Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика

Скачати 4.7 Mb.

Назва	Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика
Сторінка	1/24
Дата	13.08.2013
Розмір	4.7 Mb.
Тип	Документи

bibl.com.ua > Інформатика > Документи

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 24

НАВЧАЛЬНИЙ МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4 КУРСУ ЗА ПРОГРАМОЮ ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА

Модуль 1: Ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, кардіологія, гематологія ( 270 учбових годин: 155 аудиторних, 40 лекційних, 75 позааудиторної самостійної роботи, 5 змістових модулів, 9 кредитів)

Дніпропетровськ

2009

ЗМІСТ
Тема 1. Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика……….….3

Тема 2. Цукровий діабет тип 1 і 2, сучасні методи терапії…………………………………..…..

Тема 3. Хронічні ускладнення цукрового діабету: діабетична ретинопатія, нефропатія, нейропатія та діабетична стопа. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету у хірургічних хворих та при вагітності…………...…………………………………………………..

Тема 4. Невідкладні стани за цукрового діабету ………………………………………………...

Тема 5. Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози. Ознаки ендемічної місцевості за ВООЗ. Клініка, діагностика, профілактика та лікування. Тиреотоксикоз. Клінічні форми. Діагностика, лікування………………………………………………………………..……………...

Тема 6.Гіпотиреоз. Класифікація, діагностика, клініка, лікування. Тиреоїдити. Рак щитоподібної залози та захворювання при щитоподібних залоз…………………………………

Тема 7. Хронічна недостатність кори надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гостра недостатність кори надниркових залоз. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння………………....

Тема 8. Захворювання статевих залоз.Гормонально-активні пухлини надниркових залоз…………………………………………………………………………………………………...

Тема 9. Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастроентерології. Хронічні гастрити. Гастроезрфагеальна рефлюксна хвороба. Шлункова диспепсія………………………………………………………..…………………………………….

Тема 10. Виразкова хвороба та інші виразки шлунку та 12-палої кишки…………………………………………………………………………………...……………..

Тема 11. Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення…………………………………………………………………………………………….

Тема 12. Хронічні захворювання тонкої кишки: целіакія та інші ентеропатії. Хронічні захворювання товстої кишки: неспецифічні коліти та синдром подразненої кишки……………

Тема 13. Основні симптоми та синдроми пульмонологічної патології. Методи обстеження в пульмонології…………………………………………………………………………………………

Тема 14. Хронічні обструктивні захворювання легень: хронічний бронхіт та емфізема легенів…………………………………………………………………………………………………

Тема 15. Бронхіальна астма…………………………………………………………………………

Тема 16. Пневмонії………………………...………………………………………………………...

Тема 17. Плеврити та плевральний випіт ………………………………………………………….

Тема 18. Інфекційно-деструктивні захворювання легень та легенева недостатність …………..

Тема 19. Інтерстіциіальні захворювання легень: ІФА, саркоидоз, еозинофільний інфільтрат…

Тема 20. Ускладнення при легеневій патології: порушення вентиляційної функції легень, легенева недостатність, пневмоторакс, легеневе серце……………………………………………

Тема 21. Есенціальна артеріальна гіпертензія. Атеросклероз ……………………………………

Тема 22. Вторинні артеріальні гіпертензії .Нейроциркуляторна дистонія………………………

Тема 23. Анемії………………………………………………………………………………………

Тема 24. Гострі та хронічні лейкемії………………………………………………………………..

