Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика

Скачати 4.7 Mb.

Назва	Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика
Сторінка	6/24
Дата	13.08.2013
Розмір	4.7 Mb.
Тип	Документи

bibl.com.ua > Інформатика > Документи

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 24

Тема 6: Гіпотиреоз. Класифікація, діагностика, клініка, лікування.Тиреоїдити. Рак щитоподібної залози та захворювання прищитоподібних залоз.
Кількість годин: 6
Місце проведення : навчальна аудиторія, відділення ендокринології
Мета:

Навчити студентів діагностувати та лікувати гіпотиреоз, гострий та підгострий тиреоідит, хронічний аутоімунний тиреїоідит, зоб Ріделя, злоякісні пухлини щитовидної залози, ендемічний зоб.
Професійна орієнтація студентів:

В структурі ендокринних захворювань в останні роки все більше місце займають хвороби щитовидної залози. Кількість врахованих хворих гіпотиреозом за останні 5 років подвоїлась, захворюваність аутоімунним тиреоідитом зросла в 15— 20 разів, частота раку щитовидної залози коливається від 10 до 21 % по відношенню до інших уражень щитовидної залози. Близько 200 млн. чоловік на земній кулі страждають ендемічним зобом.

Велика частота цих захворювань, повязана із складним екологічним становищем в Україні, наслідками аварії на ЧАЕС, а труднощі ранньої діагностики, важкість наслідків помилкової діагностики і лікування обґрунтовують необхідність вивчення студентами медичних вузів цієї патології .
Базовий рівень вмінь та знань

Студент має знати:

1. Етіологія та патогенез захворювань щитовидної та прищитоподібних залоз (патофізиологія).

2. Основні симптоми, принципи діагностики захворювань щитовидної та прищитоподібних залоз (пропедевтика внутрішніх хвороб).

3. Основні принципи та методи радіонуклідної діагностики захворювань щитовидної залози (медична радіологія).

4. Фармакокінетика та фармакодинаміка препаратів гормонів щитовидної залози, механізми їх дії, показання до призначення, сторонні ефекти (фармакологія).
Студент має засвоїти:

1. Особливості клінічної симптоматики гіпотиреозу, хронічних тиреоідитів, злоякісних пухлин щитовидної залози, гіпер- та гіпопаратиреозу.

2. Диференційну діагностику між цими захворюваннями та іншими захворюваннями внутрішніх органів.

3. Методи медикаментозного лікування вказаних захворювань.

4. Методи хірургічного та радіоізотопного лікування.

5. Принципи експеритзи працездатності при цих захворюваннях
Студент має уміти:

1. Діагностувати захворювання, які супроводжуються гіпотиреозом .

2. Лікувати лікувати гіпотиреоз, хронічний аутоімунний тиреїоідит, зоб Ріделя, злоякісні пухлини щитовидної залози, захворювань прищитоподібних залоз

3. Проводити відновлювальну терапію.

4. Організувати диспансерний нагляд при гіпотиреозі, тиреоїдитах, пухлинах щитовидної залози, гіпер- та гіпопаратиреозі

5. Проводити експертизу працездатності при зазначених захворюваннях.

6. Скласти схему обстеження та лікування хворого із запропонованим захворюванням.

7. Виписати рецепти на препарати гормонів щитовидної залози, інші препарати.
Зміст заняття (перелік питань, що мають бути розглянуті):

Класифікація та провідні етіопатогенетичні чинники:
1. гіпотиреозу;
2. гострого та підгострого тиреоїдиту;
3. хронічного тиреоїдиту Хашимото та Ріделя;
4. ендемічного та спорадичного зобу;
5. злоякісних пухлин щитовидної залози
Особливості клінічної симптоматики:
1. гіпотиреозу;
2. гострого та підгострого тиреоїдиту;
3. хронічного тиреоїдиту Хашимото та Ріделя;
4. ендемічного та спорадичного зобу;
5. злоякісних пухлин щитовидної залози
Діагностика, диференційна діагностика та лікування:
1. гіпотиреозу;
2. гострого та підгострого тиреоїдиту;
3. хронічного тиреоїдиту Хашимото та Ріделя;
4. ендемічного та спорадичного зобу;
5. злоякісних пухлин щитовидної залози
Клінічні соматичні «маски» гіпотиреозу:
Принципи замісної терапії гіпотиреозу, та оцінка її ефективності .
Роль радіоізотопних та цитологічниз методів у діагностиці злоякісних новоутворень щитовидної залози;
Алгоритм лікування злоякісних новоотвурень щитовидної залози;
Принципи гормоно-супресивної терапії злоякісних новоутворень щитовидної залози;
Експертиза працездатності та принципи реабілітації при:
1. гіпотиреозу;
2. гострого та підгострого тиреоїдиту;
3. хронічного тиреоїдиту Хашимото та Ріделя;
4. ендемічного та спорадичного зобу;
5. злоякісних пухлин щитовидної залози.

7. Приклади тестів для початкового контролю знань:

1. Анатомічно щитовидна залоза складається з:

1. Дорзальної, латеральної та вертикальної часток

2. Передньої, средної и задної часток

3. Правої, лівої часток та перешійка

Г. Верхнього та нижнього відділів

Д. Вентральної та дорзальної часток

2. Гістологично щитовидная залоза складається з:

1. Базофільных клітин

2. Ацидофільных клітин

3. Фолликулярных клітин

4. Хромофільных клітин

5. Хромофобных клітин

3. Визначте патогномонічну ознаку підгострого тиреоїдиту:

1. Симптоми загальної інтоксикації.

2. Біль в ділянці щитовидної залоги з іррадіацією.

3. Симптоми гіпотиреозу.

4. Збільшення щитовидної залози.

5. Зниження рівня тиреоїдних гормонів.

4..Визначте основну ознаку гіпертрофічної форми аутоімунного тиреоїдиту:

1. Наявність антитіл до компонентів щитовидної залози.

2. Підвищення температури тіла.

3. Симптоми офтальмопатії

4. Щитовидна залоза збільшена.

5. Гострий біль при пальпації щитовидної залози.

5. З яким захворюванням необхідно диференціювати аутоімунний тиреоїдит гіперпластичної форми?

1. Рак щитовидної залози.

2. Підгострий тиреоїдит.

3. Аденома щитовидної залози.

4. Ендемічний та спорадичний зоб.

5. Хронічний фіброзний тиреоїдит.

6.Назвіть головну ознаку злоякісних пухлин щитовидної залози:

Дифузне збільшення щитовидної залози.
Наявність на сканограмі «холодних» вузлів.

3. Виявлення при УЗД щитовидної залози чередування гіпо- та гиперехогенних зон.

4. Виявлення при пункційній біопсії атипових клітинних елементів .

5. Одностороннє збільшення, щільність, бугристість, нечіткість контурів щитовидної залози.

7. Діагностичною ознакою медулярного раку є:

1 Дифузне збільшення щитовидної залози

2. Збільшення рівня кальцитоніну в крові.

3. Гіперкальціємія.

4. Солітарна пухлина, добре відокремлена від оточуючих тканин.

5. Метастази пухлини накопичують J¹³¹ .

8. У хворої С. дифузний еутиреоїдний зоб III ступеня. Який з вказаних методів лікування найбільш доцільний? ?.

1. Глюкокортикоїди.

2. Хірургічне лікування.

3. Тиреоїдні гормони.

4. Лікувальна доза J¹³¹.

5. Імунодепресанти.

9. Активация витамину Д в организмі людини проходить в:

1. Шкірі

2.М´язях

3. Кістках

4. Шлунку

5.Товстому кишківнику

10. Прищитоподібні залози регулюють:

1. Калієво-натрієвий баланс

2. Водно-сольовийй обмін

3. Артериальний тиск

4. Кальцієво-фосфорний обмін

5. Кислотно-лужну рівновагу
Програма самопідготовки студентів

1. Класифікація гіпотиреозу.

2. Диференційований діагноз первинного і вторинного гіпотиреозу.

3. Головні клінічні симптоми гіпотиреозу.

4. Головні діагностичні критерії гіпотиреозу.

5. Клінічні особливості вродженого гіпотиреозу.

6. Диференційна діагностика гіпотиреозу.

7. Лікування гіпотиреозу.

8. Класифікація, діагностичні критерії, диференційна діагностика зобу Хашимото.

9. Лікування хронічного аутоімунного тиреоїдиту.

10.Класифікація злоякісних пухлин щитовидної залози.

11.Головні діагностичні ознаки, диференційний діагноз злоякісних пухлин щитовидної залози.

12.Сучасні підходи до лікування злоякісних пухлин щитовидної залози.

13.Принципи хірургічного, замісної та радіойодтерапії злоякісних пухлин.

14.Головні діагностичні ознаки і лікування зобу Ріделя.

15.При яких захворюваннях може. мати місце гіпотиреоїдний зоб.

16. Клініко-лабораторна характеристика гіпер- та гіпопаратиреозу

17. Алгоритм лікування гіпер- та гіпопаратиреозу
Короткий зміст теми
ГІПОТИРЕОЗ

Гіпотиреоз — це захворювання, яке виникає внаслідок часткової або повної втрати функції щитоподібної залози.

Класифікація. Переважна більшість учених дотримується нижчена-веденої класифікації гіпотиреозу.

Первинний гіпотиреоз (недостатність тиреоїдних гормонів): аплазія,
гіпоплазія або ектопія щитоподібної залози; порушення біосинтезу тире
оїдних гормонів; недостатність йоду (ендемічний кретинізм); автоімунний
тиреоїдит; уживання матір'ю лікарських засобів; ятрогенні захворювання
(тиреоїдектомія, лікарські препарати, опромінення ділянки шиї).
Вторинний гіпотиреоз (недостатність тиротропіну), ізольована або
множинна гіпофізарна недостатність.
Третинний гіпотиреоз (недостатність тиреоліберину): ізольована
або множинна гіпоталамічна недостатність.
Периферійний гіпотиреоз (дефект органа-мішені): резистентність
до тиротропіну (дефект рецептора до тиротропіну або аденілатциклази);
генетичне зумовлена відсутність реакції на тиреоїдні гормони.

НЕТИПОВІ ФОРМИ ГІПОТИРЕОЗУ ( за П.М.Боднаром, 1998 р.)

Клінічна форма	Причина розвитку	Прояви
Пухлиноподібна Серцева-судинна Набрякова Гематологічна Кістково-м’язова Ревмотоїдна Нервово-психотична	Муцинозний набряк Збільшення розмірів турецького сідла, звуження полів зору, дисменорея, галакторея. Енергетичне збіднення міокарда, гіпернатріємія. Зростання проникності капілярів для білків Зменшення мітотичної активності еритробластів, адгезивності тромбоцитів, фактору VIII плазми крові. Зменшення в м’язах кількості глікогену, сповільнення скорочення та розслаблення м’язів. Недорозвинення центрів скостеніння. Накопичення кальцію пірафосфату в суглобах. Збільшення вмісту гіалуронової кіслоти в синовіальній рідині. Енергетичне збіднення головного мозку. Муцинозний набряк.	Арітмії, стенокардії, артеріальна гіпертензія Анасарка, випіт у перекард, черевену і плевральну порожнини, суглоби. Анемія, геморагії Міопатії, сповільнення скостеніння, артралгії Артралгії, припухлість суглобів, синовіальний набряк. Сповільнення гальмівних процесів у корі головного мозку. Галюцінації.Психоз. Депресії. Набряк периневрію. Поліневропатія.

Таблиця Частота клінічних ознак гіпотиреозу

Клінічні прояви зазворювання

Частота,%

Кволість

Сухість шкіри

Сонливість

Сповільнення вимови

Мерзлякуватість

Зменшення потовиділення

Збільшення язика

Одутлість обличчя

Ламкість та випадіння волосся

Збільшення площі відносної тупості серця

Брадикардія

Погіршення пам’яті

Блідність шкіри

Жовтяничність шкіри

Зростання маси тіла

Задишка

Хриплість голосу

Погіршення слуху

90-70

90-70

90-70

90-70

90-70

90-70

90-70

90-70

90-70

90-70

70-50

70-50

70-50

70-50

70-50

70-50

70-60

30-20

Лікування гіпотиреозу здійснюють синтетичними препаратами тире-оїдних гормонів — L-тироксином, L-трийодтироніном. Крім того, існують комбіновані препарати:

тиреокомб (70 мкг L-тироксину, 10 мкг L-трийодтироніну і 160 мг
калію йодиду);
тиреотом (40 мкг L-тироксину, 10 мкг L-трийодтироніну);
тиреотом-форте (120 мкг L-тироксину, ЗО мкг L-трийодтироніну);

• новотирал (120 мкг L-тироксину та 20 мкг L-трийодтироніну).
Триває використання препарату тиреоїдину (висушеного порошку з

щитоподібної залози тварин, стандартизованого за вмістом органіфікова-ного йоду— 0,17—0,23 %). Препарат випускається в таблетках по 0,05 та 0,1г.

Найпоширеніший препарат для замісної терапії гіпотиреозу — L-тироксин. Будучи прогормоном, L-тироксин накопичується в тканинах і створює стабільне депо препарату в організмі. Через кишки всмоктується 60—80 % ужитого препарату. Період напіврозпаду препарату — 8 днів, повністю виводиться з організму через 8 тиж. Розрахункова доза препарату для дорослих становить 1,6—2,2 мкг/кг на добу. Лікування починають з 1/4 розрахункової дози, збільшуючи кожні 2 тиж дозу вдвічі, поступово доводячи її до потрібної терапевтичної ефективної дози. Практично лікування починають із дози 25 мкг на добу і доводять до 100—150 мкг на добу. Усю дозу препарату вживають одноразово після сніданку. Лікувальний ефект оцінюють за регресом клінічних проявів гіпотиреозу.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГІПОТИРЕОЗУ

Симптом, показник	Захворювання клінічний стан	Опорні ознаки	Ознаки, властиві гіпотиреозу
Набряки Збільшення часу ахіллового рефлексу Зменшення йодопоглинальної Здатності щитоподібної залози	Хронічний нефріт, хронічний пієлонефрит з нирковою недостатністю Ішемічна хвороба серця,Хронічний перебіг із серцевою недостатністю Анемії Периферійні полінейропатії при цукровому діабеті, хронічному алкоголізмі, інтоксикації свинцем, ртутю, миш’яком Підгострий тиреоїдит	Протиїнурія. В осаді сечі – еритроцити, лейкоцити, циліндри. Зростання вмісту креатиніну та сечовини в крові Набряки м’які, зростають наприкінці дня. Тахікардія та порушення ритму серцевої діяльності. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Наявна клінична ефективність від використання сечогінних, інгібіторів АПФ, серцевих глікозідів, нітратів, антогоністів каоьцієвих каналів. Блідність, зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну крові Синдром хронічної гіперглікемії. Зловжевання алкоголем. Встановлення факту хронічної інтоксикації чи роботи з віброційними механізмами Збільшення болюча щитоподібна залоза, гарячка, збільшена ШОЕ.Уміст тироксину в плазмі крові в нормі чи незначно збільшений	Реггрес симптоматика під впливом препаратів тиреоїдних гормонів Набряки тверді, брадикардія. Неефиктивність діуретичних засобів, клінічний ефект можливий у разі використання замісної теропії препаратами тиреоїдних гормонів Зменшення рівня тироксину, трийодтироніну в плазмі крові, збільшення рівня тиротропіну. Відсутність ефекту від терапії препаратами заліза. Зникання анемії на тлі лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

Автоімунний тиреоїдит

Автоімунний тиреоїдит (син.: лімфоцитарний тиреоїдит, лімфатозний зоб, зоб Гашімото) — хронічне автоімунне захворювання з поступовим та тривалим руйнуванням тироцитів і розвитком гіпотиреоїдного стану. Це досить поширене захворювання, з постійною тенденцією до прогресування, зустрічається в 3—11 % усього населення.

Класифікація. Загальновизнаної класифікації автоімунного тиреоїдиту немає. А.П. Калінін та Т.П. Кисельова (1992) пропонують наступну класифікацію автоімунного тиреоїдиту.
І. За нозологічними ознаками

Самостійне захворювання.
Поєднання з іншими ендокринними хворобами.
Синдром іншого автоімунного захворювання.

II. За формою

Гіпертрофічний.
Атрофічний.

III. За активністю щитоподібної залози

Еутиреоїдний.
Гіпотиреоїдний.
Тиреотоксичний.

IV. За клінічним перебігом

Явний.
Латентний.

V. За морфологічними ознаками (поширеність процесу в щитоподіб
ній залозі)

Дифузний.
Локальний.

УЗД ОЗНАКИ АВТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ

Ехогенність	Зменшена внаслідок наявних гіпоехогенних (гідрофільних) ділянок різного розміру від 1 до 6 мм
Ехоструктура	Неоднорідна внаслідок чергування гіпоехогенних і гіперехогенних (сполучнотканниних) прошарків, що інколи надають залозі гроноподібної структури
Долаткові ультрозвукові ознаки	Ущільнення капсули.Нечіткість контурів
Кольорова доплєрографія	Дифузне посилення кровонаповнення тканини залози, деформація судинної сітки

ЗАХВОРЮВАННЯ, ПРИ ЯКИХ МОЖЛИВЕ ПОЄДНАННЯ З АВТОІМУННИМ ТИРЕОЇДИТОМ:

Захворювання	Спільні ознаки	Діагностично значучі відмінності
Вузловой зоб Рак щитоподібної залози Дифузний токсический зоб Фіброзний тиреоїдит Ріделя	Щільний вузол у щитоподібної залози Збільшення, ущілення залози, болючість узлів під час пальпації, збільшення лімфотичних узлів шії. Симптоматика тиреотаксикозу Збільшена, ущілена щитоподібная залаза, дисфогія	Відсутня лімфоідна інфільтрація в пунктаті із залози. Титир антітироїдних антитіл у нормі Обмеження рухомості залози, зрощення лімфотичних узлів з прилеглими тканинами, ознаки малігнізації в пунктаті залози Ступінь тиреотоксикозу – легкий або середній, можливі спонтанні ремісії, швидке досягнення стану еутиреозу після коротеого курсу антитиреоїдної терапії і навіть розвиток медикоментозного гіпотиреозу. Під час кольорової доплерографії;значне посилення кровотоку, турбулентний характер його картини “тиреоїдного пекла” Щитоподібна залоза зрощена з прилеглими тканинами. Завжди еутиреоз

І. Ендокринні захворювання

Дифузний токсичний зоб.
Цукровий діабет типу 1.
Хронічна недостатність надниркових залоз.
Автоімунні орхіт чи оофорит.
Спонтанний (ідіопатичний) гіпотиреоз.
Автоімунний гіпофізит.

II. Неендокринні автоімунні захворювання

Автоімунний гастрит.
Вітиліго.
Ревматоїдний артрит.
Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)
Міастенія.
Дерматоміозит.
Хронічний активний гепатит.
Первинно біліарний цироз печінки.
Системний червоний вовчак.

III. Інші захворювання

Синдром Дауна.
Синдром Клайнфелтера.
Синдром Шерешевського—Тернера.

РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Рак щитоподібної залози в структурі онкологічних захворювань становить 0,4—2 % від усіх злоякісних пухлин. Останніми десятиріччями він має стійку тенденцію до зростання.

У механізмах канцерогенного впливу іонізуючої радіації на тироцити виділяють такі фази:

1) гостру фазу, тобто стадію ініціації, коли виникає променеве ушкодження клітин, їх післярадіаційне відновлення та неопластична трансформація;

2) латентну фазу, тобто стадію проліферації, яка починається відразу після гострої фази й триває до появи явних ознак неоплазії;

3) фазу росту сформованої пухлини.

Злоякісне трансформовані клітини більш радіочутливі, ніж нормальні. Під радіаційним впливом вони можуть некротизуватися. Саме це пояснює той факт, що під впливом доз понад 3—4 Гр ризик віддаленого раку.
Гістологічна класифікація пухлин щитоподібної залози

(ВООЗ, 1988)

I. Епітеліальні пухлини

1. Доброякісні.

Фолікулярна аденома: нормофолікулярна, макрофолікулярна, мікрофолікулярна, трабекулярна та солідна.
Інші.

2. Злоякісні.

Фолікулярна карцинома: інвазивна, оксифільно-клітинний варіант, світлоклітинний варіант.
Папілярна карцинома: папілярна мікрокарцинома, інкапсульований варіант, фолікулярний варіант, дифузно-склерозивний варіант, оксифільно-клітинний варіант.
Медулярна карцинома. Змішана медулярно-фолікулярна карцинома.
Недиференційована (анапластична) карцинома.
Інші карциноми.

II. Неепітеліальні пухлини

Саркома щитоподібної залози.
Злоякісна гемангіоендотеліома.
Злоякісна лімфома.
Змішані пухлини.
Вторинні пухлини.
Некласифіковані пухлини.

Міжнародна класифікація раку щитоподібної залози за системою ТNМ

Т — первинна пухлина;

Т_х — даних для оцінки місця пухлини недостатньо;

Т₀ — пухлина не пальпується;

Т₁ — пухлина розміром до 1 см, не спричинює деформації залози;

Т₂ — пухлина розміром до 4 см, що деформує щитоподібну залозу, або множинні пухлини в обох частках;

Т₃ — пухлина понад 4 см чи пухлини в обох частках, що деформують щитоподібну залозу, або пухлина перешийка, рухома під час пальпації;

Т₄ — нерухома пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією в прилеглі тканини;

N — ушкодження регіонарних лімфатичних вузлів;

N_х — недостатньо даних;

N₀ — лімфатичні вузли не визначаються;
N1 — ушкоджені лімфатичні вузли на боці пухлини, рухомі;

_N₂ — ушкоджені лімфатичні вузли на протилежному від пухлини боці або білатеральні ушкодження; лімфатичні вузли добре рухомі;

_N3 — конгломерати зрощених між собою лімфатичних вузлів;

М — віддалені метастази;

М_х — даних недостатньо;

М₀ — доказів про метастази недостатньо;

М1 — доказів про метастази достатньо.
Діагностика

Діагностика раку ЩЗ базується на даних клінічного і лабораторно-інструментального дослідження. Клінічні ознаки, за якими припускається наявність малігнізаци. викладені вище. Основним методом виявлення вогнищевої патологи ЩЗ є УЗД Воно дає можливість локалізувати пухлини діаметром до 3 мм. Наявність певних ознак може свідчити про злоякісний характер новоутворення (гіпоехогенність, нерівні контури, переривчаста капсула тощо), але вони не є абсолютними. Супутня лімфоаде-нопатія - серйозний симптом щодо розвитку раку.

Найефективнішим методом діагностики є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) ЩЗ із наступним цитологічним дослідженням одержаних зразків. ЇТ точність досягає 90-95%. Пункція виконується під контролем УЗД або без нього при великих розмірах пухлин. Варіанти цитологічних висновків можуть бути такими: доб-роякісне утворення (вузловий зоб, тиреоідит. аденома та ін.), рак (папілярний, медулярний, анапластичний). підозра на рак. невизначені результати. У деяких випадках виконують додаткове цитохімічне дослідження для ідентифікації пухлинних маркерів. За наявності доброякісного утворення питання про подальше лікування вирішують індивідуально. Висновок «рак», «підозра на рак» - абсолютні показання для оп- ерації. Якщо результати невизначені, пункційну біопсію повторюють.

У разі наявності висновку ТАПБ «підозра на рак» проводять обов'язкове інтраопераційне експрес-гістолопчне дослідження видаленої пухлини. Якщо діагноз ..підтверджується (це може бути папілярний, медулярний чи анапластичний рак), виконують операцію відповідного обсягу Окремо слід зупинитися на діагностиці фолікулярного раку. За цитологічними даними пункційної біопсії зробити це практично неможливо. У таких випадках висновок має такий вигляд - фолікулярна неоплазія, наявність мікрофолікулярних струк-: мікрофолікулярна аденома. У 15-17% таких хворих при остаточному патопстолоому дослідженні виявляють фолікулярний рак. Відтак усі хворі з вищезазначеними висновками підлягають оперативному лікуванню. Це ж саме стосується випадків діагностованих аденом з Ц-клітин (Ашкіназі-Гюртле). Радюізотопне сканування ЩЗ за допомогою препаратів йоду дає змогу виявити . гарячі (теплі) та «холодні» вузли Останні часто виявляються злоякісними, «гарячі» вузли так само можуть мати пухлинну природу. Тому це дослідження не має великого значення. КТ, тиреолімфо-, пневмотирео-. термо-. ангіо- та рентгенографія не мають вирішального значення для діагностики раку ЩЗ. Вони можуть використовуватися під час визначення поширеності процесу. _ - визначення функціонального стану ЩЗ проводять дослідження вільного Т4, Т3,ТТГ. У частини хворих диференційованим раком ЩЗ спостерігається багаторазове підвищення тиреоглобуліну, це важливо для діагностики. При медулярному раку зростає рівень кальцитоніну в крові, який є маркером цього виду пухлин.

Диференціальний діагноз базується на клінічних ознаках, результатах інструментального обстеження (УЗД. КТ, МРТ. радіоізотопне сканування, тонкоголкова аспіраційна біопсія, визначення пухлинних маркерів)

Лікування

Лікування раку ЩЗ має бути комбінованим Воно включає хірургічне втручання, застосування променевих методів (радіойодотерапія. дистанційна променева терапія), супресивну терапію тиреоїдних гормонів, хіміотерапію. Вибір і комбінація методів лікування залежать від типу раку, ступеня поширеності процесу, загального стану хворого.

Незалежно від форми раку операцією вибору є екстрафасціальна тиреоідектомія. За наявності клінічно та морфологічно верифікованих регіональних метастазів виконують центральну і латеральну одно- чи двобічну модифіковану дисекцію лімфовузлів шиї. У виключних випадках, за наявності у хворих від 20 до 60 років диференційованої карциноми до 15 мм без метастазів, ознак інвазії в оточуючі тканини припустимо робити майже тотальну тиреоїдектомію

Хворим після тиреоїдектомії з приводу папілярного та фолікулярного раку через 6 тижнів призначається лікування радіоактивним йодом (І131) задля знищення залиш кової тканини залози (абляція) і мікрометастазів. якщо вони є. До одержання радіоактивного йоду хворі не приймають тиреоїдні гормони У подальшому з інтервалом у б місяців упродовж 3 років проводять діагностичне сканування з І131, а за наявності осередків накопиченя ізотопу (залишкова тканина, метастази) призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду. Якщо після 3 років є ознаки наявності тиреоїдної тканини в організмі хворого, питання стосовно подальшого лікування вирішують індивідуально.

Дистанційна променева терапія призначається після тиреоїдектомії з приводу медулярного й анапластичного раку і в разі нерадикальних операцій із приводу диференцйованих типів пухлин.

Хіміотерапія цитостатичними препаратами загального профілю пропонується ПІСЛЯ нерадикальних операцій, в іноперабельних випадках Ефективність її зазвичай низька

Хворі, які оперовані з приводу диференційованих форм раку ЩЗ. отримують постійне супресивну терапію тиреоідними гормонами під контролем рівня ТТТ у крові (бажано не вище 0-0.3 Мод/мл). Пгсля операцій з приводу медулярного й анапластичного раку примо*' тиреоїдних гормонів проводять в обсязі замісно» терапії.

Перелік і обсяг медичних послуг обовязкового призначення

Огляд ендокринолога, хірурга, УЗД ЩЗ, ТАПБ вогнищевого утворення, цитологічне дослідження зразків, визначення вільного тироксину, трийодотироніну, ТТГ, антитіл до тиреоглобуліну. кальцитоніну. рентгенографія (або КТ) органів грудної порожнини середостіння з контрастуванням стравоходу. УЗД органів заочеревинного простору операційне експрес-дослідження, загальні лабораторно інструментальні дослідження у разі підтвердження діагнозу раку ЩЗ (загальні аналізи крові та сечі, визнанечення -глюкози, калію, натрію, кальцію, білірубіну, коагулограма, ЕКГ; консультація отоларінголога).

Своєчасне й адекватне оперативне втручання в комбінації з лікуванням гормонами і радіоізотопною чи променевою терапією за показаннями забезпечує 5 та 10-річне виживання 98-92% хворих із папілярним та фолікулярним раком медулярним Результати лікування анапластичного раку незадовільні
Ситуаційні задачі

1. Хворий К., 25 років. Протягом 2—3 років скаржиться на посилення головних болей, мерзлякуватість, апатію, сонливість зниження апетиту, закріплення, імпотенцію, зниження голосу. Об'єктивно: зріст 174 см, маса тіла 78 кг. Шкіра бліда, холодна, суха. Зріджений ріст волосся на голові та тулубі. Адинамічний. Щитовидна залоза не пальпується. Пульс 60 на хвилину, середньої величини. AT 100/50 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Інші дані без відхилень від норми.

Додатдкові дані: поглинання J¹³¹ через 2 години — 8,8%, через 4 години — 9%, через 24 години — 10%; 17 КС — 18 мкмоль/л, 17 ОКС — 11 мкмоль/л. Рентгенографія черепа: турецьке сідло 1,5х0,9 см, контури його чіткі. Гормональне обстеження: Т4- 83,7 нмоль/л, Т3- 1,2 нмоль/л, ТТГ- 25,6 мкЕд/мл. Попередній діагноз:

1. Вторинний гіпотиреоз.

2. Первинний гіпотиреоз.

3. Гіпогонадизм первинний.

4. Гіпопітуїтаризм.

5.Первинний гіпотиреоз, симптоматичний гіпогонадизм,

2. Хвора P., 44 років. Скаржиться на слабкість, періодичні болі в ділянці серця, серцебиття, відчуття стискання в ділянці шії, дратівливість. Хворіє 3 роки. Лікувалась без ефекту у кардіолога та невропатолога.

Об'єктивно: ріст 166 см, маса 70 кг. Шкіра звичайного кольору, волога. Щитовидна залоза дифузно збільшена до III ступеня, ущільнено-еластичної консистенції, підковоподібної форми, з гладкою поверхневою, рухлива. Пульс 96 на хвилину. AT 140/70 мм рт. ст. Тони серця послаблені, систолічний шум над верхівкою. Дихання везикулярне. Пальпацією органів черевної порожнини патології не виявлено.

Додаткові дані: загальний аналіз крові та сечі без патології. Поглинання J¹³¹ щитовидною залозою через 2 години 17,5%, через 4 години — 27,6%, через 24 години — 33,5%.

Сканограма щитовидної залози: контури чіткі, штриховка густа, нерівномірна, форма підковоподібна. Сонограма: характеризується частими ультразвуковими коливаннями - акустично дрібні ущільнення тироїдної тканини, які чергуються з зонами акустичне м'якої тканини. Поставте попередній діагноз:

1. Дифузний токсичний зоб III ст., перебіг хвороби легкий.

2. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертиреоїдна стадія.

3. Рак щитовидної залози із метастазами.

4. Зоб Ріделя із синдромом компресії.

Дифузний еутиреоїдний зоб III ступеня.

