|
|
Скачати 4.7 Mb.
|
|
Тема 9: ЛАБОРАТОРНО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ. Кількість годин: 5. Місце проведення: навчальна кімната, кабінети в поліклініці: ендоскопічний, зондовий, УЗД. Мета: оволодіти основними методами лабораторно-інструментальної діагностики в гастроентерології. Навчити студентів діагностувати і лікувати хронічні гастрити, гастроезофагальну рефлюксну хворобу. Професійна орієнтація студентів. На сьогодні, незважаючи на безумовно велику цінність фізикальних досліджень, основну діагностичну інформацію в гастроентерології отримують за допомогою інструментальних методів, які доповнюють біохімічними, гістологічними, імунологічними та іншими. Відомо, що успіх у лікуванні хвороб органів травлення суттєво залежить від таких методів дослідження, як фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) із морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини з пункційною біопсією печінки, колоноскопія з біопсією слизової оболонки товстої кишки, комп'ютерна томографія органів черевної порожнини тощо. Втім, не потрібно переоцінювати роль даних методів у діагностичному процесі. Тільки комплексне обстеження хворого, без протиставлення одного методу іншому, може бути основою точної діагностики. Хронічний гастрит є одним із найбільш поширених захворювань внутрішніх органів. За результатами статистичних досліджень, частота гастритів складає 50 % усіх захворювань органів травлення і 85 % захворювань шлунка. Практична значущість цього захворювання визначається не стільки відповідними клінічними проявами, скільки його роллю як попередника розвитку більш тяжких уражень органів травлення. Враховуючи те, що у старших вікових групах частота цього захворювання неухильно збільшується, можна вважати хронічний гастрит найактуальнішою проблемою гастроентерології. В останні роки зростає як кількість проявів так і кількість виявлень гастроезофагальної рефлексної хвороби (ГЕРХ). Ще в 2003 році проводилось статистичне дослідження розповсюдженості ГЕРХ в межах 8,7-49%. Існує тенденція до омолодження цієї патології. Базовий рівень знань та вмінь. Студент повинен знати: 1) методику проведення забору шлункового вмісту для дослідження; стимулятори шлункової секреції; нормальні показники секреції та кислотності; 2) методи дуоденального зондування; 3)підготовку хворого до рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту, комп'ютерної томографії. Контрастні речовини, які застосовують під час проведення досліджень; 4)методику проведення ФЕГДС, інтрагастральної рН-метрії, ректороманоскопії, колоноскопії, УЗД, підготовку хворих до цих досліджень; 5)методику проведення сканування печінки; 6)дослідження основних функцій печінки, підшлункової залози; 7)показання до призначення копроцитограми. 8)Будову і функціональні особливості шлунка та стравоходу; 9) основні характеристики Helicobacter pylory; 10)методи обстеження хворих на хронічний гастрит та гастроезофагальну рефлексну хворобу; 11)механізми розвитку основних синдромів при хронічному гастриті та ГЕРХ. 12) механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують при лікуванні хронічного гастриту та ГЕРХ. 13)тактика ведення хворих на хронічні гастрити та гастроезофагальну рефлюксну хворобу. 14)механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують при лікуванні хворих на хронічні гастрити та гастроезофагальну рефлюксну хворобу. Студент повинен вміти: 1)оцінити показники шлункової секреції і кислотності. 2)інтерпретувати дані дуоденального зондування; 3)оцінювати рентгенограми шлунка та кишечника; 4)інтерпретувати дані комп'ютерної томографії. 5)аналізувати дані ректороманоскопії, колоноскопії, УЗД, сканограми печінки; 6)оцінити показники зовнішньосекреторної та інкреторної функцій підшлункової залози; 7)оцінити біохімічні показники крові при захворюваннях печінки, підшлункової залози; 8)оцінити дані копроцитограми. 9)виявляти основні синдроми, що вказують на захворювання шлунка та стравоходу; 10)інтерпретувати дані додаткових методів обстеження при захворюваннях шлунка та стравоходу; Програма самопідготовки студентів: 1)лабораторні дослідження при захворюваннях шлунка; 2)біохімічні показники крові в діагностиці захворювань печінки, підшлункової залози; 3)діагностичне значення дослідження калу; 4)інструментальні дослідження шлунково-кишкового тракту; 5)покази до проведення рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту; 6)визначення поняття "хронічний гастрит", "гастроезофагальна рефлюксна хвороба"; 7)етіологія і патогенез хронічного гастриту та ГЕРХ; 8)класифікація; 9)діагностичні критерії хронічного гастриту та ГЕРХ; 10)особливості клінічної картини хронічного гастриту залежно від стану секреторної функції шлунка; 11)диференційна діагностика хронічного гастриту та ГЕРХ; 12) ускладнення хронічного гастриту та ГЕРХ; 13)основні принципи лікування; 14)прогноз, профілактика, диспансерний нагляд. Методика проведення. 1)стимулятори шлункової секреції, методика взяття соку, визначення секреції і кислотності; 2)дуоденальне зондування. Методика проведення та діагностичне значення простого і багаторазового зондування; 3)діагностичне значення ректороманоскопії, методика її проведення; 4)роль ФЕГДС у діагностиці захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки; 5)УЗД при захворюваннях органів травлення; 6)радіоізотопні методи діагностики захворювань органів травлення; 6)комп'ютерна томографія. Студент повинен самостійно опрацювати: 1)показання та методику отримання шлункового вмісту, його нормальні показники; 2)показання до Rо-графії органів шлунково-кишкового тракту; 3)показання та методику ректороманоскопії; 4)показання та методику отримання панкреатичного соку; 5)показання до ФЕГДС; 6)показання до призначення копроцитограми та її нормальні показники. Задачі вхідного контролю знань
А. вживання алкоголю В. спадкова предрасположенность С. переливання крови Д. паління Е. перенесений вірусний гепатіт
А. болісність під мечевидным отростком В. полозитивний симптом Ортнера С. розліта болісність в епігастральній ділянці Д. болісність у лівому підребір'ї Е. полозитивний симптом Мерфі
А. субіктеричність шкіряних покровів В. болісність в епігастральній ділянці С. субіктеричність склер Д. пастозність голеней Е. ожиріння
A. Прокінетики+обволакивающие B. Холінолітики C.Міотропні спазмолітики D.Інгібітори протонової помпи E.Н2-блокатори
A. Постгеморагічна B. Вітамин В12-дефіцитна C. Залізодефіцитна D. Гіпопластична E. Гемолітична 8. У хворого запідозрений хронічний гастрит. Яке дослідження більш інформативне у плані верифікації діагнозу? A. Рентген дослідження шлунка B. Фіброгастроскопія C. Визначення уропепсина в сечі D. УЗД шлунку E. Біопсія слизової шлунку 9. Хворому із загостренням хронічного гастриту В проведено антіхелікобактерна терапія. Яким методом необхідно контролювати її ефективність? A. Уреазний дихательний тест B. Швідкий уреазний тест з біоптатом слизової шлунка C. Визначення антитіл до Нр у крові D. Гістологічне дослідження біоптату слизової шлунка E. Фіброгастроскопія 10. Хворий вперше звернувся до лікаря зі скаргами на розлитий біль, важкість в епігастральній ділянці незабаром після вживання їжи, нудоту, зниження апетиту. Хворіє на протязі півріччя. який діагноз правомірний у даному випаку встановити після огляду хворого? A. Гастрит B. Панкреатит C. Виразка шлунку D. Рак шлунку E. Диспепсія Короткий зміст теми Шлунковий сік отримують за допомогою тонкого зонду натще кожні 15 хв протягом 2 год. Одержують 8 пробірок шлункового вмісту, або збирають його в 3 колби (3 порції): I (натще) - порція, яку отримують після введення зонда. II (базальна) - протягом 1 год через кожні 15 хв. III (стимульована) - після підшкірного введення фосфорнокислого гістаміну в дозі 0,01 мг/кг маси тіла (субмаксимальний гістаміновий тест), або 0,024 мг/кг (максимальний). Рентгенологічне дослідження дає можливість визначити форму, величину, положення, рухомість шлунка, локалізацію виразки, пухлини, рельєф слизової оболонки шлунка, вираження чи відсутність складок, симптом "ніші" при виразковій хворобі, "дефект наповнення" при пухлинах. Через 1 год. у шлунку залишається 1/3 або менше барію. Нормальні показники шлункової секреції у здорових людей
Інтргастральна рН-метрія дозволяє проводити одномоментне дослідження шлункової секреції під час виконання гастрофіброскопії чи добове моніторування рН шлункового соку з комп'ютерною обробкою отриманих результатів. Це дає змогу контролювати ефект дії антисекреторних препаратів. У нормі в базальній фазі секреції рН у порожнині тіла шлунка складає 1,5-2,0, а після гістамінової стимуляції - 1,1; 1,2. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - це огляд слизової оболонки стравоху, шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопа, який вводять хворому після анестезії глотки. Вона дає можливість визначити колір слизової, стан судин, наявність ерозій, виразок, крововиливів, пухлин, взяти шматок слизової для морфологічного дослідження (прицільна біопсія). Для оцінки стану слизової тонкої кишки проводять морфологічне дослідження слизової постбульбарного відділу дванадцятипалої кишки, отриманої під час виконання ФЕГДС. Дуоденальне зондування проводять із метою вивчення жовчі для діагностики захворювань жовчовивідних шляхів, жовчного міхура. Для цього застосовують тонкий (3-5 мм у діаметрі) зонд, на кінці якого є металічна чи пластмасова олива з отворами. Отримані 3 порції жовчі (А, В, С) досліджують макро- і мікроскопічно. У даний час все частіше використовується метод фракційного (багаторазового) зондування, який має переваги перед триразовим методом. При фракційному зондуванні вимірюють кількість жовчі через кожні 5-10 хв із визначенням 5 фаз жовчовиділення: I фаза (холедохова) - від введення зонда до введення холе-цистокінетичного середника. II фаза (закритого сфінктера Одді) - від введення подразника до появи нової порції жовчі. У нормі ця фаза продовжується 4-6 хв. При спазмі сфінктера Одді збільшуєься тривалість цієї фази, при гіпотонії, навпаки, зменшується. III фаза (порція "А") - від розкриття сфінктера Одді та появи міхурової (В) жовчі, продовжується 3-4 хв. Виділяється 3-5 мл світлої жовчі. IV фаза (порція "В") - продовжується 20-30 хв, виділяється 30-60 мл темної міхурової жовчі. V фаза (порція "С") - жовч виділяється з печінкових протоків. Важлива для діагностики дискінезій. УЗД жовчного міхура дозволяє вивчити його наповнення, форму, об'єм, товщину і структурність, наявність додаткових включень у його порожнині, а також скоротливу здатність. Поздовжній зріз жовчного міхура має грушоподібну форму. В нормі його довжина - 8-10 см, ширина - 3 см. Контури жовчного міхура чіткі. Товщина стінок не перевищує 3 мм. Порожнина гомогенна. Через 40 хвилин після жовчогінного сніданку жовчний міхур скорочується на 30-60 %. Комп'ютерна томографія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів дає змогу оцінювати стан жовчного міхура та систему проток без їх попереднього контрастування рентгеноконтрастними речовинами. На комп'ютерних томограмах жовчний міхур представлений округлим чи овальним утвором щільністю 9-20 од. (за умовною шкалою Гаунс-Фідла, або КТ-одиниць), розташований поряд із медіальним краєм правої частки печінки. У 30 % здорових осіб при проведенні комп'ютерної томографії виявляють часткові, внутрішньо- та позапечінкові жовчні протоки, щільність яких складає 9-16 од. Ректороманоскопія - це огляд слизової прямої і сигмоподібної кишок за допомогою ректоскопа (до 35 см); у нормі слизова гладенька, волога, помірно червона. При гострому запаленні вона набрякла, гіперемована, мутна, покрита слизом. Можна виявити крововиливи, ерозії, виразки, гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу, пухлини, зробити прицільну біопсію. Фіброколоноскопія дозволяє оглянути слизову оболонку товстої кишки практично на всьому протязі, провести прицільну біопсію і фотографування. Колоноскопію виконують у складних діагностичних випадках після іригоскопії (заповнення контрастною речовиною товстої кишки за допомогою клізми з подальшою рентгенографією). Колоноскопія вимагає ретельної підготовки хворого за допомогою очисних клізм та проносних засобів. Вона дозволяє отримати цінну інформацію, особливо при підозрі на пухлину, кровотечу. Аналіз випорожнень. Проводять макроскопічне дослідження в нормі коричневого кольору, м'якої консистенції, циліндричної форми; встановлюють добову кількість (100-200 г). При мікроскопічному дослідженні виявляють помірну кількість неперетравленої рослинної клітковини, невелику кількість мила, небагато змінених м'язових волокон. Під час дослідження мікрофлори переважають біфідобактерії та лактобактерії. Дослідження функціонального стану печінки Стан пігментного обміну визначають за вмістом загального, кон'югованого (зв'язаного, прямого) і некон'югованого (вільного, непрямого) білірубіну в сироватці крові, уробіліногену і білірубіну в сечі, стеркобіліну в калі. Ферментний обмін. Внутрішньоклітинні ферменти - індикатори цитолізу гепатоцитів (АлАТ, АсАТ, ГлДГ, ГГТП, ЛДГ), мембранозв'язані ферменти - індикатори холестазу (лужна фосфатаза), секреторні ферменти - індикатори гепатодепресії (холінестераза). Використовують для оцінки ступеня важкості запально-некротичного процесу в печінці і холестазу. Про білковий обмін судять за вмістом у сироватці крові загального білка, білкових фракцій, за рівнем осадових колоїдних проби (тимолова, сулемова, формолова), протромбінового комплексу та ферментів згортання крові, б-фетопротеїну (при гепатоцелюлярній пухлині). Гіпоальбумінемія та порушення синтезу факторів згортання крові (гіпокоагуляція) є індикатором гепатодепресії. Підвищення вмісту у крові ß- та α2-глобулінів підтверджує наявність холестазу; підвищення у крові γ-глобулінів є одним із основних критеріїв активності запального процесу в печінці (мезинхімально-запального синдрому). Ліпідний обмін оцінюється за вмістом у сироватці крові загального холестерину, загальних ліпідів, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої щільності, ліпопротеїдів низької щільності та ліпопротеїди дуже низької щільності. При захворюваннях печінки (холестаз, гепатити, цироз печінки) можуть виникнути суттєві зміни жирового обміну. Всмоктувальна секреторна функція: проводиться оцінка кліренсу бромсульфалеїну або індоціаніну. Ультразвукове дослідження печінки дозволяє вивчити положення, розміри, форму, контури, структуру печінки, її дихальну рухомість, стан судинної системи та внутрішньо печінкових жовчних проток. Ехоструктура печінки дрібнозерниста, рівномірна. Внутрішньопечінкові протоки не візуалізуються. Виняток становить ділянка злиття правої і лівої печінкових проток діаметром до 3 мм, яка розташована над місцем розгалуження ворітної вени на праву та ліву гілки. Діаметр ворітної вени - не більше 14 мм, нижньої порожнистої - до 25 мм, вен печінки -до 10 мм. При порушенні ехоструктури тканини печінки, наявності "підозрілих" зон, під контролем ультразвуку проводять прицільну біопсію для морфологічного дослідження. Радіоізотопне дослідження печінки - радіогепатографія (фарба бенгал-роз, помічений І'31), дає можливість оцінювати функцію паренхіматозних і ретикулоендотеліальних клітин печінки, а також всмоктувальну й екскреторну функції печінки. Комп'ютерна томографія печінки дозволяє оцінити величину, зовнішні контури органа, отримати деталізоване" зображення його внутрішньої структури. У нормі зображення печінки відзначається переважно чіткими, рівними контурами, гомогенною структурою. Щільність паренхіми відповідає 50-79 од., можливі варіації в межах 5-10 од. Дослідження функціонального стану підшлункової залози Екзогенна функція: визначення ферментативної активності (ліполітичних, протеолітичних, амілолітичних ферментів) у дуоденальному вмісті (лундт-тест), у крові (імуноферментний метод, дихальний тест), сечі (амілазурична проба - непрямий ПАБК-тест), в калі (вимірення імуноферментний методом рівня еластази-1). Ендокринна (інкреторна) функція: визначення вмісту інсуліну, глюкагону (імуноферментний методом), глюкози в сироватці крові, сечі як вихідного рівня, так і після навантаження глюкозою (глюкозотолерантний тест). Копрологічне дослідження - макроскопрія, мікроскопія (стеаторея, креаторея, амілорея). Ультразвукове дослідження підшлункової залози -дозволяє оцінити її макроструктуру, положення відносно судин-орієнтирів, отримати уявлення про форму, розміри, стан панкреатичної протоки. Тканина підшлункової залози має однорідну ехо-структуру і зіставляється з ехо-структурою печінки. Діаметр 193панкреатичної протоки не перевищує 2 мм. Середня товщина голівки підшлункової залози - не більше 32 мм, тіла та хвоста -не більше 25 мм. Комп'ютерна томографія підшлункової залози. У нормі підшлункову залозу виявляють на комп'ютерних томограмах у вигляді відносно гомогенного органа варіабельної форми з чіткими, рівними контурами. Щільність підшлункової залози в нормі становить 20-40 од. На комп'ютерних томограмах чітко розрізняють голівку, тіло, хвіст підшлункової залози, що дозволяє виміряти товщину всіх частин органа. Поперечний розмір голівки підшлункової залози становить 25 мм, тіла - 20 мм, хвоста - 15 мм. Джерела інформації Основні: 1. Л.Т. Малая, В.Н. Хворостінка Терапія – Харьков «Фоліо» , 2005.- С. 2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. -М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - С.50-57. 3. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии: В 3-х Т. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1.- С.294-388; Т.2.-С.40-65; 370-382; Т.З. -СІ9-62; 204-310. 4. Терапевтическая гастроэнтерология. В.Н. Хворостинка, Н.К. Яблучанский, С.Н. Панчук, Л.М. Пасиешвили. - Харьков: Основа, 1999. - 366 с. Додаткові: 1. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2-х Т. - М.: Видар,1996. -Т.1. - С. 27-200. 2. Назаренко Г.И., Кишку А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2000. - 544 с. 3. Руководство по клинической эндоскопии / Авт.: В.С. Савельев, Ю.Ф. Исаков, Н.А. Лопаткин и др.; Под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 544 с. ХРОНІЧНІ ГАСТРИТИ, ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, ДИФЕРЕНЩЙНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ. Короткий зміст теми Хронічний гастрит – рецидивуюче захворювання, в основі якого лежить запальний процес в стінці шлунка, найбільш часто – слизовій та підслизових оболонках, з порушенням їх структурно-функціонального стану аж до атрофії та розвинення важких форм секреторної та моторно-евакуаторної недостатності до атрофії та розвитку важких форм секреторної та моторної недостатності. Хронічний гастрит - поліетіологічне захворювання, що виникає під впливом як екзогенних, так і ендогенних чинників. До екзогенних належать порушення харчування, куріння, вживання алкоголю, нервово-психічні стреси, професійні шкідливості, безконтрольне приймання ліків. Ендогенними етіологічними факторами є хронічні інфекції, захворювання нервової та ендокринної систем, серцева, дихальна, ниркова недостатність. Залежно від форми захворювання, виділяють різні механізми патогенезу хронічного гастриту. Гастрит типу А (аутоімунний) характеризується утворенням аутоантитіл до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка. Йому властиві переважання атрофічних процесів над запальними, гіпоацидність і наявність антитіл до парієтальних клітин та фактора Кастла. Уражається, головним чином, фундальний відділ шлунка, де знаходяться парієтальні клітини. У патогенезі гастриту типу В значну роль відіграють мікроорганізми Helicobacter pylory. Для нього характерні ураження антрального відділу, наявність гастритичних явищ, гіперсекреція і відсутність антитіл до парієтальних клітин. Міжнародна класифікація гастриту (Хьюстон, 1994)
Для уніфікації гістологічних висновків запропоновано візуально-аналогову шкалу, в якій вказано еталони напівкількісної оцінки морфологічних змін (ступінь обсіменіння Helicobacter pylory, нейтрофільної та мононуклеарної інфільтрації, стадія атрофії та кишкової метаплазії). Клінічну картину хронічного гастриту визначають такі синдроми: а) шлункової диспепсії - відчуття важкості, відчуття розпирання в епігастрії, печія, відрижка, нудота, блювання, неприємний присмак у роті, поганий апетит; б) кишкової диспепсії - метеоризм, бурчання, розлади випорожнень; в) больовий - інтенсивний біль в епігастрії; г) астеноневротичний - емоційна лабільність, втомлюваність, поганий сон. Залежно від стану секреторної функції шлунка, клінічні прояви хронічного гастриту мають свої особливості. На хронічний гастрит із секреторною недостатністю частіше хворіють особи зрілого і похилого віку. Він проявляється порушенням апетиту, неприємним присмаком у роті, нудотою, відчуттям повноти і розпирання в епігастрії, відрижкою повітрям, схильністю до проносів. Можливий розвиток полівітамінної недостатності, залізодефіцитної анемії, а також трансформація в рак. Хронічний гастрит із нормальною і підвищеною секреторною функцією шлунка здебільшого виникає в людей молодого віку і проявляється тупим, ниючим болем в епігастрії, що з'являється через 15-20 хв після прийняття їжі, відрижкою кислим, печією, закрепами. Він може трансформуватися у виразкову хворобу. Для діагностики хронічного гастриту, крім клінічних даних, мають значення результати ФГДС із прицільною біопсією, інтрагастральної рН-метрії, рентгеноскопії шлунка. Диференційну діагностику хронічного гастриту проводять із виразковою хворобою, раком шлунка, захворюваннями жовчних шляхів, хронічним панкреатитом, поліпозом шлунка. Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих (з аутоімунним хронічним гастритом (ХГ) та супутньою анемією або неврологічними розладами) може потребувати госпіталізації у гастроентерологічний або терапевтичний стаціонар протягом 2-х тижнів. Госпіталізація також можлива на срок проведення антигелікобактерної терапії (протягом 1 тижня) при підвищенному риску виникнення алергічних реакцій. Критерії діагностики ХГ. Діагноз ХГ є морфологічним, тобто він має право на існування тільки у тих випадках, коли проведено відповідну оцінку біоптатів патоморфологом та наявність ХГ підтверджена гістологічно. На основі проведення тільки рутинної верхньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз ХГ не можна. У теперішній час, якщо у пацієнта є симптоми диспепсії, а при проведенні гастроскопії у шлунку не виявлено якихось ерозивно-виразкових змін та не проведено біопсію, ендоскопістам рекомендується ставити свій ендоскопічний діагноз “еритематозна гастропатія” (або описувати норму), а клініцистам — використовувати діагноз “функціональна диспепсія”. Діагностика: - Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження — одноразово. - ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції H. pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) — одноразово. - Дослідження секреторної функції шлунку (інтрагастральна pH-метрія) — одноразово. - УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) — одноразово. Принципи лікування хронічного гастриту Лікування хронічного аутоімунного гастриту (тип А): при вираженому загостренні хворих госпіталізують. Лікувальне харчування у фазу загострення - стіл № 1, пізніше - стіл № 2. Медикаментозне лікування: 1. Препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (ли-монтар, пентагастрин, глюконат кальцію). 2. Замісна терапія (шлунковий сік, пепсидил, пепсин, ацидин-пепсин, абомін, панзінорм, соляна кислота). 3. При наявності болю і диспептичних розладів - церукал, еглоніл, но-шпа, галідор. 4. Протизапальна терапія (листя подорожника, плантаглюцид, вентер). 5. Ферменти (солізим, ораза, фестал, мезим-форте). 6. Мінеральні води ("Миргородська", "Слов'янівська" - у теплому вигляді за 15-20 хв до їди, невеликими ковтками по 1/2-1 склянці 2-3 рази на день). Лікування хронічного гелікобактерного гастриту (тип В): при загостренні хворих госпіталізують. Лікувальне харчування - стіл № 1. Медикаментозне лікування: 1. Ліквідація гелікобактерної інфекції (де-нол, амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол). 2. Протизапальна терапія (калефлон, вентер, сукральфат, гастрофарм). 3. Антисекреторні засоби (ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин). 4. Антациди (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гавіскон). 5. Репаранти (солкосерил, етаден, рибоксин, ретаболіл, пентоксил, гастрофарм). 6. Засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотиліум). 7. Мінеральні води ("Лужанська", "Поляна Квасова", "Моршинська" - у теплому вигляді без газу по 3/4 склянки 3 рази на день за 1,0-1,5 год до їди). Фізіотерапія: ультразвукова терапія, гальванізація, електрофорез, діадинамотерапія, синусоїдальні модульовані струми, парафіно-, озокерито-, грязетерапія. Санаторно-курортне лікування рекомендується в період ремісії (Закарпаття, Моршин). Профілактичні заходи включають лікувальне харчування, відмову від куріння, алкоголю, періодичне приймання антацидів. NB! Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведений контроль за ерадикацією H. pylori за допомогою дихального тесту з С13-сечовиною або визначення фекального антигену Hp. - При відсутності ерадикаціїї Hp — друга лінія лікування Hp-інфекції за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000 Лікування супутньої патології та ускладнень: При супутній мегалобласній анемії додатково призначаються ін’єкції вітамину В 12 (дози залежать від ступеню важкості анемії). При рефлюкс-гастриті - прокінетики протягом 2-3-х тижнів. При еозинофільному ХГ доцільне додаткове призначення антигістаминних препаратів. При лімфоцитарному ХГ, пов'язаному з целіакією, суворе дотримання аглютенової дієти сприяє повному одужанню. Середня тривалість лікування — 7-10 днів Основні критерії ефективності лікування — ерадикація Hp-інфекції (контролюється за допомогою С13-сечовинного дихального тесту) та виліковування хворого, зменшення або зникнення симптомів диспепсії, анемії та неврологічних проявів (при аутоімунному ХГ), поліпшення якості життя. Hp-інфікування за відсутністю відповідного лікування триває на протязі усього життя та випадки самовільного виліковування від неї не описані. Приблизно у 80% хворих ерадикація Hp-інфекції сприяє повному одужанню від ХГ. Хворим рекомендується індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород). Диспансеризації підлягають хворі з атрофічним ХГ. При наявності атрофії СОШ — диспансерний нагляд та повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2-3 роки. ГЕРХ – це захворювання, яке супроводжуєтоься патологічним шлунково-стравохідним закиданням, що супроводжується субєктивними неприємними відчуттями, або повязаними з ним ускладненнями. Діагностика ГЕРХ. Клінічні ознаки: Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургитація). Відсутність типових симптомів не виключає діагноз ГЕРХ. Критерії діагностики: - Тест з інгібітором протонової помпи (ІПП) Попередній діагноз ГЕРХ може бути поставлений пацієнту на основі типових симптомів, після чого повинно бути призначено емпіричне лікування одним із ІПП у повній дозі. Ефективність двотижневого курсу лікування ІПП є непрямим підтвердженням діагнозу ГЕРХ. При застосувуванні нових сучасних ІПП (езомепразол, рабепразол, пантопразол), ефективність тесту можна оцінювати на 5-7 день. - Ендоскопічне підтверждення езофагіту - Позитивні результати 24-годинного стравохідного pH-моніторингу (при неерозивній ГЕРХ) Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Діагностика: - ЕКГ — одноразово - Тест з ІПП — одноразово Лікування: Лікування ГЕРХ поділяється на 2 фази: - Перша фаза — початкове (ініціальне) лікування ГЕРХ у стадії загострення, що ставить за мету загоєння ерозивного езофагіту, повне купування клінічних проявів. - Друга фаза — тривале лікування, що має за своє основне завдання підтримання ремісії. Мінімальна тривалість ініціального лікування при неерозивній ГЕРХ — 4 тижні з подальшим переходом на дозу, яка підтримує ремісію, ще, як мінімум, протягом 4 тижнів. При ерозивній ГЕРХ тривалість ініціального лікування повинна становити від 4 до 12 тижнів, залежно від ступеня езофагіту з наступним тривалим призначенням однієї зі схем тривалої терапії. Загальноприйнятою стратегією лікування ГЕРХ є стратегія лікування антисекреторними препаратами Step-down: початкове призначення подвійних або стандартних доз ІПП протягом 4-8 тижнів (залежно від важкості ГЕРХ) з подальшим переходом на тривале лікування за різними схемами. Альтернативними методами лікування є ендоскопічні та хірургічні методи лікування. Тривале лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах: 1. Тривалий повсякденний прийом ІПП у протирецидивних дозах; 2. Терапія “за вимогою": прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики; 3. Терапія “вихідного дня": прийом ІПП у протирецидивній дозі два дні на тиждень (наприклад, субота та неділя). Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Ендоскопія показана: 1. При неефективності емпіричного лікування 2. При наявності тривожних симптомів 3. Хворим старшим за 40 років 4. При тривалому анамнезі хвороби (5 років та більше) 5. У випадку спірного діагнозу або при наявності атипових симптомів 6. У комплексі передопераційної підготовки. Хромоендоскопія з метиленовим синім: Показана пацієнтам з анамнезом захворювання 5 років та більше для виявлення ділянок кишечної метаплазії (стравоходу Баррета), з подаьшою біопсією цих ділянок. Біопсія: 1. Показана, якщо при верхній ендоскопії виникла підозра на кишечну метаплазію, незалежно від тривалості анамнезу хвороби 2. Повинна виконуватись у пацієнтів з виразковим ураженням стравоходу та/або його стенозом, а також у випадку підозри на нерефлюксну етіологію езофагіту 3. Не показана пацієнтам з ерозивним езофагітом при відсутності показань, що перераховані у пунктах 1 та 2. 24-годинний внутрішньостравохідний pH-моніторинг: Основний метод підтвердження ГЕРХ, що дає змогу довести зв’язок симптомів (як типових, так і атипових) із шлунково-стравохідним рефлюксом. Рентгенологічне обстеження стравоходу: при підозрі на діафрагмальну килу. pH-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи “Bravo” має ряд переваг перед традиційним зондовим методом Тест на Helicobacter pylori (Hp) — одноразово Виявлення та ерадикація Hp-інфекції показані у випадку необхідності тривалої терапії за допомогою ІПП. Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження — одноразово При неефективності лікування протягом 2-х тижнів необхідно проводити ЕГДС та pH-моніторинг. При підтвердженні діагнозу доза ІПП збільшується — призначається прийом їх стандартної дози два рази на добу з інтервалом в 12 годин, інколи додатково призначаються прокінетики. У випадках нічного “прориву” кислотності, підтвердженого даними pH-моніторингу, показано додаткове до подвійної дози ІПП застосування Н -гістаміноблокаторів у стандартній дозі. При наявності жовчного 2 рефлюксу показано застосування урсодезоксихолевої кислоти або цитопротекторів. Диференційну діагностику гастроезофагальної рефлексної хвороби проводять із хронічним гастритом, виразковою хворобою, раком стравоходу, захворюваннями бронхів та легенів, а також з стенокардією. Принципи лікування хворих на гастроезофагальну рефлюксну хворобу. Лікувальне харчування у фазу загострення - стіл № 1, пізніше - стіл № 2. Медикаментозне лікування: 1. Препарати, що регулюють моторну функцію стравохіду (прокінетики (церукал, метоклопрамід, мотіліум). 2. Антисекреторні засоби (ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин). 3. інгібітори протонної помпи (омепразол, пантопразол). 4. Антацидні засоби (альмагель, фосфолюгель, маалокс). 5. Мінеральні води ("Лужанська", "Поляна Квасова", "Моршинська" - у теплому вигляді без газу по 3/4 склянки 3 рази на день за 1,0-1,5 год до їди). Фізіотерапія: ультразвукова терапія, гальванізація, електрофорез, діадинамотерапія. Санаторно-курортне лікування рекомендується в період ремісії ( курорти Миргороду, Закарпаття, Моршина). Основні критерії ефективності лікування — загоєння ерозивних уражень стравоходу, зникнення печії, поліпшення якості життя. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування становить 39-65% для ерозивної ГЕРХ та 78-91% для неерозивної ГЕРХ, що обумовлює необхідність тривалої підтримуючої терапії. Лікування ускладнень ГЕРХ та особливих форм: Хірургічне або ендоскопічне лікування ГЕРХ може бути рекомендовано пацієнту у наступних випадках: - необхідність тривалої медикаментозної терапії; - недостатній ефект медикаментозного лікування; - діафрагмальна кела, великий об’єм рефлюксату; - ускладнена ГЕРХ (кровотеча, стриктури, СБ, рак стравоходу); - повторні аспираційні пневмонії; - особисте бажання пацієнта; - стравохід Баррета. Середня тривалість початкового лікування — 1-3 міс. (залежно від форми ГЕРХ та важкості езофагіту) Реабілітація Загальні рекомендації по дієті при ГЕРХ: - після прийому їжі уникати нахилів уперед та не лягати; - уникати надмірних прийомів їжі, не їсти за 2-3 години до сну; - уникати прийому продуктів, що знижують тонус НСС та подразнюють СО стравоходу (жирна їжа, кислі соки, алкоголь, кава, шоколад та ін.). Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації - спати з припіднятим головним кінцем ліжка не менше, ніж на 15 см; - не носити тісну одежу та тугі паски; - уникати підняття ваги понад 8-10 кг, перенапруження черевного пресу та роботи, пов’язаної з нахилами тулуба уперед; - боротьба з надмірною вагою; - кинути палити; - уникати прийому провокуючих рефлюкс ліків. Диспансерному нагляду підлягають хворі з тривалою печією (більше 10 років), ерозивними формами ГЕРХ, стравоходом Баррета. У випадках стравоходу Баррета тактика лікування визначається ступенем дисплазії епітелію. При дисплазії низького ступеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не менше, ніж на 3 міс. з подальшим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повторними біопсіями слід проводити кожен рік. Для пацієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (особливо зі змінених ділянок СО, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена поширена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне лікування (ендоскопічна резекція СО) або навіть хірургічне втручання — езофагоектомія. Тести вихідного контролю знань 1.Хвора скаржиться на розлитий біль в епігастральній ділянці незабаром після вживання, нудоту, слабкість, запаморочення. Апетит збережений. В аналізі крові кількість еритроцитів 2,1 Т/л, гемоглобін 116 г/л. Батько хворіє хронічним гастритом. Рентген-дослідження шлунку без патології. Уреазний тест негативний. Оберіть більш вірний діагноз. А. Хронічний гастрит А B. Рак шлунку C. Хронічний гастрит С D. Хронічний гастрит В E. Виразкова хвороба 12-палої кишки Джерела інформації Основні: 1. Маколкин В.И., Овчаренко Е.И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. - М.: Медицина, 1989. - С. 221-231. Додаткові: 2. Л.Т. Малая, В.Н. Хворостінка Терапія – Харьков «Фоліо» , 2005.- С. 3. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія. К.: Здоров’я, 1995. - С. 239-264. 4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб: у 2 т. К., 1998. - Т.2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. - С. 11-64. 5. Рефлюксна хвороба стравоходу: посібник/Під ред. П. Місюни; пер. З польської А.С. Барвінська, В.В. Ващук, І.Д. Герич (заг.редакція) та ін. – Львів: Галицька видавнича спілка, 2004. – 176 с. |
|
Довідка про хід виконання програми «Цукровий діабет» в Коломийському районі на 2010-2013 роки Повідомляємо що, згідно рішення Коломийської районної ради 29 липня 2010р було прийнято цільову програму «Цукровий діабет» на 2010-2013роки... |
Цільової програми "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки Затвердити районну цільову програму "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки (додається) |
|
ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р Література: ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р |
A Гіперглікемічна діабетична кома B Мужчина 28 років, що хворіє на цукровий діабет приішов на прийом до стоматолога з |
|
Вул. Шевченка, 46, м. Хмельницький, 29000 тел/факс (0382) 76-51-65,... Заслухавши питання “Про стан реалізації національної програми “Цукровий діабет” в ЛПЗ області”, колегія вирішила |
5. Туберкульоз у дітей. Туберкульоз інших органів і систем. Клініка, діагностика «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять |
|
Роль стафілококів у розвитку патології людини, патогенез спричинених... Еволюція коків, їх загальна характеристика. Стафілококи, біологічні властивості, класифікація, практичне значення |
ТОВ «Цукровий завод Городенка» Група компаній «Мрія» та ТОВ «Цукровий завод Городенка» запрошують до тісної співпраці власників земельних паїв |
|
План Мета, завдання, зміст експертної діагностики фінансово-господарського... Фінансово-господарський стан, експертна діагностика, стратегічна діагностика, оперативна діагностика, метод аналогій, ризик, аналіз... |
1 Організація виявлення туберкульозу в лікувально-профілактичних... «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять |