Виділяють два основних види розладів свідомості.
Перший вид характеризується вимиканням свідомості різного ступеня виразності: сомноленція, просоночний стан, оглушення, сопор, кома. У основі його лежать будь-які інтоксикації (отруєння токсинами, інфекція, загальне виснаження).
Другий вид розглядається як стан потьмарення свідомості: делірій, аменція, онейроїд, сутінковий стан, сомнамбулізм, транс, абсанс. У основі його лежать будь-які ендогенні причини, що викликають глибокі зміни хімізму в нервовій паренхимі (епілепсія, шизофренія, органічні ураження ЦНС, абстиненція та ін.).
Сомноленція - найбільш легкий ступінь порушення свідомості, коли до свідомості доходять тільки сильні подразники, а на слабкі немає майже ніякої реакції.
Просоночний стан - нагадує стан людини, яку розбудили від глибокого сну і яка ще недостатньо орієнтується в місці і часі.
Оглушення характеризується уповільненням і ускладненням усіх психічних процесів. Хворі перебувають у забутті, лежать із відкритими очима, рухи їх убогі, бідні. На звичні подразники вони або повністю не реагують, або реагують на більш сильні і повторні подразники. Такі хворі бездіяльні, на запитання відповідають із затримкою, односкладово, неточно. Орієнтація в оточенні ускладнена, ставлення до нього частіше байдуже. Спогади про цей стан у них частково зберігаються.
Сопор - глибокий, патологічний сон, при якому хворі реагують тільки на сильні болючі подразники стогоном або гримасою болю і цілком не реагують на словесні подразники.
Кома - повне відключення свідомості без ознак психічної діяльності. До хворого не доходять ніякі подразники зовнішнього світу. Відсутні як безумовні, так і умовні рефлекси, порушуються серцева діяльність і дихання.
Після виходу хворого зі стану сопору і коми настає повна амнезія. Усі раніше описані стадії відключення свідомості можна спостерігати в зворотному порядку під час виведення хворого з коматозного стану.
4*
99
Делірій характеризується психомоторним збудженням, достатком яскравих, образних зорових галюцинацій та ілюзій, що мають, як правило, сценоподібний характер, маревним тлумаченням навколишньої дійсності (марення переслідування, впливу), дезорієнтуванням у часі й оточенні при зберіганні орієнтування у власній особистості. Настрій і поведінка хворих залежать від змісту галюцинацій (бачать страшні фантастичні зображення, великих і дрібних звірів, цілі сцени, при цьому враження таке, що перед очима швидко прокручують кіноплівку з цими страшними баченнями). Інтенсивність деліріозних розладів підсилюється
увечері і вночі. Тривалість їх буває від декількох годин до декількох днів. Після закінчення делірію спогади зберігаються лише частково. Спостерігається при алкогольних психозах, інфекціях, інтоксикаціях, травмах.
Лменція розвивається на фоні тяжких інфекційних і хронічних затяжних захворювань, що виснажують. Це стан психічної сплутаності. Клінічно проявляється у втраті орієнтації в оточуючому, часі і власній особистості, психомоторному збудженні. Думки нескладні, плутані. Хворі вимовляють уривчасті фрази, набір слів, контакт із ними установити неможливо. Вони розгублені, метушливі, збуджені. Може супроводжуватися уривчастими маревними ідеями і галюцинаціями. Триває аменція від декількох годин до декількох тижнів або місяців. Після закінчення спостерігається амнезія.
Онейроїд (сновидний розлад свідомості) характеризується напливом фантастичних переживань, що найчастіше переплітаються з реальною дійсністю. У хворих не відзначається вираженого рухового збудження. Спостерігається подвійне орієнтування, хворий бачить все ніби з боку. Після закінчення психозу хворі розповідають, що в ті періоди вони були свідками і діючими особами грандіозних подій дійсного або далекого, іноді доісторичного минулого (міжконтинентальні і міжпланетні подорожі, картини середньовічних і атомних війн, загибель світів і їхнє відродження). Цей стан може тривати дні, тижні. Після онейроїду повної амнезії не настає.
Сутінкове затьмарення свідомості має найбільше су- дово-психіатричне значення. При ньому свідомість ніби звужується і фіксує лише частину явищ, процесів, що відбуваються в довкіллі. На тлі різко перекрученого сприйняття навколишнього виникають яскраві зорові галюцинації, маревні ідеї, що супроводжуються яскраво вираженими хворобливими афективними реакціями страху, гніву, злості, безпричинної люті і т. ін. Зберігається спроможність окремих зв’язаних дій, які самим хворим не усвідомлюються і які мають автоматичний характер (обходять перешкоди, перелазять через тин, можуть швидко бігти). Іноді бувають рухові розлади. При сутінковому стані можуть бути вчинені тяжкі безмотивні протиправні дії. Спогади про минуле відсутні (повна амнезія). Загальним елементом сутінкового затьмарення свідомості є раптовість настання і припинення. Триває воно від декількох хвилин до декількох днів або (рідше) тижнів. Спостерігається при епілепсії, травмах головного мозку, патологічному сп’янінні. Спогади про минуле відсутні (повна амнезія).
Сутінкове затьмарення свідомості може протікати і без продуктивної симптоматики (без марення, галюцинацій, афективних порушень) у вигляді сомнамбулізму і трансу.
Сомнамбулізм (снохода, лунатизм) виникає під час сну. Вночі хворий піднімається з ліжка і робить іноді досить складні автоматичні дії: одягається, бродить по кімнаті, піднімається на горище або виходить на вулицю тощо, після чого повертається в кімнату, лягає в постіль і продовжує спати. Свої дії хворі не усвідомлюють, а прокинувшись, нічого не пам’ятають. Буває у дітей і підлітків. Спостерігається у хворих на епілепсію.
Транс виникає в стані, коли хворий не спить. Хворий робить цілеспрямовані дії, про які надалі не пам’ятає.
Лбсанс - короткочасне, але глибоке порушення свідомості. Промова або будь-яка дія на час зупиняється, хворий ніби застигає, а потім знову повертається до перерваної діяльності. Спогадів у хворих не залишається.
§ 12. НЕПРАВИЛЬНА ПОВЕДІНКА ПСИХІЧНО ХВОРИХ І ПІДХІД ДО НИХ
Описані симптоми і синдроми психічних розладів виявляються в поведінці хворих. Говорячи про неправильну поведінку хворих, потрібно зазначити стан рухового і мовного збудження, що викликає в оточуючих стан розгубленості, хвилювання, а іноді навіть і паніки. Особливо, якщо хворий озброюється сокирою або будь-яким іншим небезпечним предметом. Тому після прибуття на місце події треба насамперед ліквідувати атмосферу страху в оточуючих, їхню паніку або, навпаки, нездорову зацікавленість, видалити тих присутніх, що не можуть надати реальної допомоги. Потрібно відразу ж забрати усі ті предмети, якими хворий може завдати ушкодження собі або іншим (колючі і ріжучі інструменти і т. п.), встановити нагляд за хворим.
У помешканні варто не допускати хворого до вікон і не давати вибігати з кімнати. Особливо важливо зберігати зовні спокійний вигляд, не виявляти метушливості, ні в якому випадку не показувати хворому, що його бояться, але і не виявляти грубості, а тим більше - не загрожувати хворому.
Якщо хворий озброївся будь-чим і не підпускає до себе, до нього підходять з різних боків кілька людей, тримаючи перед собою матраци або ковдри, які накидають на нього, утримують і укладають. Утримання вимагає уміння й обережності і потребує застосування певних прийомів, що дозволяють уникати заподіяння болю або ушкоджень.
Транспортуючи хворого необхідно дотримуватися обережності під час виводу з помешкання і в машині (необхідно запобігти спробі втечі, нападу на оточуючих, заподіяння самопоранень).
В усіх випадках спілкування з хворим має бути рівним і спокійним. При висловленні маревних ідей та інших хворобливих переживань необхідно спокійно його вислухати, не вступаючи в суперечки і тим більше не сміятися і не називати його психічно хворим. У ряді випадків збудження хворого підсилюється, у нього спостерігаються патологічні реакції у відповідь на неправильне або недоброзичливе ставлення до нього з боку його найближчого оточення.
Потрібно пам’ятати, що вмілий контакт із хворим часто дозволяє домогтися необхідного й уникнути агресивних дій з його боку.
§ 13. ШИЗОФРЕНІЯ
Шизофренія (грецькою «шизо» - розщеплення, а «френ» - душа) - цс хронічний ендогенний психоз, що характеризується наявністю поліморфної продуктивної психопатологічної симптоматики, прогредієнтним (тривалим) перебігом і змінами особистості особливого типу. Захворювання, як правило, виникає в молодому віці від 15 до 25 років. З огляду на це німецький психіатр Е. Крепелін, який перший виділив шизофренію як окреме психічне захворювання, спочатку дав їй назву «раннє слабоумство». Але, зважаючи на те, що для неї найбільш характерним є не своєрідність слабоумства, окремі з симптомів якого можуть зменшитись чи навіть зникнути, а особлива дисоціація психічних процесів особи та її специфічні зміни в результаті
розвитку хвороби, швейцарський психіатр Е. Блсйлер у 1911 році запропонував називати цс захворювання «шизофренією» - захворюванням, при якому втрачається єдність психічної діяльності, а також виділив основні і додаткові симптоми цього захворювання. Психічні функції особи при ньому не втрачаються, а начебто розшаровуються. Такі хворі переважно не виявляють особливих порушень пам’яті, вірно орієнтуються у часі і місці, реально сприймають оточуючу обстановку, але певну ситуацію можуть розуміти відірвано від дійсності. Іншими словами, це захворювання призводить до викривлення емоційних і вольових проявів. V'
Причини шизофренії дотепер по-справжньому не з ясо- вані. Багато авторів пов’язують виникнення шизофренії з аутоінтоксикацією організму на грунті порушень функцій залоз внутрішньої секреції. Велике значення має патологічна спадковість. Комп’ютерна томографія в останні роки показала зміну об’єму мозку (зменшення), головним чином передніх відділів, у хворих на шизофренію і недостатнє постачання кров’ю тих же мозкових структур, що супроводжується гіпоксією. Таким чином, можна допустити, що в основі цього захворювання лежить якийсь ще не з’ясований деструктивний процес в мозку. Зовнішні шкідливі чинники можуть провокувати розвиток захворювання. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто.
Цс найбільш поширене психічне захворювання і одна з найбільш трагічних хвороб людини. Поширеність шизофренії серед населення коливається від 0,3-0,5% до 1-2%.
В судово-психіатричній практиці близько половини підекс- пертних, що визнані неосудними, становлять хворі на шизофренію.
Вивчаючи шизофренію, треба насамперед засвоїти загальну характеристику захворювання, його основні симптоми, типи перебігу, форми шизофренічного процесу і симптоматику кожної із цих форм.
Діагноз шизофренії може бути поставлений за наявності у хворого основних фундаментальних розладів, що є для цього захворювання досить специфічними. Основними симптомами шизофренії є такі:
аутизм - хворі втрачають зв’язок із реальною дійсністю, відгороджуються, занурюються у світ власних переживань, вигадливих, незрозумілих здоровим. З цієї причини вони позбавляються друзів, знайомих, стають замкнутими, малодоступними для контакту;
розщеплення - втрата психічної єдності. Порушується
цілісність психічної діяльності, що проявляється в подвійній орієнтації. Втрачається адекватність вчинків, емоційних реакцій реальній ситуації (у хворого одночасно може бути позитивне і негативне емоційне ставлення до оточуючого). Хворі часто не можуть пояснити своїх прагнень, дій або дають пояснення, безглузді з погляду здорових. Логіка поведінки внутрішньо суперечлива, що очевидно всім, крім них самих;
емоційно-вольові розлади - хворі стають безініціативними, бездіяльними, втрачають будь-який інтерес до навколишнього, що протягом хвороби набуває характеру емоційної тупості.
Додаткові симптоми шизофренії (маревні ідеї, галюцинації, ілюзії, кататонічні розлади) визначають клінічну форму захворювання.
Клініка шизофренії. Початкова симптоматика шизофренії різна. Хворі нерідко висловлюють невротичні скарги на підвищену втомлюваність, головні болі, неприємні відчуття в тілі. Вже на початку захворювання нерідко можна відзначити і зміну ставлення хворих до оточуючого. У хворих знижується інтерес, вони стають нетовариськими, уникають своїх знайомих, прагнуть до самоти. Інколи розвивається ворожість і злісність до людей. Особливо часто такс ставлення проявляється до близьких родичів і знайомих. Хворі стають підозрілими, недовірливими.
Нерідко в початковому періоді захворювання також спостерігаються розлади сну, часто у вигляді безсоння, але інколи - і підвищена сонливість; розсіяність, порушення мислення, які проявляються в труднощах розуміння і осмислювання оточуючих явищ і подій; порушення диференціювання конкретного і абстрактного понять.
При гострому розвитку захворювання може розпочинатися з депресивних і депресивно-маячних станів, інколи виникає збудження з неправильною поведінкою і дезорієнтацією в оточуючому чи може мати місце картина повного ступору. Гострий початок захворювання супроводжується і соматичними порушеннями. У хворих буває висока температура, підвищена ломкість судин, зміни в складі крові і сечі.
При підгострому початку захворювання можна спостерігати більш розтягнутий період так званих передвісників.
Як правило, в початковій стадії захворювання, коли клінічна картина характеризується швидкою зміною одних симптомів іншими (гострий початок) чи нечіткістю і невизначеністю проявів (повільний початок), не видається можливим говорити про конкретні форми шизофренії. Але в ряді випадків за характером початку захворювання можна припустити подальший розвиток конкретної форми шизофренії. Так, гострий початок більш характерний для ката- тонічної форми, підгострий - для галюцинаторно-параноїд- ної і повільний, в’ялий - для простої.
Залежно від переважання тих або інших ознак виділяють декілька форм шизофренії. Найбільш поширеними і загальноприйнятими є чотири форми шизофренії: проста, гебс- френічна, кататонічна і параноїдна. Деякі автори, крім указаних, виділяють такі форми шизофренії: парафренію, циркулярну, іпохондричну, неврозоподібну. Виділення окремих форм захворювання є умовним, оскільки поруч з симптомами, що обумовлюють ту чи іншу форму, можуть спостерігатись ознаки, які властиві іншим формам.
Проста форма починається в юнацькому віці, поволі. Захворювання протікає практично безупинно і порівняно швидко призводить до шизофренічного дефекту. Без будь- яких зовнішніх причин підліток або юнак стає млявим, апатичним, малоактивним, втрачає інтерес до навчання, улюблених занять, замикається в собі. З’являєтеся чудність у поведінці, неохайність, грубість у спілкуванні з близькими, друзями. У хворих з’являються невластиві їм раніше інтереси. Нерідко спостерігаються напливи й обриви думок, окремі галюцинації, уривчасті маревні ідеї відношення, переслідування. Поступово описані розлади поглиблюються. Хворі перестають цілком чим-нсбудь цікавитися. Цілими днями лежать у ліжку, накрившись ковдрою, простирадлом, перестають обслуговувати себе, не миються, не стежать за своїм туалетом.
Гебефренічна (юнацька) форма також належить до числа злоякісних. Починається вона ще раніше, порівняно з простою формою, і має безупинний перебіг. Клінічна картина характеризується головним чином емоційною неадекватністю і розладами поведінки. З’являються дурощі, схильність до гримасування, примхливості. Хворі кривляються, голосно регочуть, співають. Можуть виникати приступи рухового збудження з незв’язаною мовою, агресивною поведінкою. При поглибленні емоційно-вольових порушень порівняно швидко розвивається слабоумство. Маревні ідеї і галюцинації зустрічаються рідко.
Кататонічна форма починається порівняно пізніше, ніж дві попередні,- у віці 20-25 років. Вона визначається додатковою симптоматикою кататонічного синдрому. Початок може бути поступовим або гострим. При гострому початку захворювання розвивається раптово серед повного здоров’я, супроводжуючись кататонічним ступором або станом кататонічного збудження. Хворий, лежачи в ліжку або сидячи, не змінюючи пози, безупинно говорить. Спостерігаються мовні стереотипії з повторенням слів, незв’язність. Можуть мати місце уривчасті маревні ідеї, галюцинаторні розлади, імпульсивні дії. При наявності галюцинацій хворі затикають вуха, принюхуються до їжі, натягають на голову ковдру. В інших випадках переважає рухове занепокоєння без мовного збудження з мутизмом, стереотипіями, ехопраксією. За наявності ступорозних явищ хворі або нерухомо лежать у ліжку, іноді піднявши голову над подушкою (симптом «повітряної подушки»), або застигають у найнезручніших позах (симптом каталепсії - «воскової гнучкості»). Стани ступору можуть цілком раптово змінюватися станами, кататонічного збудження і навпаки, що обов’язково повинно враховуватися при організації нагляду за такими хворими.
Параношна (галюцінаторно-маревна) форма частіше починається в зрілому віці, але може виникати і раніше. Протікає вона або приступоподібно або безупинно. Центральним симптомом клінічної картини є маревні ідеї, що формуються гостро або поступово. Цс марення відношення, переслідування, ревнощів, винахідництва, іпохондричне марення, рідше марення величі. Надалі наростають формальні розлади мислення, приєднуються галюцинації (нюхові, зорові, слухові, псевдогалюцінації).
Перебіг шизофренії вкрай різноманітний. В одних випадках він може мати прогресуючий, хронічний характер, в інших - настає мимовільна або обумовлена лікуванням ремісія з дефектом або без такого. В останніх випадках стан хворого практично прирівнюється до видужання.
У початковій стадії захворювання, коли клінічна картина проявляється швидкою зміною одних симптомів іншими (гострий початок) чи прояви захворювання є нечіткими і невизначеними, інколи важко визначити форму протікання шизофренії. Але в більшості випадків за психопатологічною структурою і віком, в якому хвороба проявилась вперше, можна передбачити подальше протікання хворобливого процесу, що дає підстави з певною часткою вірогідності говорити про прогностичне значення початкового періоду хвороби. Встановлена форма протікання шизофренії не завжди зберігається: можлива зміна ступеня і темпу про- гредієнтності, крім того зустрічаються хворі із нечітким, межовим типом протікання шизофренічного процесу.
В експертній судово-психіатричній практиці зустрічаються всі варіанти протікання шизофренії, але найбільше судово-психіатричне значення мають такі три основні форми протікання шизофренії: безперервноперсбіжна, нападо- подібно-прогредієнтна і періодична.
Безперервноперебіжна шизофренія. В залежності від ступеня тяжкості розрізняють млявоперебіжну, помірно- прогредіентну і злоякісну шизофренію.
В осіб з млявим перебігом шизофренії спостерігаються гострі психотичні стани. На початку захворювання проявляються неврозоподібні розлади, невизначені скарги соматичного характеру, немотивовані коливання настрою, відчуття втоми. Порівняльний розвиток хвороби дозволяє хворим тривалий час зберігати соціальну адаптацію. Хворі з неврозоподібними розладами (істерія, нав'язливі стани) рідко вчиняють протиправні дії. По-іншому поводять себе хворі при млявоперебіжній шизофренії, яка супроводжується психопатоподібними проявами. Наявність таких симптомів хвороби, як збудженість, подразливість, злісність, брутальність, неврівноваженість настрою, навіюваність, що поєднуються з емоційними і вольовими розладами, сприяє вчиненню різних антисоціальних дій. Криміногенність хворих посилюється під впливом вживання алкоголю і наркотичних засобів.
Особливе місце серед хворих на млявоперебіжну шизофренію з психопатоподібними розладами посідають особи з виразними розладами у сфері потягів, так звані гебоїди. Такі хворі малодосяжні, мають поверхові контакти з оточуючими, опозиційне до них ставлення, причому негативізм набуває гротескного, перебільшеного характеру, поведінка відрізняється неадекватністю, вміщує елементи блазенства. У поведінці хворих з гебоїдними розладами спостерігається розгальмованість (у тому числі сексуальна), викривлення потягів, імпульсивність. Інфантильні й навіювані хворі легко входять до антисоціального середовища, схильні до вживання спиртних напоїв, наркотичних засобів, бродяжництва, безладних сексуальних зв’язків. Такі хворі вчиняють зґвалтування, хуліганські дії, крадіжки.
Помірно-прогредієнтна (маревна, параноїдна) шизофренія починається у віці 25-30 років. Вона розвивається стиха, поступово, особливо у перші роки. Для цієї форми характерні маревні розлади. Виникненню типового марення передує ініціальний період, під час якого у хворих можуть спостерігатись нав’язливі й неврозоподібні розлади (підозрілість, тривожність). Цей період може тривати декілька років, після чого настає паранояльний етап хвороби. Поступово формуються своєрідні комплекси патологічних надцін- них і маревних ідей різного змісту (відношення, отруєння, переслідування, ревнощів, любовний та ін.). Паранояльний етап продовжується від 2-3 до 15-20 років. Наступний - па- раноїдний етап захворювання - визначається приєднанням до марення галюцинацій і симптомів психічного автоматизму (так званий синдром Кандинського-Клерамбо). Цьому етапу передують короткочасні тривожно-боязливі стани, хворі схвильовані, збуджені, розповідають, що не знають, що з ними коїться. Ускладнення хвороби проходить з виразною тривогою, страхом, розгубленістю, почуттям небезпеки. Кінцевий стан характеризується мовною розірваністю, появою неологізмів, у мові проскакують уривки минулого марення.
Протиправні дії такими особами, як правило, вчиняються на фоні загострення симптомів психозу під час переходу хвороби до другого етапу. В подальшому може відбутись ускладнення клінічної картини захворювання, поява марення величності. При цьому зміст маревних і галюцинаторних розладів набуває фантастичного характеру. Суспільно небезпечні дії можуть вчинятись і на віддалених періодах хвороби. Хвороба може стабілізуватись на будь-якому з етапів. Багато хто з хворих на параноїдну шизофренію після лікування може жити в домашніх умовах, нерідко у них зберігається працездатність.
Злоякісна шизофренія розпочинається у юнацькому віці у вигляді зростаючих змін особистості. При цьому поступово зникають попередні прихильності, втрачаються знайомі, друзі. До рідних на фоні поступово зростаючої байдужості виникає реакція роздратування, неприязні, грубості. Часом про батьків діти говорять як про лютих ворогів. Поступово у хворих втрачається інтерес до оточуючого, допитливість. З’являється млявість, пасивність, різке зниження шкільної успішності. Часто в такі періоди у хворих виникають непритаманні їм інтереси. Вони починають читати філософські, релігійні книжки, розробляють власні методи фізичного чи духовного удосконалення тощо.
На фоні первинних змін особистості відбувається подальше ускладнення захворювання, що триває від 1 до 5 років. З’являються афективні, галюцинаторні, маревні розлади. їм притаманна одна основна риса - вони не розгорнуті, не нашаровуються у своєму розвитку і заважають визначити, який з розладів є головним.
Два - чотири роки триває маніфестний період хвороби, після чого настає малозмінний стан, який визначається емоційною тупістю, різким зниженням цілеспрямованих вольових спонукань. Суспільно небезпечні дії вчиняються хворими як на початковому етапі, так і в період прояву психотичних розладів - марення, галюцинації.
Нападоподібно-прогредієнтна шизофренія. Захворювання має перебіг у формі нападів, але останні більш тривалі, ніж при періодичній (рекурентній) шизофренії. Напади виникають хаотично, без всякої послідовності, як правило, один раз на декілька років, що призводить до психічного дефекту. Від нападу до нападу спостерігаються все більші зміни особистості й зростання слабоумства. Чим складніший напад, тим він триваліший. Ця форма шизофренії має ще назву шубоподібної шизофренії, від німецького «шубо» слова, що означає «зсув».
Криміногенність хворих порівняно невисока і виникає під час зростання психопатоподібних розладів, маревних порушень на початковому етапі в період рушійного збудження з імпульсивними діями і за наявності таких розладів, як розгубленість, гостре почуттєве марення, психічний автоматизм.
Періодична (рекурентна) шизофренія відрізняється виникненням гострих, відносно короткочасних, психотичних нападів, які перемежовуються світлими проміжками (інтермісіями). При такій формі перебігу захворювання зміни особистості настають повільно. Напади можуть вирізнятись такими симптомами: депресивним, маніакальними, мареннями різної структури. Серед хворих переважно жінки. Шизофренічний напад у них може тривати місяці і навіть роки.
Перші напади мають розвиток у певній послідовності, при повторному поверненні хвороби зберігається попередня структура нападу. Інколи повторні напади можуть бути більш ускладненими за симптоматикою. У розвитку нападів рекурентної шизофренії спостерігається певна послідовність психопатичних розладів. Спочатку виникають афективні порушення. Понижений настрій поєднується з тривогою, примхами, вередуванням, образливістю, слізливістю. Гіпноманіакальні стани супроводжуються палким захопленням, розчуленістю, почуттям прозріння. Протилежні за структурою афективні синдроми можуть змінювати одинодного. Протягом коротких відрізків часу інтенсивність афективних розладів значно коливається. При поглибленні хвороби починає переважати страх, захоплено-екстатичні стани. Зростає рушійне збудження або ж виникає загальмо- ваність. У подальшому виникають різні за змістом образні марення, які набувають фантастичного змісту, забарвлюються спогадами з минулого, навколишніми подіями. Рушійне збудження змінюється станом нерухомості й на вершині нападу розвивається ступор з онероїдним потьмаренням свідомості. Напад рекурентної шизофренії може зупинитись на будь-якому зі своїх етапів. Якщо він обмежився афективними порушеннями, то мова йде про циркулятор- ну шизофренію. При переважній наявності депресивних розладів і депресивного марення (самозвинувачення, самоприниження, страх перед переслідуванням), а також гострого марення, діагностується депресивно-параноїдна шизофренія. Частота нападів може бути різною, від одного протягом всього життя до багатьох десятків.'Зміни особистості при рекурентній шизофренії настають лише після декількох нападів. Вони мають прояв у приниженні психічної активності й звуженні кола інтересів особи.
Криміногенність хворих зростає при підвищеній чутливості, відчутті власної хворобливої змінності.
Фібрильна кататонія (особливо злоякісна форма шизофренії) є найбільш тяжким злоякісним видом шизофренічного психозу. Фібрильні напади можливі як при рекурентній, так і при нападоподібно-прогредієнтній формі шизофренії.
Початок нападу супроводжується підвищенням температури. Типовим є зовнішній вигляд хворих: лихоманковий відблиск очей, сухі запеклі губи, сухий червоний чи обкладений язик, герпес, крововиливи на шиї, раптові носові кровотечі, алергічні викиди. Спостерігається послаблення серцевої діяльності з падінням артеріального тиску.
Динаміка психічних порушень відбувається по мірі наростання симптомів від типових для нападоподібно-про- гредієнтної шизофренії до гострих кататонічних розладів і навіть гіперкінетичного збудження. Мова стає безладною, у вигляді окремих звуків, складів слів, уривків фраз. Інколи в стадії гіперзбудження при переході в кому може настати смерть через серцеву недостатність.
Судово-психіатрична оцінка шизофренії. Близько по- овини обстежуваних, що проходили судово-психіатричні експертизи і були визнані неосудними, хворіють на шизофренію. Визнання особи, яка страждає шизофренією з різнимтипом перебігу хвороби, осудною чи неосудною залежить від багатьох факторів.
Судово-психіатрична інтерпретація шизофренії взагалі зводиться до того, що цей діагноз в більшості своїй виключає можливість застосування покарання. Але значна частина хворих з легкою формою шизофренії, із наявністю стійкої та тривалої ремісії (поліпшення стану) може бути визнана осудною.
Труднощі діагностичного характеру під час проведення судово-психіатричної експертизи обумовлені різноманітністю клінічної картини захворювання, надзвичайною складністю встановлення окремих психопатологічних симптомів, відносністю прогнозу перебігу хвороби.
Якщо клінічна картина психозу або виразні зміни особистості в період ремісії не викликають сумнівів щодо діагнозу шизофренії, то особа визнається неосудною. В цьому випадку мова йде про хронічний психічний розлад, навіть якщо ремісія має нестійкий і неглибокий характер.
Якщо ж правопорушення вчиняється хворим на шизофренію, який в минулому переніс психотичний напад, але в період стійкої і глибокої ремісії без виразних змін особистості, то він визнається осудним. Це рішення приймається у тому випадку, якщо глибока ремісія без виразних змін особистості є тривалою, хворі добре соціально адаптовані й у них в умовах ситуації, яка травмує психіку (в тому числі пов’язаної з кримінально-процесуальним розслідуванням), не виникає погіршення психічного стану.
У разі розвитку шизофренії після вчинення правопорушення чи під час відбування покарання в місцях позбавлення волі хворі звільняються від відбування покарання, хоча відносно вчиненого діяння визнаються осудними. Такі хворі за рішенням суду направляються у психіатричні стаціонари на примусове лікування.
Значні труднощі під час діагностування шизофренії виникають на її початкових етапах, а також при її млявому перебігу, коли переважають психопатоподібні й неврозоподіб- ні розлади. Особи, що визнані в таких випадках осудними, можуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, а потім внаслідок загострення хвороби чи наявних змін особистості вчиняти повторно суспільно небезпечні діяння.
Висновок про наявність шизофренії необхідно робити лише після всебічного обстеження, ретельного спостереження і ґрунтовного аналізу клінічної картини захворювання, що можливо зробити лише в умовах стаціонару.
Певну своєрідність має судово-психіатрична експертиза свідків і потерпілих. Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, брати участь у досудовому слідстві та судовому розгляді справи, правильно сприймати обставини і давати про них свідчення повинна оцінюватись з урахуванням збережених сторін їх психічної діяльності, а також в залежності від характеру кримінальної ситуації, учасниками якої вони стали. Показання хворих на шизофренію не можуть вважатись джерелом доказів, і тому, як правило, такі особи не повинні викликатись для дачі свідчень.
У цивільних справах хворі на шизофренію проходять обстеження для вирішення питань їх дієздатності і встановлення над ними опіки. Хворі на гостру форму шизофренії визнаються недієздатними. Такими ж визнаються особи, що виявляють глибокий дефект особистості після перенесеного нападу шизофренії. При збереженні критики сприйняття, логічній послідовності і розумній поведінці такі особи можуть бути визнані дієздатними.
|