|
|
Скачати 4.7 Mb.
|
|
Тема 14: ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ ТА ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ Кількість годин: 6 Місце проведення: навчальна кімната, палати пульмонологічного відділення, пульмонологічні ліжка терапевтичних відді лень, пульмонолгічний кабінет полікліниці. Мета: оволодіти методикою становлення діагнозу "хронічного бронхіту та хронічного обструктивного захворювання легень", вміти проводити диференційну діагностику, лікування і профілактику хвороб. Професійна орієнтація студентів: Хронічні неспецифичні захворювання бронхів: хронічний бронхіт та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)- є найбільш поширеними захворюваннями в клініці внутрішніх хвороб, що призводять до значного економічного і соціального збитку В структурі хронічних неспецифічних захнорювань бронхів хронічний бронхіт займає перше місце та впливає на показник тимчасової втрати працездатності. ХОЗЛ це системне захворювання, яке має має тяжки наслідки й призводить до інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування. Базовий рівень знань і вмінь Студент повинен знати: 1. Структуру бронхіального дерева і легень. 2. Функцію зовнішнього дихання, кровообіг і біомеханіку дихання. 3. Основи патогенезу, клінічні прояви хронічного бронхіту та ХОЗЛ, їх перебіг. 4. Лабораторно інструментальне дослідження при хронічному бронхіті та ХОЗЛ. 5. Методологію постановки діагнозу. 6. Принципи терапії захворювань. Студент повинен уміти: 1. Оцінювати дані об'єктивного обстеження хворого. 2. Інтерпретувати дані лабораторних обстежень. 3. Проводити диференційну діагностику. 4. Сформулювати діагноз. 5. Призначити індивідуалізоване лікування хворим на хронічний бронхіт. Програма самопідготовки студентів: 1. Визначити поняття хронічний бронхіт та хронічне обструктивне захворювання легенів. 2. Етіологія і патогенез захворювання. 3. Класифікація хронічного обструктивного захворювання легень та хронічного бронхіту. 4. Клініка хронічного бронхіту та (ХОЗЛ). 5. Типи загострень хронічного бронхіту і медикаментозне лікування. 6. Лікування хронічного обструктивного захворювання легень. 7. Ускладнення ХОЗЛ. 8. Диференційна діагностика хронічних неспецифічних захворювань бронхів. 9. Експертиза працездатності. КОРОТКИЙ ЗМІСТ ТЕМИ 1.Визначення Хронічний бронхіт (далі ХБ)– хронічне неспецифічне запалення бронхів, що виникає при тривалої дії на слизову оболонку твердих часток обо газів повітря (головним чином паління) без порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД). Хронічний бронхит, в клінічному аспекті, це коли продуктивний кашель триває більш 3-х місців на рік протягом 2 років при вітсутності рентгенологічних змін та функціональних порушень та наявності факторів ризику. Хронічне обструктивне захворювання легень (далі - ХОЗЛ) - захворювання, що можна попередити і яке піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичайно прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв'язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. Характерними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань. 2.Діагностика ХБ та ХОЗЛ: Фактори ризику розвитку ХБ та ХОЗЛ: довготривале тютюнопаління (індекс паління - 10 - 20 пачко-років); промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива); інфекції. Спадковий дефіцит а-1-антитрипсину; гіперреактивність бронхів призводять до ХОЗЛ. Клінічні симптоми Хронічний кашель: 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХБ та ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом - турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім. Виділення харкотиння - зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю. Задишка – характерна для ХОЗЛ, прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання. При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата ваги, анорексія; остеопороз; депресивні стани та/або занепокоєння, тривога (системні наслідки захворювання). Фізикальні ознаки: при ХБ та нетяжкому ХОЗЛ дуже скудні, тільки при за гостренні: сухі та вологі непостійні хрипи. Інші ознаки зазвичай з'являються при тяжкому ХОЗЛ. Найбільш характерними фізикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є центральний цианоз, синюшність слизових; велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення куполів діафрагми, участь у диханні допоміжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдосі, збільшення частоти дихання (> 20/хв.), зменшення глибини дихання; при аускультації - послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи при спокійному диханні. Рентгенологічні ознаки при рентгенологічному дослідженні хворих на ХБ та нетяжкий пебіг ХОЗЛ не мают типових ознак, характерно відсутність вогнищевих змін, можливо посилення корення легень, при тяжкому перебігу ХОЗЛ - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були. Дослідження