Заняття 5

Скачати 0.93 Mb. Назва Заняття 5 Сторінка 5/7 Дата 05.04.2013 Розмір 0.93 Mb. Тип Методичні рекомендації bibl.com.ua > Туризм > Методичні рекомендації

ВІЛ-інфікованою дитина віком до 18 міс вважається, якщо отри­мані позитивні результати двох окремих обстежень з використанням однієї або більше методик: виділення культури ВІЛ, ПЛР, р24-антиген. Діти віком старше 18 міс. вважаються інфікованими, якщо в них позитивний результат на анти-ВІЛ у разі проведення ІФА та ІБ або позитивні ВІЛ-культура, або ПЛР, або р24-антиген. Дітям з підтвердженою ВІЛ-інфекцією проводять лабораторний контроль прогресування ВІЛ-інфекції: Оцінка ступеня імуносупресії. Визначення CD4+-Т-лімфоцитів, проведене в динаміці, дозволяє з високою точністю прогнозувати подальший перебіг ВІЛ-інфекції, оцінити ризик розвитку опортуністичних інфекцій та інших станів, обумовлених ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність проведеної АРТ. Класифікація імуносупресії у дітей (ВООЗ, 2006 р.) Імунний статус (визначення CD4+ лімфоцитів) Вік до 12 місяців 13-59 місяців 5 років або старше Немає істотної імуносупресії ≥35% ≥25% ≥500/мм3 Легка імуносупресія 25-34% 20-24% 350-499/мм3 Середньоважка імуносупресія 20-24% 15-19% 200-349мм3 Важка імуносупресія <20% <15% <200/мм3 Визначення «вірусного навантаження» або кількості РНК-копій вірусу в 1 мл крові, що визначається методом ПЛР. Разом з кількістю СД4 + Т-лімфоцитів цей показник вважається одним з основних маркерів прогресування ВІЛ-інфекції. Вірусне наван­таження від 500 до 5000 і навіть 10 000-30 000 копій в 1 мл крові відпо­відає ВІЛ-інфікованості; від 30 000 до 100 000 копій в 1 мл — ВІЛ-асо-ційованому комплексу, більше 100 000 копій в 1 мл — СНІДу. Лікування. На сьогодні завдяки проведенню етіотропної терапії вдалося зменшити вірусну реплікацію на досить тривалий термін. Для лікування хворих на ВІЛ-інфекцію використовується високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) – комбінація трьох і більше антиретровірусних препаратів, які призначаються одночасно. Монотерапія (лікування одним АРВ-препаратом) або бітерапія (лікування двома АРВ-препаратами) призводить до швидкого формування стійкості ВІЛ до АРВ- ліків, і тому не застосовується. Проведення високоактивної антиретровірусної терапії сприяє зниженню частоти розвитку опортуністичних інфек­цій і значному подовженню життя ВІЛ-інфікованих, але повністю усунути інфекційний процес неможливо, тому ВІЛ-інфіковані люди повинні приймати АРВ-препарати протягом всього життя. Антиретровірусні препарати Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ) являють собою видозмінені нуклеозиди, що конкурують із природними нуклеозидами в процесі зворотної транскрипції. Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і припиняють подальший її синтез: Абакавір (ABC), Диданозин (DDІ), Ламівудин (3TC), Ставудин (D4T), Азидотимідин (Зидовудин, АZT, ZDV), Емтрицитабін (FTC); комбіновані препарати - Комбівір – АZT /3ТС, Тризивір – АZT /3ТС/АВС. Найчастіше рекомендовані комбінації двох НІЗТ - АZT + 3TC; D4T + 3TC; АZT + DDІ; DDI + 3TC. Не рекомендовано використовувати комбінацію AZT + D4T - доведено їх конкурентний біохімічний антагонізм. Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ) безпосередньо з'єднуються з активним центром зворотної транскриптази і блокують процес зворотної транскрипції - Невірапін (NVP), Іфавіренц (EFV). Інгібітори протеази (ІП) блокують протеазу ВІЛ, перешкоджають поділу специфічних білків (наприклад, р17, р24, р7), утворюють дефектні віріони, що не здатні інфікувати нові клітини - Ампренавір (APV), Атазанавір (ATV), Індинавір (IDV), Лопінавір/ритонавір (LPV/r), Нельфінавір (NFV), Ритонавір (RTV), Саквінавір (SQV), Фосампренавір (f-APV). Найчастіше рекомендовано у складі ВААРТ LPV/r, NFV. Клінічні критерії початку АРТ Стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ, 2006 Рівень CD4+-Т-лімфоцитів Рекомендації в залежності від віку 12 місяців 12 місяців IV Незалежно від кількості CD4+-лімфоцитів Починати АРТ Починати АРТ III Незалежно від кількості CD4+-лімфоцитів Починати АРТ - Визначено ступінь імуносупресії Починати АРТ Починати АРТ за рекомендаціями згідно зі ступенем імуносупресії та дітям з ТБ, ЛІП, волосяною лейкоплакією слизової рота, тромбоцитопенією II Визначено рівень імуносупресії Починати АРТ за рекомендаціями згідно зі ступенем імуносупресії I Визначено рівень імуносупресії Починати АРТ за рекомендаціями згідно зі ступенем імуносупресії3 Примітки: До початку АРТ необхідно стабілізувати перебіг опортуністичних інфекцій. У дітей із легеневою формою ТБ початок АРТ залежить від протитуберкульозної терапії. АРТ проводити згідно з рекомендаціями Національного клінічного протоколу з опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих станів у дітей (Наказ МОЗ України №262). Початок АРТ за рекомендаціями згідно зі ступенем імуносупресії наведено в таблиці 3. Імунологічні критерії початку АРТ Імунологічний показник Рекомендації з урахуванням віку 11 міс 12 – 35 міс 36 – 59 міс 5 років Відсоток CD4-лімфоцитів/мкл крові 25 20 15 15 Абсолютна кількість CD4-лімфоцитів/мкл крові 1500 750 350 200 Вірусологічні показання Початок АРТ у дитини віком до 1 року базується на клінічних та імунологічних критеріях і не залежить від рівня вірусного навантаження, оскільки у дітей раннього віку спостерігається висока концентрація ВІЛ в крові, яка вимірюється сотнями тисяч та мільйонами копій/мкл крові. У дітей старше 1 року життя для вирішення питання про початок АРТ вірусне навантаження враховується у випадках ІІІ і ІІ клінічних стадій ВІЛ-інфекції. АРТ призначається при вірусному навантаженні 100 000 копій/мкл крові. IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції потребує початку АРТ незалежно від показника вірусного навантаження у дітей всіх вікових категорій (Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, March 24, 2005). Терапія першого ряду: - 2 препарати з групи НІЗТ і 1 препарат із групи ННІЗТ призначають ВІЛ-інфікованим дітям, яким не проводили профілактику передачі ВІЛ від матері за допомогою NVP, і їхні матері не одержували ВААРТ із NVP під час вагітності. Протипоказанням для призначення NVP є порушення функції печінки з підвищенням рівня трансаміназ у 5 і більше разів. Замість NVP з 2 препаратами групи НІЗТ можна призначати EFV (у дітей віком від 3 років) чи 1 препарат із групи ІП (NFV чи LPV/r). Призначення АZT протипоказане при анемії: - Нb нижче 70 г/л у дітей у віці 6 місяців – 6 років; - Нb нижче 80 г/л у дітей у віці 7 – 12 років; - Нb нижче 90 г/л і Ht менш 30%  у віці від 12 років. У разі неможливості застосувати АZT призначають комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ з NVP. - 2 препарати групи НІЗТ і 1 препарат групи ІП - якщо дитині проводили профілактику передачі ВІЛ від матері за допомогою NVP. Вік чи маса тіла Комбінація класів АРВ-препаратів Комбінація АРВ-препаратів 3 років чи 10 кг 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ AZT (D4T або ABC) + 3TC + NVP 2 НІЗТ + 1 ІП AZT (D4T або ABC) + 3TC +LPV/r (NFV) 3 років чи 10 кг 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ AZT (D4T або ABC ) + 3TC + EFV 2 НІЗТ + 1 ІП AZT (D4T або ABC) + 3TC +NFV (LPV/r) 3 НІЗТ AZT+ 3TC + ABC Визначення терапевтичної неефективності першої лінії АРТ проводиться не раніше 24 тижнів від початку прийому АРВ-препаратів за умови ретельної перевірки прихильності, адекватності доз та режиму прийому ліків. Критерії ефективності застосовуваної схеми АРТ. Позитивна крива росту і маси тіла дитини. Прогресивний нервово-психічний розвиток дитини, поліпшення когнітивної функції мозку. Поліпшення клінічного стану. Зменшення частоти чи відсутність бактеріальних і опортуністичних інфекцій. Збільшення абсолютної кількості чи процентного вмісту CД4+-Т-лімфоцитів. Динаміка декількох досліджень вірусного навантаження. Клінічні критерії неефективності АРТ. Розвиток нових захворювань, що відносяться до ІІІ чи IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції, або їх повернення не менш ніж через 24 тижня після початку першої лінії АРВТ. Зниження чи недостатні темпи росту у дітей, незважаючи на адекватне харчування і відсутність інших несприятливих факторів або захворювань. Прогресуюче погіршення функції ЦНС (затримка росту головного мозку; погіршення когнітивної функції (встановлюється на підставі психометричного тестування); клінічні ознаки порушення рухових функцій; втрата навичок). Маніфестація нових опортуністичних інфекцій чи малігнізації, рецидивів стійкого до лікування орального кандидозу або кандидозного езофагіту. Клінічне прогресування необхідно диференціювати з синдромом імунної реконституції, який частіше спостерігається у дорослих, коли АРТ починається в стані глибокої імуносупресії. Синдром імунної реконституції супроводжується розвитком опортуністичних інфекцій протягом перших 3 - 6 місяців після початку АРТ на фоні швидкого відновлення кількості CД4-лімфоцитів. Імунологічні критерії неефективності АРТ. Імунологічна неефективність терапії може бути первинною і вторинною. При первинній імунологічній неефективності кількість CД4+ залишається низькою і протягом лікування не перевищує граничні значення вікових показників, що використовуються як критерії для початку АРТ. Вторинна імунологічна неефективність характеризується зростанням показників CД4 після початку АРТ з подальшим зниженням їх рівня нижче граничних значень вікових показників, що використовуються як критерії для початку АРТ. Таким чином, визначення імунологічної неефективності базується на даних аналізу динаміки показників CД4-лімфоцитів. Розвиток важкого ступеня імуносупресії (з урахуванням віку) після періоду імунного відновлення. Повільне прогресування (більше шести місяців) імуносупресії до нового рівня (з урахуванням віку дитини), що підтверджено двома дослідженнями. Швидке зниження (до 6 місяців) рівня CД4+ нижче граничного значення важкого ступеня вікової імуносупресії. Вірусологічні критерії неефективності АРТ. У дітей, що одержують 2НІЗТ + 1ІП через 8 – 12 тижнів лікування, спостерігається зниження базового рівня вірусного навантаження приблизно у 10 разів (1,0 log10), а в дітей, що одержують менш сильнодіючу АРТ, зниження вірусного навантаження менш, ніж у 5 разів (0,7 log10) у порівнянні з базовим рівнем. Через 4 – 6 місяців після початку АРТ вірусне навантаження не знижауться до рівня, що не проявляється. Після періоду рівня вірусного навантаження, що не проявляється, РНК ВІЛ визначається в плазмі крові. У дітей у віці від 2 років спостерігається підвищення вірусного навантаження більш ніж у 3 рази (більш 0,5 log10), а у дітей віком до 2 років підвищення вірусного навантаження більш ніж у 5 разів (більш 0,7 log10). Побічні ефекти АРВ-препаратів можуть бути: гострими (з’являються одразу після призначення); підгострими (з’являються через 1 – 2 дні після призначення); хронічними або пізніми (виникають після тривалого часу прийому препаратів). Побічні дії можуть варіювати від помірних до важких і загрозливих для життя. Гематологічні побічні дії – викликане ліками пригнічення кісткового мозку (анемія, гранулоцитопенія і рідко – тромбоцитопенія) – найчастіше спостерігаються при призначенні AZT. Мітохондріальна токсичність (включаючи лактат-ацидоз, гепатотоксичність, панкреатит, периферичну нейропатію) пов’язана з прийомом НІЗТ, частіше зустрічається при застосуванні D4T, менш – при застосуванні AZT, 3TC і ABC Ліподістрофія та метаболічний синдром частіше спостерігаються при прийомі сумісному примінені D4T та ІП. Основні клінічні ознаки включають порушення розподілу жиру; периферичну ліпоатрофію (частіше викликаються D4T і AZT); зміну зовнішнього габітусу; гіперліпідемію; гіперглікемію; резистентність до інсуліну; цукровий діабет; остеопенію; остеопороз і остеонекроз. Алергічні реакції (гіперчутливість та висип на шкірі) більш характерні для ННІЗТ, але можуть виникати і внаслідок прийому АВС. Друга лінія АРТ. Доцільність заміни першої лінії АРТ на схему другої лінії може розглядатись не раніше, як після 24 тижнів від початку АРТ на підставі встановлення неефективності лікування. Схема другої лінії включає три нових АРВ-препарати. Рекомендації щодо вибору другої лінії АРТ Перша лінія АРВТ Друга лінія АРТ 2 НІЗТ1 + 1 ННІЗТ 2 НІЗТ1 + 1ІП AZT+ 3TC + NVP(EFV) DDI2+ ABC LPV/r4 або SQV/r5 або NFV6 D4T+ 3TC + NVP(EFV) ABC + 3TC+ NVP(EFV) DDI2 + AZT 2 НІЗТ1 + 1 ІП 2 НІЗТ1 + 1 ННІЗТ AZT+ 3TC + LPV/r(NFV) DDI2+ ABC LPV/r4 або EFV3 або NVP D4T+ 3TC + LPV/r(NFV) ABC + 3TC+ LPV/r(NFV) DDI2 + AZT 3 НІЗТ 1 НІЗТ+ 1 ННІЗТ+1 ІП AZT+ 3TC + ABC DDI2 + EFV3 або DDI2+ NVP LPV/r4 або SQV/r5 або NFV6 D 4T+ 3TC + ABC

---

Схожі:

ПЛАН-КОНСПЕКТ проведення заняття з тактичної підготовки з начальницьким... ТЕМА ЗАНЯТТЯ №2 : Гасіння пожеж на об’єктах елеваторно-складского господарства, млинових і комбікормових підприємствах	Тема заняття: Модель здоров’я. Мета заняття Мета заняття: розширити інформацію про поняття «здоров’я», та фактори, що впливають на його формування
Програми роботи гуртка МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЗАНЯТТЯ ГУРТКА У методичній розробці заняття «Програмне забезпечення для опрацювання мультимедійних даних Windows Movie Maker. Створення кліпів»...	Онищук В. А. Типы, структура и методика заняттяа в школе Заняття, що є складними педагогічними утвореннями, як і всі складні явища, можуть бути поділені на типи за різними ознаками. Заняття...
ПЛАН-КОНСПЕКТ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ЛІНІЙНОЇ АЛГЕБРИ на тему «Тема заняття.»	Тема заняття Мета заняття: навчити учнів створювати WEB- документи засобами текстового редактора Word
Зміст Назва заняття Заняття для батьків учні яких здійснюють вибір профілю у 7 (3) класі Сарненської гімназії	Перше заняття Вступна бесіда Очікувані результати: Готовність до роботи в певному режимі і за темою, усвідомлення учасниками сенсу заняття
ЗАНЯТТЯ ТЕМА ЗАНЯТТЯ: Організація роботи ГДЗС при високих і низьких температурах. Відпрацьовування нормативів ГДЗС №5; 7	Заняття гуртка з теми «Життя як подвиг» Мета заняття Обладнання: картки з висловами вченого, таблиці для заповнення учнями, портрет Д. Менделєєва, комп’ютер, стікери, диск з презентаціями,...

Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання Портал навчання

---