Заняття 5

ШИФР МКХ – 10 – А36 Дифтерія

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

• 
  початок гострий;
  
• 
  температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;
  
• 
  збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;
  
• 
  гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;
  
• 
  наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;
  
• 
  може бути наліт, розміщений на мигдаликах, гнійного характеру;
  
• 
  біль у горлі незначний;
  
• 
  регіонарний підщелепний лімфаденіт;
  
• 
  головний біль, слабкість, кволість;
  
• 
  епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, дорослим або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
  

• 
  гострий початок;
  
• 
  температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;
  
• 
  біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;
  
• 
  збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;
  
• 
  гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;
  
• 
  наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;
  
• 
  набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;
  
• 
  регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;
  
• 
  головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;
  
• 
  блідість шкіри;
  
• 
  тахікардія;
  
• 
  епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
  

• 
  гострий початок;
  
• 
  температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;
  
• 
  головний біль, слабкість, кволість, ломота в м׳язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;
  
• 
  біль у животі;
  
• 
  біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;
  
• 
  блідість шкіри, периоральний ціаноз;
  
• 
  різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;
  
• 
  наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;
  
• 
  гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;
  
• 
  регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
  
• 
  запах з рота солодко-гнильний, приторний;
  
• 
  набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);
  
• 
  геморагії на слизовій оболонці твердого та м׳якого піднебіння;
  
• 
  ранні ускладнення.
  

• 
  дуже гострий початок;
  
• 
  біль в горлі при ковтанні;
  
• 
  біль в ділянці шиї;
  
• 
  біль при відкриванні рота;
  
• 
  біль при пальпації лімфатичних вузлів;
  
• 
  температура тіла гектична;
  
• 
  прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;
  
• 
  набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;
  
• 
  гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;
  
• 
  регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;
  
• 
  наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.
  

• 
  початок поступовий;
  
• 
  температура тіла субфебрильна;
  
• 
  осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;
  
• 
  кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;
  
• 
  швидке наростання симптомів дихальної недостатності;
  
• 
  у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;
  
• 
  характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;
  
• 
  в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.
  
• 
  під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;
  
• 
  часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.
  

• 
  утруднення носового дихання;
  
• 
  гугнявість голосу;
  
• 
  біль в горлі з іррадіацією у вуха;
  
• 
  виділення з носу сукровично-гнійні;
  
• 
  відсутнє видиме запалення у порожнині носа;
  
• 
  при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;
  
• 
  "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;
  
• 
  регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;
  
• 
  прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).
  

• 
  утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров׳янисто-гнійним виділенням;
  
• 
  подразнення шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;
  
• 
  температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;
  
• 
  в׳ялий тривалий затяжний перебіг;
  
• 
  під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;
  
• 
  починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;
  
• 
  набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.
  

• 
  відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);
  
• 
  частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;
  
• 
  характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;
  
• 
  регіонарний лімфаденіт;
  
• 
  набряк навколишньої підшкірної клітковини;
  
• 
  токсикоз незначно виражений.
  

• 
  найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт; дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа; дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;
  
• 
  швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;
  
• 
  токсикоз значно виражений;
  
• 
  поліморфізм клінічних проявів.
  

1. 
   Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.
   
2. 
   Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
   
3. 
   Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
   
4. 
   РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.
   
5. 
   РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.
   
6. 
   РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.
   

1. 
   Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.
   
2. 
   Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.
   
3. 
   Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.
   
4. 
   ЕКГ – дослідження у динаміці.
   
5. 
   Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.
   
6. 
   Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
   
7. 
   Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
   
8. 
   Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
   

1. 
   Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
   
2. 
   Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
   
3. 
   Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньошкіряної проби.
   

4. 
   Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньо-тяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.
   
5. 
   Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезінфікуючими розчинами.
   
6. 
   Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.
   
7. 
   Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.