ФЗД Спірометрія являється обов'язковою при встановленні діагнозу ХБ та ХОЗЛ, вона потрібна і для оцінки ступеня тяжкості захворювання, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворювання. Для пацієнтів з ХБ – функция зовнішнього дихання непорушна. Для пациєнтів з ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості характерне незначне зменшення як ОФВ1, так і форсованої життєвої ємності легень (далі - ФЖЄЛ). Значення після прийому бронхолітика ОФВ1 < 80 % на тлі співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % підтверджує наявність обмеження дихальних шляхів, що є не повністю зворотніми. Якщо немає можливості провести спірометричне дослідження, наявність подовження форсованого видиху більше 6 секунд є грубим, але корисним визначенням-предиктором зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 50 %. Проба з бронхолітиками (тестування зворотності бронхіальної обструкції з метою виключення бронхіальної астми) - ОФВ1 < 15% - негативна, або слабопозитивна. Вимірювання газів артеріальної крові (тільки притяжкому перебігу ХОЗЛ) проводиться у пацієнтів при ОФВ1 < 40 % належних, або при наявності клінічних проявів легеневої та серцевої недостатності. Дослідження антитрипсиндефіцитних станів (в осіб до 45 зків, з обтяженою спадковістю). Дослідження харкотиння: загальний аналіз харкотіння та цитологічне дослідження у всіх хворих на ХБ та ХОЗЛ. Культуральне мікробіологічне за необхідністю. Бронхологічне дослідження (необов'язково) -для оцінки стану слизової оболонки бронхів та диференційної діагностики, юлісомнографія для виявлення обструктивного сонного апное. Диференційний діагноз (астма, серцева недостатність, бронзектатична хвороба, туберкульоз, облітеруючий бронхіоліт, муковісцидоз). 3.Класифікація Класифікація ХБ: І. Клінічні форми 1.Простий (катаральний) неускладнений, необструктивний 2.Гнійний не обструктивний 3.Простий (катаральний) обструктивний 4.Гнійний обструктивний 5.Особливі форми (геморагічний, фібинозний) (гістологічно) ІІ. Рівень ураження запальним процесом 1.Проксимальний (переважно бронхи великого калібру) 2.Дистальний (переважно дрібні бронхи) ІІІ. Перебіг 1.Латентний 2.З рідкими загостреннями (1-2 рази на рік) 3.З частими загостреннями (3-4 рази на рік) 4.Безперервнорецидивуючий ІV. Фаза процесу
V. Ускладення 1.Емфізема легенів 2.Кроваохаркання 3.Легенева недостатність (з вказанням ступеню) 4.Хронічне легеневе серце (компенсоване, субкомпенсоване, декомпенсоване) Класифікація ХОЗЛ Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня тяжкості перебігу захворювання, які визначають за результатами обстеження хворого в клінічно стабільний період у разі відсутності загострення захворювання. Ознаки стадії (ступеня тяжкості перебігу) ХОЗЛ
4.Лікування Лікування хворих на ХОЗЛ Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, покращують спорожнення легень, зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну витривалість; займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків. Інгаляційні 2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин. Пролонгованої дії інгаляційні 2-аготсти (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більше, мають деяку протизапальну дію. Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж 2-агоністи короткої дії. Довготривалої дії холінолітик (тіотропіую бромід) на протязі 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну дію. Ксантини мають менш виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні. Глюкокортикостероїди. Роль ГКС при ХОЗЛ значно менш виразна ніж при БА. В базисній терапії ХОЗЛ призначаються інгаляційні ГКС за специфічними показаннями. Оральні ГКС рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ. Інгаляційні ГКС призначаються в довготривалій базисній терапії ХОЗЛ (у хворих III, IV стадій захворювання, при ОФВ1 < 50 % належних, частих 3 та більше за останні три роки, загостреннях). Комбінація інгаляційних ГКС і 2-агоністів пролонгованої дії більш ефективна, ніж кожний з компонентів окремо. Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ в залежності від стадії тяжкості захворювання
Інше фармакологічне лікування: протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірида гідрохлорид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ; протигрипозна вакцинація може зменшити тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ. Муколітики та мукорегулятори призначаються практично всім хворим на ХБ та ХОЗЛ на період загостреньзахворювань. Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління. Антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХБ та ХОЗЛ. Реабілітація хворих на ХОЗЛ Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих. Оксигенотерапія. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня легеневої недостатності та кисневого балансу крові. Хірургічне лікування. Булектомія у разі наявності емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД. Загострення ХОЗЛ Загострення ХОЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційними агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії. Типи загострень (Апttопізеп N. та співавт-, 1987) Тип І - наявність 3 симптомів: наростання задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення ступеня гнійності харкотиння. Потребує обов’якового призначння антибіотиків. Тип II - наявність 2 симптомів із 3: наростання задишки., підвищення ступеня гнійності харкотиння. Можливе призначення антибіотиків. Тип III - наявність 1 симптома із 3-х наростання задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення ступеня гнійності харкотиння у сполученні не менше як з одною ознакою із наступних: інфекція верхніх дихальних шляхів (біль у горлі, виділення з носа) протягом останніх 5 днів, лихоманка без інших видимих причин, наростання числа свистячих хрипів, посилення кашлю, або підвищення частоти дихання або скорочень серця на 20% порівняно із стабільним станом. Не потребує антибіотиків на початковому етапі лікування. Алгоритм ведення загострення ХОЗЛ в амбулаторних умовах - ініціювати або посилити бронхолітичну терапію (більша доза та частота прийому, поєднання різних бронхолітиків (β2-агоністи, холінолітики), застосування небулайзера або спейсера); - при інфекційному загостренні додати антибіотики; - при покращанні симптомів та ознак загострення продовжити призначене лікування, по закінченні загострення - переглянути базисну терапію; - якщо покращання симптомів не спостерігається, додати оральні ГКС (30 - 40 мг преднізолону на 10 днів); - при покращанні стану по закінченні загострення - переглянути базисну терапію; - при погіршенні ознак / симптомів загострення - госпіталізувати хворого. Показання для госпіталізації при загостреннях ХОЗЛ : значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки у спокої), тяжкий перебіг захворювання поза загостренням, наявність нових фізикальних ознак (цианоз, периферичні набряки), низька відповідь на початкову терапію загострення, виражені супутні захворювання, поява нападів аритмії, погіршення стану свідомості, непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз, старечий вік, незадовільне домашнє утримання. Про інфекційне загострення в першу чергу свідчить підвищення ступеня гнійності мокроти. Також посилюється задишка й збільшується кількість мокроти. При виборі антибактеріальної терапії необхідно орієнтуватися на такі критерії як вік пацієнта, частота загострень впродовж останнього року, наявність супутньої патології та рівень показника ОФВ1. У хворих молодше 65 років, з частотою загострення ХОЗЛ менше 4 разів на рік, за відсутності супутніх захворювань і ОФВ1 більше 50 % від належного значення основними збудниками є H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми. У якості антибіотика вибору рекомендують амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний фторхінолон для перорального прийому, який призначається при нефективності бета-лактамів і макролідів, або алергії до них. У пацієнтів старше 65 років, з частотою загострення ХОЗЛ 4 і більше протягом року, з наявністю супутніх захворювань і ОФВ1 в межах 30 - 50 % від належних значень основними збудниками є H. influenzae, представники сімейства Enterobacteriaceae, а також S. pneumoniae. Тому у якості препаратів вибору повинні застосовуватися захищений амінопеніцилін, або цефалоспорин II покоління, або респіраторний фторхінолон для перорального прийому. При ОФВ1 менше 30 % від належного значення, частих курсах антибактеріальної терапії (більше 4 разів у рік) і необхідності в постійному прийомі кортикостероїдів причиною загострення ХОЗЛ може бути P. aeruginosae. У зв'язку з цим рекомендується парентеральне застосовування фторхінолону II покоління (ципрофлоксацин) або респіраторного фторхінолону левофлоксацину у високій дозі, або -лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом. Незважаючи на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і тяжкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і системних наслідків, покращити якість життя хворих. Методика виконання практичної роботи Робота 1. Група студентів поділяється на підгрупи, які працюють біля ліжок хворих та на амбулаторному прийомі хворих: збирають анамнез хвороби, опитують пацієнтів по органах і системах, здійснюють об'єктивне обстеження в присутності викладача. У навчальній кімнаті записують отримані данні у робочі зошити за схемою, проводять обговорення результатів огляду хворих, ознайомлюються з даними лабораторного та інструментального обстежень даних пацієнтів. Завдання: 1. Згрупувати симптоми в синдроми. 2. Виділити провідний синдром, за яким яким провести диферен-ційну діагностику. 3. Сформулювати діагноз. 