Тема 25. Лімфоми та мієломна хвороба Гемофілії та тромбоцитопенічна пурпура……………

Тема 1: ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА
Кількість годин: 5,5
Місце проведення: навчальна аудиторія, відділення ендокринології
Мета: навчити студентів діагностувати цукровий діабет, визначати фактори ризику, розрізняти типи цукрового діабету, оцінювати важкість, ступінь компенсації діабету, проводити диференційну діагностику між різновидами цукрового діабету та іншими захворюваннями.
Професійна орієнтація студентів:

Біля 2-6% населення земної кулі хворіє цукровим діабетом. Крім цього, спостерігається постійне зростання цього захворювання. Кожні 10—15 років кількість хворих діабетом у всіх країнах світу подвоюється. В Україні на 2001 рік на обліку состояло біля 1 млн. хворих. У зв'язку з великою розповсюдженістю і зростанням кількості хворих цукровий діабет відносять до соціальних хвороб, він входить у тріаду захворювань разом з онкологічними та серцево-судинними, які є головними причинами інвалідності та смертності. Тому не випадково цій проблемі приділяється велика увага дослідників та практичних лікарів.
Базовий рівень знань та вмінь.

Студент повинен знати:

1. Патологія вуглеводного обміну (біохімія).

2. Етиологія і патогенез цукрового діабету (патофізіологія).

3. Морфологія при цукровому діабеті (патанатомія).

4. Симптоматологія, клінічна, інструментальна і лабораторна діагностика цукрового діабету (пропедевтика внутрішніх хвороб).
Студент повинен уміти:

1. Збирати анамнез у хворого на цукровий діабет.

2. Виявляти об´єктивні прояви хронічної гіперглікемії.

3. Оцінити результати лабораторних обстежень у хворих на цукровий діабет.
Програма самопідготовки студентів:

1. Епідеміологія цукрового діабету в Україні і світі, поширеність цукрового діабету в різних вікових групах.

2. Етиологія цукрового діабету.

3. Патогенез цукрового діабету. Роль вірусної інфекції та аутоімунних процесів у патогенезі цукрового діабету 1 типу. Роль генетичної схильності, ожиріння у патогенезі цукрового діабету 2 типу. Метаболічний синдром.

4. Класифікації (ВООЗ, 1999; клінічна А.С.Єфімова, 1983, 1998).

5. Клініка. Характеристика типів диабету. Особливості перебігу MODY діабету. Патологія внутрішніх органів у хворих на цукровий діабет.

6. Особливості клінічного перебігу цукрового діабету у осіб молодого, похилого віку, у вагітних та хірургічних хворих.

7. Діагностика цукрового діабету та порушень вуглеводного обміну.

8. Рання діагностика цукрового діабету. Показання та правила проведення глюкозотолерантного тесту.

9. Диференційна діагностика основних типів цукрового діабету.

КОРОТКИЙ ЗМІСТ ТЕМИ

Цукровий діабет – це стан хронічної гіперглікемії, що виникає внаслідок абсолютної чи відносної недостатності інсуліну та інсулінорезистентністі, супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин, перш за все вуглеводного та розвитком хронічних ускладнень.

Специфічні симптоми цукрового діабету.

Поліурія є проявом осмотичного діурезу. При цукровому діабеті добова секреція сечі може збільшуватися до 3—5 л і більше.

Полідипсія. Значна поліурія зневоднює хворого, зумовлює спрагу. Полідипсію також спричинюють сухість слизової оболонки ротової порожнини, пригнічення функції слинних залоз, підвищення осмолярності крові, зменшення об'єму циркулюючої крові.

Втрата маси тіла. Переважання катаболічних процесів при декомпенсації цукрового діабету призводить до прогресуючої втрати маси тіла. Схуднення зумовлюють також зневоднення, ліполіз, глюконеогенез.

Поліфагія. Збільшення апетиту при цукровому діабеті пов'язано з ослабленою утилізацією глюкози, активацією глюконеогенезу, значною втратою глюкози організмом, де вона необхідна для енергетичних потреб.
Класифікація маніфестного (явного) цукрового діабету

(А. С. Єфімов, 1983, 1998)

І. Клінічні форми

Первинний: генетичний, есенціальний (з ожирінням або без нього).
Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тиреогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення, пухлина, видалення підшлункової залози), бронзовий (при гемохроматозі).
Цукровий діабет вагітних (гестаційний).

Ступені тяжкості: легкий, середній, тяжкий
Типи цукрового діабету (характер перебігу)

I тип — інсулінозалежний (лабільний, зі схильністю до ацидозу та гіпоглікемії; переважно юнацький);

II тип— інсулінонезалежний (стабільний, цукровий діабет осіб літнього віку).

IV. Стан компенсації

Компенсація.
Субкомпенсація.
Декомпенсація.

V. Наявність діабетичних ангіопатій (І, II, III стадія) і нейропатій

Мікроангіопатія —ретинопатія, нефропатія, капіляропатія (нижніх кінцівок чи іншої локалізації).
Макроангіопатія — з переважним ураженням судин серця, мозку, ніг або іншої локалізації.
Універсальна мікро- та макроангіопатія.
Полінейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна).
Енцефалопатія.

VI. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, катаракта, дерматопатія, остеоартропатія та ін.)

VII. Гострі ускладнення цукрового діабету

Гіперкетонемічна кома.
Гіперосмолярна кома.
Гіперлактацидемічна кома.
Гіпоглікемічна кома.

Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ 1999г)

I. Цукровий діабет типу 1 (деструкція В-клітин, що звичайно призводить до абсолютної інсулінової недостатності)

Автоімунний.
Ідіопатичний.

II. Цукровий діабет типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї)

III. Інші специфічні типи діабету

Генетичні дефекти В-клітин функції.
Генетичні дефекти дії інсуліну.
Захворювання екзокринної частини підшлункової залози.
Ендокринопатії.
Діабет, індукований лікарськими засобами або хімічними речовинами.
Інфекції.
Незвичайні форми імунно-опосередкованого діабету.
Інші генетичні синдроми, інколи поєднані з діабетом.

Гестаційний цукровий діабет

Найбільше клінічне значення мають інсулінозалежний цукровий діабет типу 1 та інсулінонезалежний цукровий діабет типу 2. Причини їх, механізми розвитку та клінічні особливості різні.

Цукровий діабет типу 1 є автоімунним захворюванням, яке може

бути індуковане вірусною інфекцією, а також різноманітними стресовими факторами зовнішнього середовища на тлі спадкової схильності. Початок захворювання гострий, виражені симптоми захворювання, лабільний перебіг,схильность до кетозу, гіпоглікемії.

Основу цукрового діабету 2 типу становить інсулінорезистентність, недостатність функції β-клітин вторинна. Базується цей тип захворювання на генетичній схильності, основним провокуючим фактором є ожиріння. Генетична схильність до цього типу вища, ніж до цукрового діабету типу 1. У родичів хворого на цукровий діабет типу 2 ризик розвитку захворювання становить 25—ЗО %, а якщо батько і мати хворіють на цукровий діабет типу 2, то ризик його розвитку в їхніх дітей у віці після 40 років зростає до 65—75 %. Характерний повільний початок, стабільний перебіг захворювання. Симптоми діабету виражені незначно. Часто розвиваються неспецифічні симптоми, такі як свербіж статевих органів та шкіри, фурункульоз, пародонтоз. Часто хворі страждають на гіпертонічну хворобу, ІХС.

Ступені тяжкості цукрового діабету

Легка форма цукрового діабету	Цукровий діабет 2 типу на дієтотерапії без мікро- та макросудинних ускладнень.
Цукровий діабет середньої тяжкості	Цукровий діабет 1 та 2 типу на цукрознижувальніних засобах без ускладнень або при присутності початкових стадій ускладнень: Діабетична ретинопатія непроліферативна стадія Діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії Діабетична полінейропатія
Тяжка форма цукрового діабету	Лабільний перебіг цукрового діабету (часті гіпоглікемії та/або кетоацидотичні стани) Цукровий діабет 1 та 2 типа з тяжкими судинними ускладненнями: Діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадія Діабетична нефропатія, стадія протеїнурії або хронічної ниркової недостатності Синдром діабетичної стопи Автономна плінейропатія Постінфарктний кардіосклероз Серцева недостатність Стан після інсульту обо транзиторного порушення мозкового кровообігу Окклюзійне ураження ніжніх кінцівок

Вимоги до клінічного діагнозу

Цукровий діабет 1 типу (2 типу) тяжка форма (легка форма, середньої тяжкості), лабільний перебіг зі схильністю до гіпоглікемії в стадії субкомпенсації (компенсації, декомпенсації)

Або Цукровий діабет вторинний на фоні …. (вказати причину)

Діабетичні мікроангіопатії:

ретинопатія (вказати стадію; стан після лазерофотокоагуляції чи оперативного втручання)
нефропатія (вказати стадію)
мікроангіопатія нижніх кінцівок (вказати стадію)
- Діабетична нейропатія (вказати форму)
- Синдром діабетичної стопи (вказати форму)
- Діабетичні макроангіопатії:

ІХС (вказати форму) та серцева недостатність (вказати стадію та функціональний клас по NYHA)
цереброваскулярні серцева недостатність захворювання (вказати які)
периферична ангіопатія (вказати тип та стадію)
- Гіпертонічна хвороба (вказати ступінь, стадію)
- Дісліпідемія
- Супутні захворювання

Лабораторна діагностика цукрового діабету

Глікемія.
Глюкозурія.
Ацетонурія.
Глікований гемоглобін – основний показник якості компенсації цукрового діабету.
Пероральний глюкозо-толерантний тест – проводиться при полученні сумнівних значень глікемії для уточнення діагнозу.
С-пептид – дозволяє оцінити функціональний стан інкреторного апарату підшлункової залози, у тому числі й на тлі інсулінотерапії. Використовується при проведенні диференціальної діагностики цукрового діабету 1 та 2 типів.
Імунореактивний інсулін – також відображає функціональний стан інкреторного апарату підшлункової залози, однак визначення цього показника доцільно тільки в тих хворих, які не отримують препаратів інсуліну.
Антитіл до глутаматдекарбоксилази – маркер автоімунної деструкції β-клітин підшлункової залози. Використовується при проведенні диференціальної діагностики цукрового діабету 1 та 2 типів.

Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії (ВОЗ, 1999)

Діагноз	Концентрація глюкози, ммоль/л (мг %)
	Цільна кров		Плазма
	Венозна	Капілярна	Венозна	Капілярна
Цукровий діабет: натще через 2 год після наван таження глюкозою (75 г) Порушена толерантність до глюкози натще через 2 год після наван таження глюкозою (75 г) Порушена глікемія натще: натще через 2 год після наван таження глюкозою (75 г)	≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 10 (≥ 180) < 6,1 (< 110) 6,7 – 10 (120 – 180) 5,6 – 6,1 (100 – 110) < 6,7 (< 120)	≥ 6,1 (≥ 110) ≥11,1 (≥200) < 6,1 (< 110) 7,8 – 11,1 (140 – 200) 5,6 – 6,1 (100 – 110) < 7,8 (< 140)	≥ 7 (≥ 126) ≥11,1 (≥200) < 7 (< 126) 7,8 – 11,1 (140 – 200) 6,1 – 7 (110 – 126) < 7,8 (< 140)	≥ 7 (≥ 126) ≥12,2(≥220) < 7 (< 126) 8,9 – 12,2 (160 – 220) 6,1 – 7 (110 – 126) <8,9 (< 160)

Завдання вхідного контролю

1. Визначте рекомендації для проведення тесту толерантності до глюкози при:

Спадковій схильності до цукрового діабету.
Патологічній вагітності та пологах, масі тіла новонародженого більше 4,1 - 4,5 кг.

3. Ревматизмі.

4. Дерматопатії.

5. Артеріальній гіпертонії
2. Назвіть фактори, що впливають на результати тесту толерантності до глюкози:

1. Дієта.

2. Ендокринні захворювання.

Лікарські засоби: глюкокортикоїди та тіазидні діуретики
Захворювання шлунку та кишок.
Захворювання сполучної тканини.

3. Оцініть результати тесту толерантності до глюкози:

натще 5,4 ммоль/л, через 2 год — 8,4 ммоль/л.

1. Нормальний тест.

2. Порушена толерантність до глюкози-

3. Явний цукровий діабет.

4. Потрібне повторне обстеження.

5. Необхідно провести глюкозо-преднізолоновий тест.
4. Оцініть результати тесту толерантності до глюкози:

натще 7,0 ммоль/л, через через 2 год — 11,2 ммоль/л.

1. Нормальний тест.

2. Явний цукровий діабет.

3. Потрібне повторне обстеження.

4. Порушена толерантність до глюкози.

5. Необхідно провести глюкозо-преднізолоновий тест.
5. Вкажіть основні типи цукрового діабету:

1. Інсулінозалежний цукровий діабет, тип І.

2. Інсулінонезалежний цукровий діабет, тип II.

3. Інші типи діабету, пов'язані з певними умовами, захворюваннями, синдромами.

4. Типи діабету, обумовлені типами нервової системи.

5. Типи діабету, обумовлені статевими відмінами.
6. Інсулінозалежний цукровий діабет характеризується:

1. Початком захворювання у молодому віці.

2. Гострим початком.

3. Зниженням маси тіла.

4. Необхідністю інсулінотерапіУ.

5. Стабільним перебігом.
7. Інсулінонезалежний цукровий діабет характеризується:

1. Початком захворювання в похилому віці.

2. Поступовим розвитком.

3. Надлишковою масою тіла.

4.Лабільним перебігом.

8. Яке з нижчеперечислених обстежень найбільш ефективне при оцінці компенсації цукрового діабету?

1. Рівень глікемії натще.

2. Рівень глікемії протягом доби.

3. Показники глюкозурії протягом доби.

4. Показник глікозильованого гемоглобіну.

5.Показник глікозильованого альбуміну (фруктозаміну)
Методика виконання практичної роботи

Робота 1. Група студентів поділяється на 2 підгрупи, які працюють біля ліжок хворих: збирають анамнез цукрового діабету, опитують пацієнтів по системах внутрішніх органів, здійснюють об'єктивний огляд, вивчають результати параклінічних досліджень, виділяють провідний синдром і після проведення диференційної діагностики встановлюють діагноз і складають план лікувальних га профілактичних заходів.
Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Епідеміологія цукрового діабету.

2. Етиологія та патогенез цукрового діабету.

3. Механізм порушення вуглеводного, білкового та жировоґо обмінів при цукровому діабеті.

4. Класифікація цукрового діабету.

5. Діагностичні критерії порушень вуглеводного обміну.

6. Порушення толерантності до глюкози визначення, поняття, діагностика.

7. Показання та умови проведення тесту толерантності до глюкози (ТТГ).

8. Диференційна діагностика діабету 1 та II типів.

9. 1тип (Інсулінозалежний )цукрового діабету, характеристика, особливості клінічного перебігу діабету у осіб молодого віку.

10. 2 тип (Інсулінонезалежний) тип цукрового діабету, характеристика, особливості перебігу діабету у осіб похилого віку.

11. Критерій визначення ступеню важкості захворювання.

12. Клінічні прояви цукрового діабету.

13. Особливості клінічного перебігу діабету у вагітних.
Студент повинен уміти:

1. Обгрунтувати діагноз цукрового діабету, визначити тип, важкість захворювання, ступінь компенсації.

2. Визначити фактори ризику цукрового діабету.

3. Оцінити тип толерантності до вуглеводів.

4. Користуватися методами експрес-діагностики глюкозурії та кетонурії.

5. Оцінити глікемічний та глюкозуричний профілі, рівень глікованого гемоглобину, С-пептиду, антитіл до глутаматдекарбоксилази, стан білкового, ліпідного обміну, кислотно-лужної рівноваги, електролітного балансу у хворих цукровим діабетом.

6. Скласти схему обстеження хворого цукровим діабетом.
Ситуаційні задачі вихідний контроль:

1). Дитині 5 років; через 2 тижні після перенесеної ГРВІ з’явилася спрага, нічне нетримання сечі, сухість у роті. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, шкіра суха, язик сухий, обкладений білим нальотом, губи сухі. В легенях дихання везикулярне, тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці. Живіт при пальпації м’який, неболючий, печінка не збільшена. При обстеженні: рівень глюкози крові – 15 ммоль/л, ацетон в сечі [+++]. Запах ацетону у видихуваному повітрі. Встановіть попередній діагноз.

А. Цукровий діабет, кетоацидоз.

В. Нецукровий діабет.

C. Нирковий діабет.

D. Порушення толерантності до вуглеводів.

E. Цукровий діабет, гіпоглікемічна кома.
2). Хвора 64 років скаржиться на свербіж шкіри, загальну слабість. При огляді лікар діагностував ожиріння (індекс маси тіла 36 кг/м², об’єм талії 118 см), артеріальну гіпертензію (170/105 мм рт. ст), рівень глікемії натще 6,3 ммоль/л. Для визначення діагнозу необхідно провести:

A. Визначення глюкозурії.

B . Пероральний глюкозо-толерантний тест.

C. Визначення глікованого гемоглобіну.

D. Визначення ацетонурії.

E. Визначення С-пептиду.
3). Хворий 57 років скаржиться на спрагу, часте сечовиділення, свербіж статевих органів. Протягом 10 років страждає на артеріальну гіпертензію. Об’єктивно: абдомінальне ожиріння. В легенях дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, АТ 170/95 мм.рт.ст., рs-84/хв. Живіт при пальпації м’який, неболючий, печінка печінка не збільшена. Пастозність кінцівок. На ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлунокчку. При лабораторному обстеженні виявлено глікемія – 10,2 ммоль/л, гіперліпідемія. Встановіть попередній діагноз.

A. Цукровий діабет 1 тип, кетоацидоз.

B . Цукровий діабет 2 тип.

C. Порушена глікемія натще.

D. Порушена толерантність до глюкози

E. Нецукровий діабет.
Джерела інформації

Ендокринологія / П.М.Боднар, О.В.Приступюк, О.В. Щербак та ін. – К.: Здоров´я, 2002. – 512 с.
Эндокринология / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.
Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом / Дедов И.И., Шестакова М.В. – М.: Медиа Сфера, 2006. – 104 с.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 24

Схожі:

Довідка про хід виконання програми «Цукровий діабет» в Коломийському районі на 2010-2013 роки Повідомляємо що, згідно рішення Коломийської районної ради 29 липня 2010р було прийнято цільову програму «Цукровий діабет» на 2010-2013роки...	Цільової програми "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки Затвердити районну цільову програму "Цукровий діабет" на 2010-2013 роки (додається)
ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р Література: ВІЛ-інфекція. Етіологія. Патогенез. Клиника. Методи діагностики. Терапія. В. Н. Козько 2000 р	A Гіперглікемічна діабетична кома B Мужчина 28 років, що хворіє на цукровий діабет приішов на прийом до стоматолога з
Вул. Шевченка, 46, м. Хмельницький, 29000 тел/факс (0382) 76-51-65,... Заслухавши питання “Про стан реалізації національної програми “Цукровий діабет” в ЛПЗ області”, колегія вирішила	5. Туберкульоз у дітей. Туберкульоз інших органів і систем. Клініка, діагностика «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять
Роль стафілококів у розвитку патології людини, патогенез спричинених... Еволюція коків, їх загальна характеристика. Стафілококи, біологічні властивості, класифікація, практичне значення	ТОВ «Цукровий завод Городенка» Група компаній «Мрія» та ТОВ «Цукровий завод Городенка» запрошують до тісної співпраці власників земельних паїв
План Мета, завдання, зміст експертної діагностики фінансово-господарського... Фінансово-господарський стан, експертна діагностика, стратегічна діагностика, оперативна діагностика, метод аналогій, ризик, аналіз...	1 Організація виявлення туберкульозу в лікувально-профілактичних... «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять

Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання