Обладнання службово-побутових приміщень
|
шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу
кімната/шафа для інвентарю
холодильник
меблі для вживання їжі
|
Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання різних приміщень або зон
|
так ні
|
3
|
Відомості про кваліфікацію персоналу
|
3.1
|
Відомості про завідуючого аптечним закладом (структурним підрозділом):
|
прізвище
|
|
ім’я
|
|
по батькові
|
|
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність
|
|
номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення на посаду
|
|
Відповідність єдиним кваліфікаційним вимогам
|
так ні
|
3.2
|
Відомості про Уповноважену особу (для аптеки)
|
прізвище
|
|
ім’я
|
|
по батькові
|
|
телефон
|
|
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність
|
|
номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення Уповноваженою особою
|
|
Відповідність єдиним кваліфікаційним вимогам
|
так ні
|
4
|
Декларація
|
4.1
|
Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати
|
4.2
|
Вся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною
|
Прізвище, ініціали керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи – підприємця
|
|
підпис
|
|
Дата складання цих Відомостей
|
|
М.П.
|
|
|