4. Скласти план лікування хворого. Вихідний рівень знань та вмінь Студент повинен знати: 1. Патогенез, клінічні прояви ХБ та ХОЗЛ, їх перебіг. 2. Критерії діагностики ХОЗЛ. 3. Лабораторно інструментальні прояви захворюваннь. 4. Основні прояви захворювання з якими слід диференціювати ХОЗЛ. Студент повинен уміти: 1. Сформулювати клінічний діагноз. 2. Провести диференційну діагностику з бронхіальною астмою, серцевою недостатністю, бронхоектатичною хворобою, туберкульозом, вогнищевої пневмонією, облітируючим бронхіолітом, муковісцидозом. Ситуаційні задачі з еталонами відповідей Задача №1. Хвора Б., 38 років. Скарги на кашель з виділенням слизистого харкотиння (до 20 мл на добу), задишку при значному фізичному навантаженні, загальну слабкість. Кашель на протязі 4-5 місяців на рік, погіршується при переохолодженні. Це відбувається вже протягом 7 років. Неодноразово лікувалась різними антибіотиками з тимчасовим покращанням. Об'єктивно: загальний стан задовільний. Температура 37,2°С. Пульс 84 в 1 хв., ритмічний. Тони серця чисті. АТ 125/80 мм рт.ст. Легені - на всій довжині чистий перкуторний звук, везикулярне жорсткувате дихання і невелика кількість розсіяних сухих і вологих хрипів, які змінюються при покашлюванні. Рентгенологічно: инфільтративних та вогнищевих змін не має. Спірограма: ЖЄЛ 112%, ОФВ1 – 92%, Тифно 88%. Аналіз крові: ер. - 4,1х1012/л, лейк. - 8,2х109/л, є. - 3%, п. - 6%,с. -66%, л. - 21%, м. - 4%. ШОЕ -15 мм/год. Загальний анализ харкотиння: слизово-гнійне, лейк. 30-35 у п/з, епіт.плоск. 10-12 у п/з. БК, АК-не виявлено. Посів харкотиння: золотистий стафілокок нечутливий до пеніциліну, аміноглікозідів, макролідів і тетрацикліну. 1. Ваш ймовірний діагноз? 2. Скласти план лікування. 3. Які ускладнення можливі? Задача № 2. Хворий Ф.. 54 роки. Скарги на задишку, навіть при помірному фізнавантаженні, кашель з виділенням до 10 мл харкотиння на добу, швидку втомлюваність. Хворіє 5 років. Неодноразово лікувався стаціонарно з при загостренні хвороби. Палить до 10-15 сигарет на добу на протязі 36 років. Стаж паління 42 п/років. Об'єктивно: загальний стан середньої важкості. Дифузний цианоз, температура 36.3°С. Пульс - 86, ритмічний. Тони серця ослаблені. Дихання - 20/хв., подовжений видих. Легені – на всій поверхні легеневий звук з коробковим відтінком, значно ослаблене везікулярне дихання (особливо у нижніх відділах) з великою кількістю суихх і вологих, різної гучності хрипів над всією поверхнею. Нижній край печінки на рівні реберної дуги. Набряків немає. Аналіз крові: еригр. - 4.7хІ0/л. лейк. - 8,8х10/л. ШОЕ -- 20 мм/год. Рентгенографія: легене ві поля підвищеної прозорості. В базально-медіальних відділах посилений легеневий рисунок. Корені розширені, ущільнені. Спірограма: ЖЄЛ 92%, ОФВ1 – 52%, Тифно 48%, після сальбутамолу ОФВ1 – 58%. Посіп харкотиння: кишкова паличка, чутлива до левоміцитину, 1. Ваш ймовірний діагноз? 2. Призначити антибактеріальну і бронхолітичну терапію. 3. Які ускладнення захворювання очикуванні? Ілюстративний матеріал: рентгенограми, спірограми, засоби для доставки інгаляційних препаратів (індивідуальні та небулайзери). Джерела інформації
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Довідка про хід виконання програми «Цукровий діабет» в Коломийському районі на 2010-2013 роки Повідомляємо що, згідно рішення Коломийської районної ради 29 липня 2010р було прийнято цільову програму «Цукровий діабет» на 2010-2013роки... |
Цільової програми "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки Затвердити районну цільову програму "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки (додається) |
|
ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р Література: ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р |
A Гіперглікемічна діабетична кома B Мужчина 28 років, що хворіє на цукровий діабет приішов на прийом до стоматолога з |
|
Вул. Шевченка, 46, м. Хмельницький, 29000 тел/факс (0382) 76-51-65,... Заслухавши питання “Про стан реалізації національної програми “Цукровий діабет” в ЛПЗ області”, колегія вирішила |
5. Туберкульоз у дітей. Туберкульоз інших органів і систем. Клініка, діагностика «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять |
|
Роль стафілококів у розвитку патології людини, патогенез спричинених... Еволюція коків, їх загальна характеристика. Стафілококи, біологічні властивості, класифікація, практичне значення |
ТОВ «Цукровий завод Городенка» Група компаній «Мрія» та ТОВ «Цукровий завод Городенка» запрошують до тісної співпраці власників земельних паїв |
|
План Мета, завдання, зміст експертної діагностики фінансово-господарського... Фінансово-господарський стан, експертна діагностика, стратегічна діагностика, оперативна діагностика, метод аналогій, ризик, аналіз... |
1 Організація виявлення туберкульозу в лікувально-профілактичних... «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять |