|
|
Скачати 0.69 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ запорізький державний медичний університет К У Л І Ш О В Сергій Костянтинович УДК 616.12-005.4-071 СТАН адаптаційних ішемічних і РЕПЕРФУЗІйних синдромів У ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ ІЗ ОБОРОТНОю І БЕЗПОВОРОТНОю ІШЕМІєю МІОКАРДА: МЕХАНІЗМИ, ДІАГНОСТИКА, ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРАПІЇ 14.01.11 - Кардіологія Авторефератдисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Запоріжжя - 2004 Дисертація є рукопис. Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, МОЗ України. Науковий консультант: член-кор. НАН, АМН України, доктор медичних наук, професор Бобров Володимир Олексійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Поливода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії-2; доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна, декан факультету фундаментальної медицини, завідувач кафедри внутрішніх хвороб; доктор медичних наук, професор Яновський Георгій Вікторович, інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, головний науковий співробітник відділу серцевої недостатності. Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології, м. Дніпропетровськ. Захист відбудеться “ 22 ” вересня 2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26). Автореферат розісланий “ 20 ” серпня 2004 року. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02, доктор медичних наук, професор Волошин М.А. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИАктуальність теми. Накопичення даних про механізми і критерії діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів як в експериментальних (Литвицкий П.Ф., 2002, Kodani E. et al., 2002, Hasegawa S. et al., 2002, Lellouche N. et al., 2002), так i клiнiчних дослiдженнях життєздатного міокарда (Bonow R. O., 2002, Fallavollita J.A. et al., 2002, Goldberg L. et al., 2001, Moreno J.B. et al., 2002, Zamorano J. et al., 2002), захисної передустановки серця до ішемії (Edwards R.J., Marber M.S., 1998, Edwards R.J. et al., 2002, Grund F., 2001), подальший розвиток оперативних методів ремоделювання судин і серця (Bax J.J. et al., 2002, Kofoed K.F. et al., 2002), медикаментозної корекції (Лутай М.І., Борсук Ю.Ю., 2000, Kuntscher M.V. et al., 2002, Bonow R. O., 2002) свiдчить про актуальнiсть цього напрямку розвитку кардiологiї. Крiм того, важливiсть такого пiдходу диктується i тим, що зберiгається високий рiвень смертності, захворюваності, хворобливостi, iнвалiдизацiї вiд IХС (Коваленко В.М., Дорогой А.П., 2003, Лутай М.І., Дорогой А.П., 2002, Коваленко В.М. та інші, 2003); зростає рiвень серцево-судинних захворювань у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на Чорнобильськiй атомнiй електростанцiї; осiб, якi проживають у зонi з хронiчним iонiзуючим опроміненням (Бузунов В.О. та інші, 2003); в зв'язку з постарiнням населення України. Необхiднiсть продовжити розробку дослiдження ішемії, реперфузiї в клiнiцi обумовлено розривом мiж великим обсягом експериментальних даних i невiдповiдним рiвнем впровадження їх для дiагностики i лiкування хворих на IХС внаслiдок недостатностi належної дiагностичної і лікувальної апаратури. Розробка даних на стику експериментальних i клiнiчних дослiджень дозволить одержати новi знання, синтезувати їх як на теоретичному, так i прикладному рiвнi. Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми “Вивчити в експерименті та клініці вплив фізіологічно активних речовин антиоксидантної дії на процеси адаптації і розвиток хронічної вікової патології і розробити рекомендації на їх застосування як засобів фармакопрофілактики”, (державний реєстраційний № 01-86.0042321), що входить до галузевої науково-технічної програми в області медицині С.07. “Продовження життя” і “Біоантиоксиданти”. Автор був виконавцем роботи. Мета і задачі дослідження: покращити якість діагностики патогенетичних механізмів адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ішемічну хворобу серця як передумови до обгрунтування терапії. Беручи до уваги, що в механізмах патогенезу ішемії-реперфузії, оглушення, гібернації, захисної передустановки серця беруть участь гемодинамічні, перекисно-антиоксидантні зрушення в якості предикторів, вважали можливим обмежитись такими задачами: 1. Розробити пристрої і способи діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС з клінічними синдромами оборотної і безповоротної ішемії міокарда. 2. Визначити особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої здатності міокарда у хворих на ІХС з адаптаційними ішемічними і реперфузійними синдромами за даними коронаровентрикулографії. 3. Визначити діагностичні критерії синдромів реперфузії споживання, оглушення, захисту міокарда за даними компресії і декомпресії у хворих на ІХС з клінічними синдромами оборотної ішемії міокарда. 4. Дослідити вплив факторів детермінації системних гемодинамічних зрушень на периферичну постішемічну реперфузію у хворих на ІХС з клінічними синдромами оборотної ішемії міокарда. 5. Вивчити особливості системних гемодинамічних зрушень у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції з ІХС на моделювання гострої судинної недостатності. 6. Окреслити діагностичні критерії системних прооксидантних і антиоксидантних ефектів у хворих гострими формами ІХС. 7. Провести багатовимірне математичне моделювання алгоритмів діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС з клінічними синдромами оборотної і безповоротної ішемії міокарда. Об’єкт дослідження – хворі хронічною ішемічною хворобою серця, гострим інфарктом міокарда. Предмет дослідження – структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи після ішемії-реперфузії. Методи дослідження – загальноклінічні та додаткові лабораторно-біохімічно-інструментальні методи для встановлення клінічного діагнозу, коронаровентрикулографія - для аналізу внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої здатності міокарда, тетраполярна грудна, мозкова, периферична реоплетизмографiя - для визначення стану протиреперфузійного захисту серцево-судинної системи від негативних наслідків периферичної постішемічної реперфузії, пероксидації та антиоксидації – для вивчення факторів генералізації захворювання. Наукова новизна отриманих результатів. Вперше створена концепція синдромів споживання, що узагальнює принципи "аварiйної" взаємодiї реперфузії і протиреперфузійного захисту серця від негативних впливів, прооксидації i антиоксидантної системи у хворих на IХС. Критерієм синдрому реперфузії споживання у хворих на ІХС з клінічними синдромами оборотної ішемії міокарда є депресія системної гемодинаміки на периферичну післяішемічну реперфузію. Синдром пероксидації споживання у хворих на гострий інфаркт міокарда характеризується ускладненим перебiгом захворювання, загостренням супутнiх захворювань, підвищеним рівнем дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як рівня дієнів, так і церулоплазміна. Вперше визначені критерії діагностики адаптаційних механізмів до ішемії-реперфузії, вінцево-мікроциркуляторної недостатності, атеросклерозу вінцевих артерій. Вперше розроблені критерії діагностики оглушення міокарда периферичною постішемічною реперфузією, захисної передустановки серця до периферичної післяішемічної реперфузії, скринінгу хворих на ІХС з короткочасним та довготривалим оглушенням, гібернацією серця вінцевого і / або системного ішемічно-реперфузійного походження. Доведена залежність між зниженням протиреперфузійного захисту і гострим оглушенням міокарда, а також між підвищенням його активності і захисною передустановкою серця до периферичної післяішемічної реперфузії. Вперше встановлені фактори ризику погіршення реактивності протиреперфузійного захисту серцево-судинної системи від негативних впливів у хворих на ІХС: наявність імпедансного варіанту кардіодепресивного ефекту Броуді, постінфарктного кардіосклерозу, сполучення ІХС з артеріальною гіпертензією, збільшення класу стабільної стенокардії напруження, віку, участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. Вперше формалізовані механізми адекватного функціонування реперфузійно-антиреперфузійної, прооксидантно-антиоксидантної систем. Науково обгрунтовані нові способи діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС. Запропоновані символьно-комп’ютерні математичні моделі такої діагностики. Розроблені методи дослідження стану протиреперфузійного захисту серця від негативних впливів периферичної реперфузії у хворих на ІХС відрізняються диференціюванням ішемічних та реперфузійних впливів. Обгрунтовані нові технічні рішення, зокрема, запропоновані пристрої для дiагностики стану гемодинамiки відрізняються від раніше відомих можливістю одночасно змінювати, моделювати патологію периферичної гемодинаміки, регіонарну ішемію і реєструвати реакцію серцево-судинної системи на вихід із ішемії в реперфузію. Практичне значення одержаних результатів. Отримані наукові положення мають значення для розв’язання проблеми механізмів патогенезу та діагностики адаптаційних ішемічних та реперфузійних синдромів у хворих на ІХС. Запропоновані методи і пристрої дозволяють діагностувати адаптаційні ішемічні і реперфузійні синдроми у хворих на ІХС, а отримані результати діагностики можуть бути передумовою до корекції лікування і вторинної профілактики. Запропоновані пристрої і способи діагностики впроваджені в навчальний процес, роботу кардіологічних, терапевтичних відділень 12 областей України. Особистий внесок здобувача. Подані в роботі наукові матеріали і фактичні дані є особистим внеском здобувача в розроблену тему. Автором дисертаційної роботи особисто розроблені програма і методологія дослідження. Виконані всі біохімічні та інструментальні методики. Автор провів аналіз архівних даних стану внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої здатності міокарда у хворих на ІХС за даними коронаровентрикулографії. Автором проведено статистичну обробку і аналіз отриманого первинного матеріалу, математичне моделювання алгоритмів діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС, сформульовані основні положення і висновки роботи. Текст дисертаційної роботи і автореферату повністю написаний здобувачем особисто. Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи доповідали на обласній конференції і об'єднаному пленумі УРП-ОП ВНМТО "Научно-технический прогресс и здоровье человека" (Полтава, 1987 ), III з'їзді кардіологів УРСР (Чернівці, 1988), III Всесоюзній конференції "Биоантиоксиданты" (Черноголовка, 1989), IV Всесоюзному з'їзді анестезіологів і реаніматологів (Одеса, 1989 ), Всесоюзному симпозіумі "Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое использование" (Київ, 1990), I-му національному з'їзді фармакологів України "Сучасні проблеми фармакології" (Полтава, 1995 р.), міжнародній науково-методичній конференції "Роль ВУЗів у вирішенні проблем безперервної освіти та виховання особистості (від шкільної до післядипломної)" (Харків, 1995), V конгресі кардіологів України (Київ, 1997), республіканській науково-методичній конференції “Проблеми підготовки медичних і фармацевтичних кадрів в Україні” (Полтава, 1998), науково-методичній конференції “Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах I-IV рівня акредитації МОЗ України” (Тернопіль, 1999), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у медичній галузі” (Київ, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в діагностиці і лікуванні захворювань серцево-судинної системи” (Феодосія, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Комп’ютерна медицина-2004” (Харків, 2004), обласних науково-практичних конференціях (Полтава, 1987-2004), підсумкових щорічних конференціях Української медичної стоматологічної академії (1987-2004). Апробація дисертації проведена на засіданні апробаційної Ради у вигляді міжкафедрального засідання, семінару Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава (протокол №19), 18.11.2003 р. Публікації. Матеріали, які увійшли до дисертації, були опубліковані в 1 науковій монографії (у співавторстві), у 23 статях у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, (із них 20 без співавторів), 18 тезах доповідей, 1 навчальному посібнику (у співавторстві), отримано 6 патентів, в тому числі 2 патенти СРСР, 1 - Росії. Обсяг та структура дисертції. Робота викладена на 334 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої літератури, додатків. Робота ілюстрована 33 рисунками, містить 69 таблиць, 11 схем. Бібліографічний покажчик містить 453 джерел, із них 159 написано кирилицею та 294 - латиною. основна частина Матеріали і методи дослідження. В результатi скринiнгу iз масиву у 264 досліджених видiлили об'єкт дослiдження в 91 чоловіка, в тому числі 54 хворих на ХІХС 29- 78 років, а також 37 досліджених 18-57 років без даних за ІХС за клініко-лабораторними даними, результатами велоергометрії. Критерiями вiдбору були клiнiчнi данi опитування, об’єктивного i додаткового обстеження, яке включало безперервну ступеневу велоергометрiю, вертебральну ЕКГ пробу для виключення хворих з остеохондрозом шийно-грудного відділу хребта з вертеброзалежними змінами електричної активності серця, ехокардiографiю для підтвердження перенесеного гострого інфаркту міокарда (ГІМ), реовазографію для виключення ураження периферичних судин. Дiагностика стабiльної стенокардiї напруження, її функцiонального класу грунтувалась на "суворих" критерiях ВООЗ, а також розмiрi порогового навантаження, "подвiйного добутку", iнотропного i хронотропного резервiв. ГIМ визначали згiдно з рекомендацiями експертiв ВООЗ. Дослiдження системних ефектiв периферичної реперфузiї проводилось у 91 дослідженого чоловiка, в тому числi 54 хворих IХС 29 -78 рокiв, включаючи 20 - у вiцi 29-44 рокiв, 22 - 45-59 рокiв, 12 - 60-78 рокiв, якi склали основну групу, а також 37 досліджених контрольної групи. За необхiдністю для аналiзу одержаних результатiв дослiдження основну групу роздiлили на пiдгрупи за рiзними критерiями: вiк, наявнiсть супутнiх захворювань, ускладнень, участi в лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на Чорнобильськiй атомнiй електростанцiї (ЧАЕС), особливостi методики проведення дослiдження, характер вiдповiдi системної гемодинамiки на гемодинамiчну стрес-пробу. За клiнiчними формами, супутнiми захворюваннями, ускладненнями основна група iз 54 хворих IХС включала 21 хворого стабiльною стенокардiєю напруження (ССН) I- II кл., 30 - III кл., 3 – іншими формами хронічної ІХС (аритмiчною, з серцевою недостатнiстю, постінфарктного кардіосклерозу). 14 хворих IХС iз 54 перенесли гострий інфаркт міокарда, в тому числi у 1 була аневризма серця. У 38 iз 54 була артерiальна гiпертензiя (АГ). У 10 хворих iз 54 визначили порушення ритму i провiдностi серця. Серцева недостатнiсть за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком, II функціонального класу за класифікацією Нью-Йорської асоціації кардіологів (NYHA, 1964) була у 28 хворих IХС iз 54, II А ст., II функціонального класу за NYHA - у 10 iз 54. Периферичну судинну недостатнiсть моделювали за допомогою манжет - реоплетизмографiчних, осцилографiчних датчикiв шляхом п'ятихвилинної компресiї - позицiйного стискання лiвого плеча i лiвої верхньої третини гомiлки у 40 досліджених, обох гомiлок - у 51. Сила компресiї кiнцiвок досягала суми рiвня систолiчного артерiального тиску на правому плечi i 120-140 мм рт. ст. Дослiдження системної гемодинамiки проводилось до, пiд час компресiї кiнцiвок, відразу i через 10 хвилин пiсля декомпресiї. Данi центральної, периферичної, мозкової гемодинамiки у вихiдному станi були контрольними по вiдношенню до перiоду позицiйного стискання кiнцiвок i пiсля декомпресiї. Дослiдження системної гемодинамiки проводилось методом тетраполярної грудної, мозкової, периферичної реоплетизмографiї, показники якої визначали i оцiнювали згiдно з вiдомими рекомендацiями: ударний i хвилинний об'єми кровi - УОК i ХОК, ударний i серцевий iндекси - УI i СI, загальний периферичний опiр - ЗПО, частка від поділу ЗПО до площi тiла - ЗПО/S, центральний об'єм кровi - ЦОК, середнiй артерiальний тиск - САТ, об'ємна швидкiсть мозкового кровобiгу – ОШМК, відсоткове відношення швидкості мозкового кровообігу до хвилинного об'єму кровi – ВВм/о, периферичний об’єм крові - ПОК на верхнiй третинi лiвої i правої гомiлках, питомий пульсовий кровообiг на тому самому рiвнi обох гомiлок - ПКК, тип центральної гемодинамiки. Визначали також приріст показників системної гемодинаміки (частка від поділу приросту показника до вихідного рівня з множенням на 100 для переводу у відсотки). Вибірково, методом iнтегральної осцилографiї визначали стан магістрального периферичного кровообiгу на рiвнi верхнiх третин гомiлок. Ознаками периферичної ішемії внаслідок компресії кінцівок на рівні суми систолічного артеріального тиску і 120-140 мм рт. ст. були такі дані - суб'єктивні: відчуття стиснення , похолодання; об'єктивні: блідість шкіри, зниження температури, відсутність периферичного пульсу нижче зони компресії; додаткові: на осцилограмі - ізолінія, характерні зміни форми і амплітуди об'ємної і диференціальної реоплетизмограми, що свідчать про відсутність притоку і відтоку від кінцівок, що компресовані. Зокрема, об'ємна реограма мала вигляд малоамплітудної дуги з повільним підйомом і аналогічним зниженням за відсутністю додаткових хвиль, тобто замість багатофазності вона була монофазною. Диференціальна реограма мала вигляд синусоїди, амплітуда позитивної компоненти якої дорівнювала негативній, що свідчить про фактичну відсутність артеріального притоку і венозного відтоку. Ознаками периферичної реперфузії були такі дані - суб'єктивні: зникає відчуття стиснення, з'являється відчуття потепління кінцівок; об'єктивні: повернення звичайного кольору шкіри, а також температури, периферичного пульсу до вихідного; додаткові: форма і амплітуда осцилограми, об'ємної і диференціальної реограми повертаються до вихідного стану, багатофазності кривих, з перевагою компонентів, що відображають артеріальний приток до кінцівок. В результатi скринiнгу iз масиву архівних даних у 800 обстежених за допомогою селективної поліпозиційної коронарографії і лівої контрастної вентрикулографії видiлили об’єкт дослiдження в 102 хворих на IХС. Критерiями вiдбору були клінічні і коронаровентрикулографічні данi за наявність атеросклерозу вінцевих артерій з оборотними і безповоротними змінами міокарда, зрілий і середній вік (враховуючи значущість для суспільства ураження ішемічною хворобою серця осіб працездатного віку), чоловіча стать (враховуючи більшу захворюваність та смертність чоловіків від ІХС, ніж жінок). Клінічна характеристика 102 чоловіків, хворих на ІХС 35-59 років (в тому числі 35 - зрілого, 67 – середнього віку): 34 із 102 мали стабільну стенокардію напруження (ССН) II класу, 51 із 102 – ССН III класу, 17 із 102 - ССН III-IV класу. 45 хворих на ССН із 102 перенесли ГІМ, в тому числі у 16 із 45 з аневризмою серця. Проводили аналіз даних коронаровентрикулографії, зондування правих і лівих відділів серця, аорти, вінцевого синусу у 102 хворих на ІХС. Селективна поліпозиційна коронарографія і ліва контрастна вентрикулографія була виконана, як правило, черезшкірним черезстегновим доступом за методом M. Judkins. Дослідження починалось з лівої вентрикулографії, що проводилась в правій косій проекції під кутом 30 градусів . Контрастну речовину вводили автоматичним ін’єктором “Симтрак” зі швидкістю 12 мл/с. Синхронно з введенням контрасту проводилась рентгенологічна кінозйомка на ангіографічному пристрої “Пандорос-Оптиматик” фірми “Сіменс”. Запис електрокардіограми і манометрії при зондуванні висхідної аорти і лівого шлуночка проводили до і після вентрикулографії на апараті “Мінгограф-804” з використанням перетворювача тиску (тип 746 фірми “Сіменс”). Селективну поліпозиційну коронарографію проводили, як мінімум, в трьох проекціях для лівої і двох – для правої вінцевої артерій. Інтерпретацію коронарограм проводили за відомою класифікацією, і враховували показник сумарного ураження артерій серця (СПАС). Згідно з класифікацією виділяють такі ступені ураження вінцевих артерій: I – помірний (до 50%), II – виражений (до 75%), III – різкий (більше 75%), IV – оклюзія. При оцінці коронарограм аналізували стовбур лівої вінцевої артерії (ЛВА) і її гілки: передню проміжшлуночкову (ППШГ) і діагональну (ДГ), огинаючу (ОГ ЛВА) і крайову (КГ ЛКА), тупого краю серця; праву вінцеву артерію (ПВА) і її крайову гілку (КГ ПВА) – гострого краю серця. Аналіз однопроекційної кіновентрикулографії включав традиційну візуальну оцінку змін форми, розмірів лівого шлуночка і руху його стінки. Для розрахунку деяких параметрів використовували результати манометрії порожнин серця і великих судин. За різницею кінцевого діастолічного об’єму (КДО) і кінцевого систолічного об’єму (КСО) визначали ударний індекс (УІ), відношення УІ до КДО – фракцію вигнання (ФВ). Розраховували середню швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf середня), середню нормалізовану швидкість систолічного вигнання (MNSER), систолічний (СТ) і кінцевий діастолічний тиск (КДТ) в лівому і правому шлуночках, відношення СТ лівого шлуночка до кінцевого систолічного об’єму – КСО, діастолічну жорсткість лівого шлуночка (ДЖ ЛШ). Кількісну оцінку регіонарної контрактильності лівого шлуночка проводили за відсотковим скороченням в систолу по відношенню до діастоли радіусів шести загальноприйнятих сегментів (передньобазального – R1, передньомедіального – R2, передньоапікального – R3, задньоапікального – R4, задньомедіального – R5, задньобазального – R6) і довгої осі лівого шлуночка (L). Для характеристики тяжкості сегментарної дисфункції стінки лівого шлуночка використовували індекс асинергії (ІА) в модифікації, враховуючи порушення локальної скоротливості в 6 сегментах і довгої вісі, а також характер асинергії в балах (нормокінезія – 0 балів, гіпокінезія – 1, акінезія – 2, дискінезія – 3). Сума балів і є кількісною характеристикою ІА. Інтегральну скоротливість лівого шлуночка оцінювали за рівнем індексу систолічного скорочення лівого шлуночка (ІСС ЛШ) - середнім значенням відсоткового укорочення в систолу радіусів 6 сегментів і довгої вісі. Контрастну вентрикулограму при передсердній стимуляції виконували як складову частину комплексного ангіографічного дослідження для оцінки функціонального стану міокарда. Її проводили через 10 хвилин після стандартної вентрикулографії, якщо при візуальному контролі останньої не відмічалось грубих змін форми лівого шлуночка і виражених порушень руху його стінок. Частота нав’язаного ритму під час вентрикулографії була на 10-15 скорочень на хвилину нижче від порогової при пробі зі стимуляцією передсердь до початку ангіографічного дослідження, але не більше 140 скорочень. Проба з дозованим фізичним навантаженням виконувалась на велоергометрі фірми “Годарт” в положенні лежачи з величиною першого ступеня навантаження в 25 ватт з послідовним підвищенням потужності на 25 ватт до появи ознаків її неадекватності. До початку і після кожного ступеня на апараті “Мінгограф-34” реєстрували електрокардіограму в стандартних, посилених від кінцівок і 6 грудних відведеннях. Проба оцінювалась як позитивна за появою нападу стенокардії і її еквівалентів, а також змін сегменту ST за ішемічним типом. Стан перекисно-антиоксидантної системи визначали у 29 хворих ГIМ 46- 75 рокiв основної групи, в тому числi 13 - 46- 59 рокiв, 16 - 60-75 рокiв, i 36 практично здорових осіб контрольної групи 35-80 рокiв. За статтю хворi ГIМ розподiлились таким чином: 18 - чоловiкiв, 11 - жiнок, в контрольній групi це спiввiдношення було 23 i 13, вiдповiдно. За клiнiчними формами, супутнiми захворюваннями, ускладненнями основна група розподiлилась таким чином: 20 хворих мали великовогнищевий ГIМ, 9 - дрiбновогнищевий. Ускладнений перебiг ГIМ спостерiгали у 10 iз 29 хворих ГIМ, що проявлявся затяжною, рецидивуючою формою, гострою лiвошлуночковою недостатнiстю, тромбоемболiєю легеневої артерiї, кардiогенним шоком, трiпотiнням, мерехтiнням передсердь, атрiовентрикулярною блокадою II ст., Мобiтц I, гострою аневризмою серця, гiпостатичною пневмонiєю, полiтопною шлуночковою екстрасистолiєю. В анамнезi ГIМ мали 6 хворих iз 29, гостре порушення мозкового кровообiгу - 1, струмектомiю з приводу гіпертиреозу - 1. ГХ III ст. була супутнiм захворюванням у 17 хворих ГIМ iз 29, пiдкорковий енцефаліт - у 1, тромбофлебіт вен нижнiх кiнцiвок - 1, хронiчний бронхіт - 2, цукровий дiабет - 3, залiзодефицiтна анемiя - 1, нормохромна анемiя - 1. ГХ I, II ст. виникла у 3 хворих ГIМ iз 29 за кiлька мiсяцiв, рiк до ГIМ. Хронiчна серцева недостатнiсть за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком, II функціонального класу за NYHA була дiагностована у 13 хворих ГIМ iз 29, II А ст., II-III функціонального класу за NYHA - у 8. Стан ПОЛ оцiнювали за рiвнем дiєнiв, активних продуктiв тiобарбiтурової кислоти (ТБК -активнi продукти) до i пiсля iнкубацiї еритроцитiв, вiдношення рiвня ТБК -активних продуктiв пiсля iнкубацiї до вихiдного значення. Антиоксидантний захист (АОЗ) оцiнювали за результатами дослiдження кровi на активнiсть супероксиддисмутази (СОД), рiвня церулоплазміна, каталази, перекисного гемолiзу еритроцитiв (ПГЕ). Ефекти споживання прооксидантів i антиоксидантiв дiагностували згiдно з нашими попереднiми дослiдженнями, критеріями яких була збалансованість реакції перекисно-антиоксидантної системи. Статистичний аналіз включав двохвибірковий t критерій Ст’юдента для 2-х незалежних вибірок варіабельностей з метою перевірки гіпотези за прийняття або виключення нульової гіпотези за рівність середніх (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). Застосування t критерію Ст’юдента для 2-х вибірок вважали коректним за рівності дисперсій, нормальності розподілу кількісної ознаки у незалежних групах порівняння. Нормальність розподілу варіацій перевіряли за значенням коефіцієнтів асиметрії й ексцесу, результатами однофакторного тесту Колмогорова-Смирнова з корекцією за Lilliefors, W тесту Shapiro-Wilks (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). Якщо варіабельності не мали нормального розподілу, то використовували непараметричні методи статистики (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997), зокрема, Mann-Whitney U, Колмогорова-Смирнова, Wald-Wolfowitz. Розходження між залежними групами визначали за допомогою непараметричних аналогів парному t критерію Ст’юдента - це критерій знаків (КЗ) і парний тест Wilcoxon. Для перевірки статистичної гіпотези за рівність генеральних середніх для 3-х і більше груп застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA - analysis of variance - аналіз відхилень, варіацій за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997) при лінійному характері залежності варіабельностей. Якщо варіабельності відхилялись від нормального розподілу, то використовували непараметричні еквіваленти ANOVA/MANOVA тестів, зокрема, Kruskal-Wallis аналіз рангів, Jonckheere-Terpstra, Median (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). Для дихотомічних варіабельностей використовували хі-квадрат (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). Для оцінки розходжень категоріальних варіабельностей використовували хі-квадрат тест (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997), точний метод Фішера (ТМФ -за програмою Statistica for Windows Release 5.1, 1984-1998 by StatSoft, Inc.). Окрім вищезгаданих статистичних методів застосовували розвiдувальні тести, в тому числі запропонований нами крокуючий з послідовним чергуванням фрактальний аналіз, що базується на теорії множин Кантора, Мандельброта, фон Коха. Для визначення залежності змін системної гемодинаміки у хворих на ІХС в період периферичної післяішемічної реперфузії від розміру і характеру приросту центрального об'єму крові, показників насосної функції серця, об’ємної швидкості мозкового кровообігу, загального периферичного опору під час компресії використовували модифікований нами крокуючий з послідовним чергуванням фрактальний розвідувальний і відомі підтверджуючі методи статистичного аналізу. Теорія множин Кантора, Мандельброта, фон Коха була основою розвідувального фрактального аналізу. Сукупність показників системної гемодинаміки хворих на ІХС до, під час компресії, відразу і через 10 хвилин після декомпресії розглядали як об’єкт для послідовного отримання великих, середніх, а потім і малих груп досліджених подібно формуванню множин Кантора, фон Коха після простої ітераційної процедури - поділу відрізка прямої (або фігури). Порівняння і аналіз змін системної гемодинаміки в період периферичної післяішемічної реперфузії проводили за допомогою ТМФ. Вивчали корелятивний зв'язок промiж факторами за даними параметричного (за Pearson) і непараметричного (за Spearman, Kendal) кореляційного аналізу (за програмою SPSS for Windows Release 8.00, SPSS Inc., 1989-1997). З метою визначення ризику появи тих чи інших змін системної гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів у хворих на ІХС використовували критерiй хi-квадрат, "модифiковане перехресне вiдношення шансiв" i його натуральний логарифм, на підставi побудови довiрчих меж вiдношення шансiв. Для виключення помилкових висновкiв розмiри вибірок визначали статистичними методами за допомогою таблиць часток i пропорцiй. Аналiз отриманих даних проводили також методом системного моделювання з використанням символьної комп’ютерної математики (за програмою Mathematica, version 4.1. for Windows Release, Wolfram Research Inc., 1988-2000). РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ, їх аналіз та обговоренняВнутрішньосерцева гемодинаміка і скоротлива здатність міокарда у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з адаптаційними ішемічними і реперфузійними синдромами і їх математичне моделювання З метою визначення критеріїв діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів досліджували особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливу здатність міокарда за даними коронаровентрикулографії у 33 хворих на хронічну ІХС (ХІХС) з функціональними асинергіями життєздатного міокарда, 24 хворих на ХІХС без асинергій, 45 хворих на ХІХС з перенесеним ГІМ. Хворі на ХІХС з органічними асинергіями мали виразні зміни функціонального стану міокарда, а хворі з ішемічними асинергіями - помірні. Відсутність асинергій у хворих на ХІХС супроводжувалась менш вираженими відхиленнями рівня кінцевого діастолічного і систолічного об’ємів серця, кінцевого діастолічного тиску до і після вентрикулографії і його приросту, діастолічної жорсткості лівого шлуночка, показника сумарного ураження вінцевих артерій, індексу асинергії (табл. 1). Таблиця 1. Показники функціонального стану міокарда лівого шлуночка у хворих ХІХС з функціональними і органічними асинергіями і без таких за даними контрастної вентрикулографії і манометрії (M SEM, SD)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня СИНТЕЗ, СТРУКТУРА ТА ВЛАСТИВОСТІ АКСІАЛЬНОКООРДИНОВАНИХ КОМПЛЕКСІВ ФТАЛОЦІАНІНУ ЗАЛІЗА |
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня Д 64. 605. 01 Національного фармацевтичного університету за адресою: 61002, м. Харків, вул. Пушкінська, 53 |
|
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня РІВНЯННЯ НЕСКІНЧЕННИХ ЛАНЦЮГІВ НЕЛІНІЙНИХ ОСЦИЛЯТОРІВ: ЗАДАЧА КОШІ, ПЕРІОДИЧНІ РОЗВ’ЯЗКИ, БІЖУЧІ ХВИЛІ |
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня ... |
|
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня Спеціальність: 12. 00. 08 кримінальне право та кримінологія; кримінально – виконавче право |
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата психологічних наук Робота виконана в Дніпропетровському національному університеті імені Олеся Гончара МОНмолодьспорту України |
|
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня Робота виконана в Дрогобицькому державному педагогічному університеті імені Івана Франка, Міністерство освіти і науки України |
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня Робота виконана у Дрогобицькому державному педагогічному університеті імені Івана Франка, Міністерство освіти і науки України |
|
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня Робота виконана в Дрогобицькому державному педагогічному університеті імені Івана Франка, Міністерство освіти і науки України |
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня Робота виконана в Дрогобицькому державному педагогічному університеті імені Івана Франка, Міністерство освіти і науки України |