3. 28-річна жінка зазнала курсу опромінення області шиї у зв'язку з лімфогрануломатозом у віці 8 років. В щитовидній залозі пальпується вузлове утворення діаметром до 2 см ущільнене у порівнянні із здоровою тканиною, рухливе, безболісне . Немає лімфаденопатії хрипоти або дисфагії. Т4 та Тз-— в нормі. Сканограма щитовидної залози знаходить вогнищеве утворення з чіткими контурами, гіпоехогенної структури 1,7 см вдіаметрі.

Яку рекомендацію ви дасте хворій, грунтуючись на вищезазначеній інформації?

1. Спостереження за залозою через інтервали в 1 рік.

2. Для пригнічення щитовидної залози давати хворій Л-тироксин.

3. Зробити пункційну біопсію та провести цитологічне дослідження вмісту.

4. Рекомендувати тотальне видалення щитовидної залози.

5. Рекомендувати субтотальне видалення щитовидної залози.

Методика виконання практичної роботи

Робота 1. Група студентів поділяється на чотири підгрупи, які працюють біля ліжок хворих: збирають анамнез життя і хвороби, здійснюють об'єктивний огляд у присутності викладача. У навчальній кімнаті проводять обговорення результатів огляду хворих, ознайомлюються з даними лабораторного та інструментального обстежень даних пацієнтів.
Завдання:

Згрупувати симптоми в синдроми.
Виділити провідний синдром, за яким провести диференціину діагностику.
Сформулювати діагноз.
Призначити лікування.
Визначити прогноз захворювання.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Виділити головні скарги у хворого, пов'язані із захворюваннями щитовидної залози.

2. Встановити можливі етнологічні фактори захворювання.

3. Встановити розміри, характер, форму, локалізацію зобу, наявність симпіо'мів здавлення шиї.

4. Дати клінічну характеристику функціонального стану щитовидної залози.

5. Вірно оцінити наявні допоміжні обстеження.

6. Скласти схему обстеження хворого при даній патології.

7. Провести диференційну діагностику даного захсорю-вання.

8. Обгрунтувати діагноз:

9. Скласти схему лікування даного хворого.

10. При необхідності встановити показання до хірургічного лікування,

11. Намітити план лікування в період реабілітації.

12. Скласти схему диспансерного спостереження.

13. Провести експертизу працездатності хворих з захворюваннями щитовидної залози.

14. Виписати рецепги на препарати гормонів щитовидної залози, антитиреоїдні препарати.
Студент повинен уміти:

Сформулювати клінічний діагноз захворювання щитовидної та прищитоподыбниз залоз.
Провести диференційну діагностику.
Призначити адекватне лікування конкретному хворому.

Джерела інформації

Ендокринологія / П.М. Боднар, О.М.Приступюк, О.В.Щербак та ін..; За ред.. проф. П.М.Боднара.-К.:Здоров´я,2002.-512 с.
Ендокринологія. Підручник/ За редакцією проф. П.М.Боднара (російською мовою). – Вінниця: Нова Книга,2007.-344 стор.
Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань /за ред.. член-кор. НАН та АМН України. Проф. М.Д. Тронько // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР Ендокринолог» .- К.: ТОВ «ГІРА «Здоров´я України»,2005.-3012 с. – (Серія «Бібліотека України»).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 24

Схожі:

Довідка про хід виконання програми «Цукровий діабет» в Коломийському районі на 2010-2013 роки Повідомляємо що, згідно рішення Коломийської районної ради 29 липня 2010р було прийнято цільову програму «Цукровий діабет» на 2010-2013роки...	Цільової програми "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки Затвердити районну цільову програму "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки (додається)
ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р Література: ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р	A Гіперглікемічна діабетична кома B Мужчина 28 років, що хворіє на цукровий діабет приішов на прийом до стоматолога з
Вул. Шевченка, 46, м. Хмельницький, 29000 тел/факс (0382) 76-51-65,... Заслухавши питання “Про стан реалізації національної програми “Цукровий діабет” в ЛПЗ області”, колегія вирішила	5. Туберкульоз у дітей. Туберкульоз інших органів і систем. Клініка, діагностика «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять
Роль стафілококів у розвитку патології людини, патогенез спричинених... Еволюція коків, їх загальна характеристика. Стафілококи, біологічні властивості, класифікація, практичне значення	ТОВ «Цукровий завод Городенка» Група компаній «Мрія» та ТОВ «Цукровий завод Городенка» запрошують до тісної співпраці власників земельних паїв
План Мета, завдання, зміст експертної діагностики фінансово-господарського... Фінансово-господарський стан, експертна діагностика, стратегічна діагностика, оперативна діагностика, метод аналогій, ризик, аналіз...	1 Організація виявлення туберкульозу в лікувально-профілактичних... «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять

Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання