НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДИТЯЧА ХІРУРГІЯ
|
|
Скачати 5.29 Mb.
|
|
Класичні методи оперативного втручання: 1) ректосигмоїдектомія (за Свенсоном — Ісаковим); 2) позадуректальне черезанальне низведення товстої кишки (за Дюамелем—Баїровим); 3) ендоректальне низведення товстої кишки без анастомозу (за Соаве—Льонюшкіним); 4) ендоректальне низведення товстої кишки вниз з первинним анастомозом (за Воleу); 5) передня резекція прямої кишки (за Rehbein) з анальною міектомією. При субтотальній резекції товстої кишки виконується низведення залишеної частини товстої кишки по правому чи лівому брижевому синусі, або з розворотом її на 1800. При тотальному агангліозі виконується низведення клубової кишки із заміщенням товстої та прямої кишок ілеотрансплантатом з інтраректальним його зведенням та відновленням прохідності кишки накладанням ентеро-ентероанастомозу “кінець-в-бік” з інвагінаційним клапаном. Радикально й патогенетично обґрунтованою операцією є черевно-промежинна резекція звуженої (агангліонарної) зони з ділянкою розширеної товстої кишки (мал.1). У разі коротких ректальних зон агангліозу застосовують ректальну міотомію (підслизовий розтин внутрішнього м'яза — замикача відхідника і м'язового шару прямої кишки на 4—5 см по задньому півколу) або пальцьове розширення відхідника (2—5 разів з інтервалом 1 тиждень).
Роблять резекцію агангліонарної зони й частини розширеної кишки. Заднє півколо зведеної кишки підшивають до прямої кишки, а на її передню частину і задній відділ прямої кишки накладають спеціальний вікончастий затискач, який завдяки асептичному некрозу сприяє утворенню безшовного анастомозу. Операція за Соаве—Льонюшкіним полягає у відділенні серозно-м'язового шару від слизової оболонки прямої кишки до рівня внутрішнього м'яза — замикача відхідника. Товсту кишку евагінують на промежину, проводячи через серозно-м'язовий циліндр прямої кишки. Частину низзведеної кишки резектують, залишаючи ділянку завдовжки 5—7 см, яку (надлишкову частину) відсікають під час другого етапу операції через 15—20 днів і накладають анастомоз між слизовими оболонками низзведеної й прямої кишки (мал.2 ). Мал.2 . Операція з приводу хвороби Гіршпрунга (за Соаве—Льонюшкіним): а — виділення серозно-м'язового циліндра; б—перевірка достатності рівня демукозації; в — евагінація мобілізованої кишки; г — розтин зовнішнього циліндра Операція Воleу подібна до операції за Соаве—Льонюшкіним, але проводять її в один етап за методикою Воlеу—Кривченя. Циркулярно накладають вузлові шви (vicryl, maxon, dexon 3/0-4/0) між усіма шарами товстої кишки й слизовою оболонкою прямої кишки, формуючи анастомоз позасфінктерно, дренують міжфутлярний простір, анастомоз вправляють в анальний канал. В просвіт низведеної кишки вводять еластичну трубку вище лінії анастомозу. Збоку черевної порожнини край серозно-м’язового футляру підшивають до серозної оболонки зведеної ободової кишки. Накладання первинного анастомозу можливе як ручним способом, так й за допомогою циркулярних степлерів СПТУ та КЦ-28. Операція за Rehbein передбачає інтраабдомінальну, або екстраперитонеальну, резекцію зміненої ділянки й більшої частини прямої кишки з внутрішньотазовим накладанням прямого анастомозу. Вона доповнюється розсіченням внутрішнього м'яза — замикача відхідника (ректальна міотомія) з боку промежини до анастомозу. Серед перелічених класичних оперативних втручань оптимальним є накладання первинного колоректального анастомозу, яке може доповнюватися розсіченням м'язового футляра та висіченням внутрішнього м'яза — замикача відхідника. У разі дистальних форм агангліозу виконують сфінктеректомію за Lynn. Повторні операції в разі виникнення ускладнень (стенозу) виконують із заднього сагітального доступу — пошаровий розріз м'яких тканин до прямої кишки по середній лінії від куприка до зовнішнього м'яза — замикача відхідника з обов'язковим інтраопераційним електроміографічним контролем м'язових структур (А. Пена). У перебігу післяопераційного періоду можливі наступні ускладнення: ентероколіт, недостатність анастомозу, нагноєння міжфутлярного простору, локальний абсцес, гематома міжфутлярного простору, анаеробна (клострідіальна) інфекція. Всі ускладнення приводять до перитоніту, з наступним розвитком сепсису. Може бути рецидив закрепів, рідко злукова кишкова непрохідність, енкопрез різного ступеня вираженості. Це пов’язано з функціональною частковою втратою анального контролю та сповільненням адаптаційно- компенсаторних процесів (М.І.Юрченко та інш., 2003). Диспансерний нагляд за дитиною здійснюють протягом 2 — 3 років. Курс консервативної терапії, спрямований на вироблення рефлексу акту дефекації, включає постановку щоденних клізм в один і той самий час доби, електростимуляцію, тренування зовнішнього м'яза — замикача відхідника, лікувальну гімнастику Ці заходи проводять 15—20 днів. З медикаментозних засобів призначають прозерин. Летальність (за даними О. І. Льонюшкіна) складає 0,4 %, в останні роки дорівнює нулю. ХРОНІЧНІ ЗАПОРИ
АНОРЕКТАЛЬНІ ВАДИ Природжені вади розвитку відхідника й прямої кишки зустрічаються у співвідношенні 1:5000 новонароджених. Треба відзначити, що поєднані вади розвитку аноректальної зони, серцево-судинної, сечової, травної систем, опорно-рухового апарату, центральної нервової системи зустрічаються у 27 % випадків. Дані вади зустрічаються частіше в дівчаток (у співвідношенні до хлопчиків 2:1). Аноректальні вади формуються на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку ембріона, коли відбувається розділення клоаки на 2 відділи: передній, з якого утворюються сечовий міхур та сечоводи, і задній, з якого формується верхня частина прямої кишки. Анальний відділ утворюється внаслідок загортання ектодермального шару з поверхні досередини. Дефекти формування та поділу внутрішньої клоаки, а також недорозвинення промежини обумовлені порушенням етапів ембріогенезу, який закінчується до 8-го тижня. Класифікація аноректальных вад Крікенберг (2005).
На Міжнародному конгресі дитячих хірургів у 1998 р прийнято класифікацію аноректальних вад, в основі якої вади згруповані щодо їх ембріогенезу. В основу покладено анатомічне розташування прямої кишки щодо м'язів тазового дна, зокрема, лобково-прямокишкового м'яза. Класифікація аноректальних вад (А. Пена, Кієлі, 1998) Хлопчики Дівчатка   Ректовезикальна нориця (шийка сечового міхура) Атрезія відхідникового каналу без нориці Атрезія прямої кишки  Клінічні прояви, діагностика та лікування аноректальних вад багато в чому залежать від їх виду. У разі атрезії відхідника на першу добу після народження стан новонародженого задовільний. Перші ознаки захворювання з'являються через 10—12 год після народження: дитина занепокоєна, погано спить, натужується; не відходить меконій. Якщо немає кваліфікованого нагляду, то через першу добу з'являється здуття живота, блювання спочатку шлунковим вмістом, а потім з домішками жовчі й кишкового вмісту. Дитина відмовляється від грудей. Якщо несвоєчасно надати допомогу, явища кишкової непрохідності в динаміці прогресують, блювання стає нестримним, наростають явища ексикозу й токсикозу. У пізніх стадіях захворювання ускладнюється аспіраційною пневмонією, перфорацією кишок і перитонітом, дитина швидко гине. Для своєчасної діагностики вади розвитку проводять профілактичний огляд промежини дитини одразу після народження, особливо якщо немає відходження меконію в перші 6—10 год. Атрезію відхідника без особливих труднощів виявляють під час первинного огляду: відхідник відсутній, на його місці виявляють невелике заглиблення, яке сліпо закінчується. Мал. 3. Види аноректальних атрезій залежно від висоти прямої кишки. Пунктиром позначена лобково-куприкова (пубококцигеальна) лінія Атрезії відхідника прийнято поділяти на високі, середні й низькі. Про її висоту можна судити насамперед по відношенню прямої кишки до м'язів - підіймачів відхідника, які знаходяться в новонароджених на глибині близько 2см від шкіри відхідникової ділянки. Атрезію вважають низькою, якщо сліпий кінець знаходиться на глибині до 2см від шкіри промежини (мал. 3, а), а середньою й високою - коли сліпий кінець розташований глибше (мал. 3, б). Висоту атрезії з певною частотою імовірності можна визначити, використовуючи прийом натискання пальцем на ділянку відхідника. За наявності близькорозташованого сліпого кінця товстої кишки відчувається балотування наповненої меконієм кишки, особливо під час натужування й плачу дитини. Для більш правильного визначення висоти атрезії використовують УЗД або інвертограму за Каковичем – Вангенстином (мал. 4).
висновок про висоту атрезії. У цю ж саму голку вводять контрастну речовину (10 — 15 % розчин верографіну), проводять маркування місця розташування відхідника й виконують рентгенографію у двох проекціях (передньозадній і бічній) у вертикальному положенні дитини. Це дослідження допомагає уточнити відстань між шкірою промежини й сліпим кінцем кишки. Наявність, локалізацію і повноцінність зовнішнього м'яза — замикача відхідника визначають за допомогою електроміографії. В останні роки все ширше застосовують ультразвукові методи діагностики. Норицю в статеву систему виявляють тільки в дівчаток. Здебільшого вона відкривається у присіпок піхви, рідше — у піхву і дуже рідко — у матку. Клінічна картина атрезії відхідника за наявності нориці в статеву систему багато в чому залежить від локалізації і діаметра отвору нориці. Характерною її ознакою є виділення меконію, а потім калу й газів через статеву щілину з перших днів життя, відхідник при цьому відсутній. Якщо нориця коротка й широка, а ознаки недорозвинення прямої кишки незначні, у дитини відзначають регулярне самостійне випорожнення в перші місяці життя. Під час уведення прикорму й переходу на штучне вигодовування випорожнення стають рідкими, з'являється закреп, що призводить до розвитку синдрому мегаколона. При атрезії з норицею в піхву норицевий отвір у цьому випадку вузький, відкривається на медіальній поверхні задньої стінки піхви трохи вище від дівочої пліви, діаметр нориці не перевищує 0,5 см. Прямокишково-присінкова (ректовестибулярна) нориця локалізується в ділянці човноподібної ямки й буває різного діаметра. Відзначається закономірність: при ректовестибулярних норицях атрезія прямої кишки здебільшого низька, статеві органи розвинені нормально. Якщо є прямокишково-піхвова (ректовагінальна) нориця, атрезія звичайно висока і часто супроводжується недорозвиненням зовнішніх статевих органів, зіянням статевої щілини. Чим вище локалізація нориці, тим чіткіші клінічні ознаки. Для уточнення висоти розташування кінцевої ділянки прямої кишки і вивчення анатомічного і функціонального стану вище розташованих відділів товстої кишки проводять рентгенологічне дослідження з контрастуванням барію сульфатом через норицю (мал. 5). Мал. 5 Рентгенологічне дослідження з контрастуванням барію сульфатом ректоуретральна нориця. Достатньо інформативною є введення металевого уретрального катетера через норицю в напрямку до передбачуваного відхідника, пальцем другої руки через шкіру промежини намацують кінець цього катетера й орієнтовно визначають рівень атрезії за товщиною тканин між кінцем катетера і пальцем. Атрезія відхідника й прямої кишки з норицею в сечову систему (сечовий міхур, сечівник) спостерігається тільки в хлопчиків. Діагностика нориць у сечову систему значно складніша, ніж діагностика нориць у статеву систему. Клінічні симптоми можуть бути відсутніми або залишатися непоміченими тому, що норицевий хід частіше закупорений слизом або меконієм. Тому в деяких дітей до кінця 2-ї доби розвивається картина низької кишкової непрохідності, основними клінічними проявами якої є відходження меконію й газів через зовнішній отвір сечівника. При сполученні прямої кишки з сечовим міхуром сеча забарвлена в зелений колір протягом усього сечовипускання, останні порції сечі забарвлені більш інтенсивно й супроводжуються відходженням газів, які скупчилися в сечовому міхурі. У тому випадку, коли пряма кишка сполучається з сечівником, виділення меконію й газів з сечею будуть мізерними. Нерозчинений меконій викидається на початку сечовипускання, останні порції сечі прозорі. Гази відходять через сечівник і без акту сечовипускання, оскільки сфінктерний апарат їх не утримує. Думати про наявність сечових нориць треба за всіх високих атрезій, враховуючи, що вузькі "безсимптомні" нориці становлять більше ніж 40 %. Діагноз підтверджується під час катетеризації сечівника. Якщо співустя прямої кишки з сечівником широке й нориця закупорена меконієм, уведений уздовж задньої стінки сечівника металевий катетер проштовхує вміст норицевого ходу в просвіт прямої кишки і "провалюється" туди. Таким чином діагностується нориця в мембранній частині сечівника. Діагностику нориці в сечову систему полегшує проведення уретроцистографії. Під рентгенологічним контролем у початковий відділ сечівника на глибину до 1,5 см через катетер уводять 10—15 % розчин верографіну. На рентгенограмі в бічній проекції видно, що контрастна речовина знаходиться в прямій кишці. Нориці на промежині зустрічаються в хлопчиків частіше, ніж у дівчаток. У дівчаток вони широкі й короткі. У хлопчиків довжина і ширина нориці може сильно варіювати — зовнішній отвір може відкриватися безпосередньо біля відхідника, кореня мошонки і навіть у ділянці статевого члена. При широкій нориці функція відхідника в перші дні життя компенсується досить повно. Утруднення акту дефекації настає пізніше. Закреп виникає після 1 року життя. Якщо норицевий хід вузький, випорожнення утруднені з перших днів життя. Діагностику промежинних нориць проводять під час зовнішнього огляду. Незалежно від довжини норицевого ходу атрезія прямої кишки завжди низька. Альберто Пена (2007) установив, що для очікуваних аноректальних аномалій у новонароджених внутрішньоутробно характерна наявність кальцифікатів в нирках плода, що називають “кальцієвим нефритом”, який супроводжується ущільненням меконія та формуванням колоректальних вад, таких як: високе розташування піхви, несправжнє неутримання стільця, клоака та інші вади. В теперішній час при установленні таких вад проводиться пренатальна операція. Так, зокрема при клоаці проводиться розділення матки, кишківника та сечового міхура. В діагностиці вад використовується задня лапароскопія відповідно традиційній операції за Пена. Лапароскопія дозволяє поставити діагноз та ліквідувати норицю без ускладнень. Ектопією відхідника називають атипове розташування (ближче до статевих органів) повноцінного відхідника. Розрізняють промежинну й вестибулярну ектопію. Справжню ектопію необхідно диференціювати з широкою промежинною норицею, яка потребує в подальшому хірургічної корекції. Різниця полягає у візуальному виявленні скорочень зовнішнього м'яза — замикача відхідника або за допомогою електроміографії. При ектопії він скорочується біля відхідника, функціональних відхилень не виявляють. Природжене звуження відхідника і прямої кишки визначають у ділянці гребінчастої лінії відхідникового кільця. Довжина й форма звуження може бути різноманітною - у вигляді тонкої мембрани або щільного фіброзного кільця. Клінічна картина виникає після введення підгодовування, коли закреп частішає. При гострому ступені стенозу закреп виникає з перших днів життя, випорожнення у вигляді вузької стрічки. Дитина неспокійна, живіт здутий, апетит знижений, дитина погано набирає масу тіла, у подальшому формується вторинний мегаколон. |
||||||||||||||||||
Схожі:
| НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДО ВИВЧЕННЯ КУРСУ Київ 2 011 Навчально-методичний... Навчально-методичний посібник до вивчення курсу «Основи економічної теорії» / Укл. Н.Є. Скоробогатова, Н. О. Черненко. К.: НТУУ "КПІ",... |
Навчально-методичний посібник Суми Медична генетика: навчально-методичний посібник для студентів ВНЗ / В. Е. Маркевич, М. П. Загородній, І. Е. Зайцев, А. М. Лобода,... |
| Навчально-методичний посібник Механічна кулінарна обробка бульбоплодів... Рецензiя на навчально – методичний посібник «Організація роботи контролера-касира вторговельних підприємствах на ЕККА різних типів»... |
Навчально-методичний посібник з навчальної дисципліни Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та практичних занять з навчальної дисципліни “Сімейне право” (відповідно до... |
| Навчально-методичний посібник для практичних занять Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Господарське право” (відповідно... |
Навчально-методичний посібник для самостійної роботи Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та семінарських занять з навчальної дисципліни “Соціологія” (відповідно до вимог... |
| НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Екологічне право України” (відповідно... |
Навчально-методичний посібник для практичних занять Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Екологічне право України” (відповідно... |
| НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та семінарських занять з навчальної дисципліни “Фінансове право України” (відповідно до вимог ECTS) / Уклад.: М.... |
НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Провадження у справі до судового... |
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання © 2013
звернутися до адміністрації
bibl.com.ua
звернутися до адміністрації
bibl.com.ua