Навчально-методичний посібник Суми

Скачати 3.69 Mb.

Назва	Навчально-методичний посібник Суми
Сторінка	9/33
Дата	09.05.2013
Розмір	3.69 Mb.
Тип	Навчально-методичний посібник

bibl.com.ua > Право > Навчально-методичний посібник

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 33

Дані клініко-морфологічного обстеження

Маса (у г): нормальна (для новонароджених хлопчиків - 3530, дівчаток - 3330, надмірна (хлопчики новонароджені - 4440, дівчатка - 4210), недостатня (хлопчики - менше 2620, дівчатка - менше 2450).

Зріст (у сантиметрах): нормальний (для новонароджених хлопчиків - 50,4, дівчаток - 49,5), збільшений (хлопчики - понад 54,2, дівчатка – 52,8 см), зменшений (хлопчики - менше 46,6, дівчатка - 46,2).
Довжина тіла дитини в сантиметрах може також розраховуватися за формулами:

грудного віку = 50 (довжина тіла прии народженні) + 2х, де х-число місяців життя;

старше 1 року:

хлопчики від 1 до 7 років = 75 (зріст в 1 рік) + 7х

від 8 до 12 років = 75 +6х, де х –число років,
дівчатка від 1 до 7 років = 75 (зріст в 1 рік) + (7х-1);

від 8 до 12 років = 75 +(6х-1), де х –число років.
Орієнтовна маса тіла може розраховуватися за формулою для дітей 1-9 років= 10 (маса в 1 рік) + 2х, де х- число років.

Розраховані таким чином показники довжини тіла та маси вкладаються в інтервали від 25 до 75 центилей, тобто норму.

Рисунок 1.9 – Ваго-зростові перцинтильні криві
Шкіра: без змін, лущиться, іхтіоз, гіперкератоз, вогнищева аплазія, бульозний епідермоліз, вітиліго, альбінізм, невус, телеангіоектазія, ангіоми, ліпоми, фіброми, птеригіум, склеродермія, вроджені рубці та інше.

Відмічаються ознаки дисморфогенезу шкіри - пігментні плями, темно-коричневе ластовиння (понад 20), гіпертрихоз, гірсутизм, ліпоми, фіброми, підвищена розтяжність, складчастість, в'ялість шкіри, порушення потовиділення, гіперкератоз. При обстеженні шкіри звертаємо увагу на пігментні порушення (вітиліго, альбінізм, гіперпігментація), які можуть спостерігатися при багатьох синдромах множинних вад розвитку. Звертаємо увагу на наявність ксантохромних плям, невусів, ліпом, гемангіом, фібром, телеангіоектазій, екземи, іхтіозу, гірсутизму. Звертаємо увагу на наявність крилоподібної складки (синдроми Шерешевського-Тернера, Нунан, “Leopard”. Із перелічених симптомів характерним є те, що зустрічаються вони при багатьох захворюваннях. Так, підвищена фоточутливість шкіри спостерігається при синдромах Блума, Гетчинсона-Гілфорда, Кооккейна. Екзематозні зміни шкіри відмічені при синдромах Дубовітца, Кріста-Сименса-Турена і т.д.

Нігті: без змін, ламкі, розщеплюються, вогнищева аплазія чи гіперплазія, анохінія, пахіохінія. Ознаками дисморфогенезу нігтів є широкі, короткі, увігнуті нігті у формі «годинникового скельця», аплазії, гіпоплазії, дистрофії. Гіпоплазія чи дисплазія нігтів характерна для синдромів: Базана, Гольтца, Коффіна-Сіріса, Робертса, Тернера, Едвардса. Важливими є наявність тотальної чи гніздової алопеції, рідкого волосся.

Волосся: без змін, ламке, тонке, алопеція, гіпертрихоз, гіпотрихоз, альбінізм.

Ознаками дисморфогенезу з боку волосся - сухе, рідке, шерстисте волосся, алопеція (тотальна, гніздова), сиве пасмо над лобом, «мис удови», низький ріст волосся на лобі чи на шиї.

Підшкірна жирова клітковина: без змін, надлишок, недостатність, лімфоїдний набряк, склеродерма.

М’язи: без змін, аплазія окремих м’язів, розходження прямих м’язів живота, гіпотонія, гіпертонія.

Череп: поздовжній та поперечний діаметр, обвід голови, висота мозкового черепа, без морфологічних відхилень, брахіцефалія. скафоцефалія, доліхоцефалія, мікроцефалія, лоб, що виступає, скошений лоб, низький лоб.

Відмічається зміна форми черепа (форма доліхоцефалічна, брахіцефалічна, нависаючий, асиметричний, його розміри (відповідний до віку, макроцефалія, гідроцефалія, мікроцефалія, виступаючі лобні бугри). Важливим є обвід голови у дітей раннього віку, стан швів (нормальне, розходження швів, передчасне закриття (краніостеноз), находження кісток черепа, стан тім’ячка (велике тім’ячко закривається в 12-16 місяців).

Грубі риси обличчя характерні для мукополісахаридозів, деяких муколіпідозів, Голобі-Розена, Коффіна-Сіріса, Сотоса, Фрінса та інше. „Лялькове обличчя” характерне для ранніх форм глікогенозів. Обличчя „птаха” характерне для синдромів: Марфана, Едвардса, Патау, Сміта-Лемлі-Опітца та ін. Кругле обличчя характерне для синдромів: «крику кішки», Аарського, вродженого гіпотиреозу, Германна-Паллістера-Тідлі-Опітца та ін. Плоске обличчя характерне для синдромів: Дауна, Кніста, Ларсена, Хондродисплазії (тип Конраді-Хюнермана) тощо.

Вушні раковини: без змін, зменшені, збільшені, поздовжній та поперечний розмір, деформовані, атрезія слухового проходу, його подвоєння, прирослі мочки вух.

Зміни вушних раковин спостерігаються при багатьох синдромах. Так, низько розташовані вушні раковини спостерігаються при багатьох синдромах (акроцефальний дизостоз Нагера, акроцефалополісандактилії, око-зубо-пальцевому, карликовості, Ленца, Мардена-Уокера, Меккеля, Нунан, Патау, Едвардса, ”крику кішки”, Вольфа-Хоршхорна та ін). Деформації вушних раковин характрні для синдромів Едвардса, Нагера, Патау, Дауна, Орбелі, Ленца, хондродистрофії та ін.

Очі: відстань між очними ямками, без змін, гіпоплазія надбрівних дуг, синофриз, колобоми, епікант, страбізм, монголоїдний та антимонголоїдний розріз очей, гіпертелоризм, гіпотелоризм, птоз, мікрофтальм, колобома райдужки, кришталика, циклопія, ністагм, стеноз носо-сльозової протоки.

При обстеженні очей звертається увага на форму щілин (нормальна, монголоїдна (Дауна), антимонголоїдна (Едварса), наявність чи відсутність епікантус, гіпо- чи гіпертелоризму, мікрофтальму, вузькості очних щілин, голубих склер (Гольца, Марфана), недосконалого остеогенезу (Хеве, Робертса, Рігера та інше). Можуть зустрічатися зміни райдужних оболонок очей (колобоми, гетерохронії, неправильної форми зіниці, помутніння рогівки, катаракта). При різних синдромах множинних вад розвитку може зустрічатися птоз (Аарського, Дубовітца, Нунан, Робертса, панцитопенії Фанконі, фетальному алкогольному синдромі, Едвардса, Апера, Маошалла, Робертса, Крузона та ін.). Епікант характерний для синдромів Дубовітца, Карпентера, Нунан, Поттера, Опітца, Сміта-Лемлі-Опітца, «котячого ока» та ін. Гіпертелоризм зустрічається при багатьох синдромах (Вольфа-Хоршхорна, Варкані, полісомії Х, (ХХYY, ХХХХY), Меккеля, Слая, Нунан, Грейга, Крузона, Ди-Джорджі, Опітца-Фріаса, Елерса-Данлоса тощо).

При деяких множинних вадах розвитку відмічається анафтольмія чи мікрофтальмія (Вальфа-Хіршхорна, Трисомії 9, Патау, Едвардса, Дауна, Кохена, Меккеля, Фіброматозі ясен, Гольтца, Ленца, Норрі, вродженому токсоплазмозі та ін.).

Ніс: довжина носа, глибина носа (висота кінчика над площиною обличчя), без змін, короткий або довгий, дзьобоподібний, сплощення крил носа, атрезія хоан, відкриті вгору ніздрі.

Аномальна форма носа зустрічається при багатьох синдромах (акроцефалосандактилії, Базана, Вернера, Коффіна-Лоурі, Дауна, хондродистрофії з полідактилією та ін.). Короткий ніс з вивернутими ніздрями характерний для синдромів: Аарського, Вілльямса, Дауна, Карнелії де Ланге, Маршалла, Сміт-Лемли-Опітц, Робінова та ін. Гіпоплазія носа та його крил наявна при синдромах: Базана, Гольтца, Робртса, Кріста-Сіменса-Турена, Рубінштейна-Тейбі тощо.

Губи та порожнина рота: висота фільтра, розмір поперечної щілини рота, без змін, макростомія, мікростомія, риб’ячий рот, розколина верхньої губи (однобічна чи двобічна), виступна верхня губа, вуздечка верхньої губи, тонкі губи, товсті губи, розколина нижньої губи.

Тонка верхня губа спостерігається при синдромах: Базана, Корнелії де Ланге та ін., а товсті губи зустрічаються при синдромах: Коффіна-Лоурі, Коффіна-Сіріса, трисомії хромосоми 8, Опітца-Каверджіа. Опущені кутики рота спостерігаються при синдромах Рассела-Сільвера, Вольфа-Хіршхорна та інші. Малий рот (мікростомія) характерним є для синдромів Бікслера, Фрімена-Шелдона, Рубінштейна-Тейбі, Вольфа-Хіршхорна та ін. При огляді верхньої та нижньої щелеп відзначають наявність прогнатії (надмірне виступання верхньої щелепи), мікрогнатії (недорозвиток щелепи) верхньої та нижньої, макрогнатії (масивна нижня щелепа та підборіддя), мікрогенії (недорозвинута нижня щелепа), агнатія (аплазія нижньої щелепи).

Верхня і нижня щелепи: розмір вилиць, розмір верхньої та нижньої щелеп, без змін, верхня щелепа виступає, недорозвинення її, надмірний розвиток нижньої щелепи, недорозвинення нижньої щелепи, її аплазія.

Зуби: без змін, адонтія, рідкі зуби, аномалії форми та розміру, прискорене чи сповільнене прорізування, множинний карієс, зміни прикусу.

Відзначаються аномалії числа, розмірів та форм зубів (Гольтца, Альберса-Шенберга, Горліна, Гурлера, Дауна, Крузона), гомоцистинурії, вродженому сифілісі та ін. Порушення структури зубів характерне для ряду синдромів (Горліна, Гольтца, Дубовітца, Клоустона та ін.). Аномалії розташування зубів характерні для синдромів: Гольтца, Гурлера, Гюнтера, Тейбі, вродженого сифілісу та ін. Порушення прорізування зубів характерне для багатьох вроджених вад розвитку.

Язик: без змін, аглосія, мікроглосія, макроглосія, анкілоглосія, пухлини, лобуляція язика.

Макроглосія зустрічається при багатьох синдромах (Гурлера, Гюнтера, Крузона, Помпе, Сотоса, вродженому гіпотиреозі, манозидозі та ін.)

Піднебіння: без змін, плоске, високе, готичне, щілина твердого чи м’якого піднебіння.

Шия: довжина шиї, без змін, коротка чи довга шия, м’язова кривошия, серединні кісти, бічні кісти (нориці).

Крилоподібна шия характерна для синдромів Шерешевського-Тернера, 49,ХХХХY та ін. Коротка шия зустрічається при ахондрогенезі типу Лангера-Салдіно, хворобі Гірке, Гурлера, Гунтера, Едвардса, Дауна, 49, ХХХХY тощо.

Грудна клітка: без змін, поперечний розмір, об’єм, політелія, гінекомастії, додаткові ребра, відсутність деяких ребер, асиметрія, аномалії ключиці.

Хребет: без змін, щілина хребта (spina bifida oculta), спинномозкова грижа, лордоз, сколіоз, кіфоз.

При багатьох синдромах спостерігаються деформації грудної клітки: високе стояння лопаток при Шпренгеля, дефекти ребер при артрогрипозі Германна-Опіца, ахондрогенезі, мукополісахаридозі, Секкеля та ін. Часто при спадковій патології зустрічаються деформації хребта.

Живіт, таз: без змін, довжина живота, ширина таза, низьке розташування пупка, гіпоплазія таза.

Верхні кінцівки: без змін, довжина, ширина кисті, довжина пальців, гіпоплазія чи аплазія кісток, синостоз, вивих голівки променевої кістки, синдактилія, арахнодактилія, гіпермобільність великих пальців.

Нижні кінцівки: довжина їх, довжина стегна, коротка стопа, плоска стопа, аплазія окремих кісток, апус, синдактилія, сириномелія, вроджений вивих стегна, кінська стопа, синостоз, контрактура суглобів.

Центральна нервова система: без змін, гідроцефалія, аненцефалія, мозкові грижі, розумова відсталість, затримання психомоторного розвитку, судоми, вроджені глухота, сліпота.

Головний та спинний мозок: без змін, аплазія чи гіпоплазія окремих ділянок мозку, мікроцефалія, макроцефалія.

Серцево-судинна система: без змін, вади серця та судин, декстрокардія, фіброеластоз серця.

Органи дихання: без змін, вроджений стридор, гіпоплазія легень, бронхо-легеневі кісти, діафрагмальні грижі, бронхоектази.

Система травлення: без змін, атрезії органів, стенози, дивертикули, подвоєння, неповний (незавершений) поворот кишок, мегаколон, цироз печінки.

Сечова система: без змін, атрезії, зрощені нирки, гіпоплазія нирок, мегауретер, стеноз, дивертикул сечовода, подвоєння, ектопія, гіпоспадія, епіспадія.

Статеві органи: без змін, гіпоплазія, фімоз, анорхідія, поліорхідія, гіпоплазія яєчок, атрезія піхви, гіпоплазія яєчника, кісти яєчника.

Залози внутрішньої секреції: гіпоплазії чи аплазії залоз, ектопія їх.

Лімфатична система: без змін, аплазія чи гіпоплазія, додаткові селезінки.

Плацента: без змін, багатоводдя, маловоддя, гіпоплазія чи гіперплазія плаценти. Абсолютна короткість пуповини.

Дерматогліфіка: чотирипальцева складка і її форми, надлишок дуг на пальцях, відсутність дистальної міжфалангової складки на другому-четвертому або на п’ятому пальцях.

На основі даних клініки, анамнезу про розвиток захворювання, окремих симптомів, можна запідозрити спадкові метаболічні захворювання. Так, артрити зустрічаються при багатьох метаболічних синдромах (алкаптонурія, Гоше 1-го типу, гомоцистонурія, мукополісахаридоз, Гурлера, Шеє, Фабрі тощо). Алопеція характерна для цілого ряду метаболічних захворювань (недостатність голокарбоксилази, біотину, біотинідази, вітамін Д-залежного рахіту тощо). Схильність до кровотеч зустрічається за недостатності альфа-1-антитрипсину, порушеннях глікозилювання, хворобі Гоше, непереносимості фруктози, глікогенозах, тирозинемії тощо. При багатьох метаболічних хворобах характерною є катаракта (галактоземія, гомоцистонурія, манозидоз, хвороба Фабрі тощо). За наявності діареї, яка не піддається стандартній терапії, необхідно виключити такі метаболічні хвороби: недостатність лакатази, сахарози, ентерокінази, синдром Персона, Швамаха-Дейм’онда тощо. За наявності ектопії кришталика необхідно пам’ятати, що вона характерна для гомоцистинурії, недостатності сульфитоксидази, синдрому Марфана тощо. При енцефалопатії необхідно провести диференційну діагностику з глутаровою та метилмалоновою ацидурією, мітохондріальними порушеннями, гомоцистонурією, атиповими фенілкетонурією та гомоцистонурією. Цироз печінки характерний для муковісцидозу, галактоземії, хвороби Гоше, Німана-Піка, Вільсона, непереносимості фруктози тощо. За наявності полікістозу нирок необхідно провести диференційну діагностику з глутаровою ацидурією, порушенням глікозилювання тощо.

Синдром блювання з явищами пілоростенозу зустрічається при галактоземії, ізовалеріановій, метилмалоновій та проліоновій ацидурії, фенілкетонурії.

При оцінці фенотипу пробанда доцільно використовувати уніфікований протокол, розроблений Степановою С.І. та співавторами (2004).

Під час обстеження хворих звертається увага на запах та колір сечі. Запах варених овочів характерний для хвороби “кленового сиропу”. Запах ацетону характерний для цукрового діабету, а також для органічних ацидемій. Сеча має запах фетооцтової кислоти (запах тварин, мишей) при фенілкетонурії, ізовалеріановій ацидемії.

Для хворих на ізовалеріанову ацидемією характерний запах спітнілих ніг. А для хворих на триметиламінурію характерним є неприємний запах тухлої риби.

За характерним запахом сечі хворого можна запідозрити спадкове захворювання ще до клінічних проявів його.

Для алкаптонурії характерною особливістю є зміна кольору сечі (чорний пігмент на пелюшках, які перуть милом) чи червоними стають підгузники. Але потрібно пам’ятати, що такий колір може бути і при вживанні червоних буряків.
Розділ 2. Спадкові захворювання

Загальна характеристика моногенної патології

2.1. Окремі форми моногенних хвороб

Обґрунтування теми. Обмін речовин в організмі регулюється великою кількістю ферментів, контролюється гормонами за участі нервової системи. У випадку мутацій можуть наставати порушення синтезу ферментів чи зміна їх активності. Мутації можуть накопичуватися. Несприятливе довкілля призводить до зростання мутацій у популяції. З 1970 по 2000 рік генетичний тягар зріс у 6 разів (мутації хромосомні, домінантні, рецесивні, зчеплені зі статтю, полігенні хвороби).

Спадкові хвороби обміну (метаболічні хвороби) – моногенні захворювання, при яких мутації генів призводять до порушення обміну. Окремі метаболічні хвороби виявляються рідко, але загальна їх частота сягає від 2 на 1000 до 1:3000 новонароджених. Причому клінічна картина їх часто трактується лікарями як прояви інших захворювань.

Навчальна мета

Загальна

Вивчити основні прояви моногенних хвороб.

Студент повинен знати:

- загальні питання етіології та патогенезу моногенних захворювань;

- знати класифікацію моногенних захворювань;

- знати клініку, діагностику синдромів Елерса-Данлоса, Марфана, муковісцидозу, спадкових захворювань нирок, спадкових хвороб обміну речовин (амінокислот, вуглеводів);

- знати загальну характеристику онкогенних синдромів, лізосомних хвороб накопичення.

Студент повинен уміти:

- призначити обстеження хворому з підозрою на спадкові хвороби обміну.

Студент повинен оволодіти практичними навичками:

- трактувати результати лабораторного та інструментального обстеження хворого на метаболічні хвороби;

- направити на консультування хворого із моногенними хворобами до обласного чи регіонального генетичних центрів.

Контрольні питання

Яка частота спадкових хвороб обміну?
Як схематично можна відобразити патогенез моногенних захворювань?
В якому віці частіше проявляються метаболічні хвороби?
Які основні клінічні прояви метаболічних хвороб у періоді новонародженості?
Як впливає надлишок споживання білків, вуглеводів на дітей з метаболічними хворобами?
В яких випадках можна запідозрити метаболічні хвороби?
Назвіть класифікацію метаболічних хвороб, запропоновану в 1999 році.
Як успадковується більшість метаболічних хвороб?
Які основні принципи лікування метаболічних хвороб?

Ситуаційні задачі

1. На прийом до генетика звернулася мати з хлопчиком 7 років для уточнення діагнозу. На стан здоров’я мати не скаржиться. При огляді відмічено, що дитина високого зросту за рахунок бульш довгих ніг, відмічені арахнодактилія, лійкоподібна грудна клітка, деформація ніг, сандалеподібна щілина на стопах, м’язова гіпотонія, міопія. При прослуховуванні серця виникла підозра в пролябуванні мітрального клапана, що підтверджено ультразвуковим обстеженням. Який попередній діагноз?

2. На прийом звернулася мати з дівчинкою 6 років зі скаргами на тотальне ураження зубів, перидонтоз, легко утворюються „синці”. При огляді звернена увага на те, що дівчинка малого зросту, голубі склери, шкіра схильна до розтягання, наявний сколіоз, крилоподібні лопатки. Волосся тонке.

Який попередній діагноз ви виставите? Призначте додаткові методи обстеження.
Відповідь: 1. Синдром Марфана.

2. Синдром Елерса-Данлоса. Рентгенографія трубчатих кісток, визначення сумарної екскреції із сечею глюкозамінгліканів.

ТЕСТИ

1. Яка частота метаболічних хвороб?

А. 2 :1000.

Б. 1:100000.

В. 1:100000.

Г. 1:250000.

2. В якому віці частіше за все маніфестує хвороба “кленового сиропу”?

А. 5-7-й день життя.

Б. На 2-му місяці життя.

В. При введенні прикорму.

Г. Після року.

3. Який тип успадкування синдрому Марфана?

А. Автосомно-домінантний.

Б. Автосомно-рецесивний.

В. Х-зчеплений рецесивний.

Г. Y-зчеплений.

4. Які зміни з боку серцево-судинної системи спостерігаються у хворих на синдром Марфана?

А. Пролапс мітрального клапана.

Б. Дефект міжпредсердної перетинки.

В. Стеноз аорти.

Г. Дефект міжшлуночкової перетинки.

5. Які деформації скелета характерні для хворих на синдром Марфана?

А. Сколіоз та лійкоподібна грудна клітка.

Б. Серцевий горб і Х-подібні ноги.

В. Кіфоз та О-подібні викривлення ніг.

Г. Лордоз та короткі кінцівки.

6. Які зміни зору характерні для хворих на синдром Марфана?

А. Зменшення розміру кришталика очей та його підвивих, відшарування сітківки та сплощення рогівки.

Б. Збільшення розміру кришталика очей та косоокість.

В. Гіперметропія та астигматизм.

Г. Кон’юнктивіт та міопія.

7. Як часто зустрічається розумова відсталість у хворих на синдром Марфана?

А. У 25%.

Б. У 10%.

В. У 50%.

Г. У 75%.

8. Який із гормонів у 5-10 разів вищий від норми у хворих на синдром Марфана?

А. Соматотропний.

Б. Інсулін.

В. Трийодтиронін.

Г. Тиреотропний.

9. Які зміни шкіри характерні для хворих на синдром Елерса-Данлоса?

А. Підвищена розтяжність.

Б. Ерозії, які зливаються між собою.

В. Молочний струп.

Г. Гнейс.

10. Що є причиною кровотеч у хворих на синдром Елерса-Данлоса?

А. Порушення еластичності судин та агрегації тромбоцитів і зниження їх адгезивності.

Б. Тромбоцитопенія.

В. Геморагічний васкуліт.

Г. Зменшення в крові факторів згортання крові.

11. При підозрі на сільвтрачальну форму адреногенітального синдрому з яким захворюванням потрібно диференціювати патологію?

А. З уродженим пілоростенозом.

Б. З цукровим діабетом.

В. З тиреотоксикозом.

Г. З уродженим гіпотиреозом.

12. Які основні прояви патології у хворих на синдром Гіппеля-Ліндау?

А. Ангіоматоз сітківки, головного мозку, кістозні утворення чи пухлини з утворенням кіст головного мозку та внутрішніх органів.

Б. Ураження шкіри та хребта.

В. Ураження шлунково-кишкового тракту та нирок.

Г. Ураження скелета та ендокринних залоз.

КОРОТКИЙ ВИКЛАД НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ

Патогенез метаболічних хвороб можна уявити як появу мутантної алелі, що призводить до недостатності, відсутності, аномального чи надмірного продукту (фермента). Це порушує ланцюг біохімічних процесів у клітинах організму, в органах і з часом призводить до патологічних проявів в організмі. Організм людини при накопиченні продукту в результаті змін біохімічних реакцій намагається “відшукати” альтернативні шляхи переробки цього продукту. При цьому часто створюються продукти, які є токсичними для організму.

Значна кількість метаболічних хвороб (МХ) проявляється в неональному періоді. Акушерський анамнез допомагає запідозрити МХ (спонтанні аборти чи мертвонародження як елімінація нежиттєздатної дитини, чоловіча стать може свідчити про Х-зчеплену форму). Патологічний перебіг вагітності (тривале блювання, жирова дистрофія печінки) можуть бути наслідком порушення у плода окислення жирних кислот. Гіперактивність плода може бути як наслідок порушення метаболізму та судом, які виникають внутрішньоутробно.

Основними проявами МХ у період новонародженості є відмова від їжі, втрата маси тіла, гіпотонія, гепатомегалія, летаргія, порушення дихання. Потім з’являються судоми, кома, поліорганні зміни. Частіше ці симптоми поєднуються з інфекціями і захворюванням, що має прогресуючий перебіг.

Як результат несприятливого впливу метаболічних хвороб у період внутрішньоутробного розвитку в новонародженого можуть бути дисморфічні риси обличчя, формуються фенотипи синдромів (Целльвегера, Рефсума, Сміта-Лемлі-Опіца).

Накопичення продукту в результаті патологічного обміну спричиняє формування специфічного зовнішнього вигляду (синдром Гурлера внаслідок порушення розпаду мукополісахаридів, Тея-Сакса внаслідок порушення розпаду гангліозидів).

Через порушення обміну у новонароджених уже з перших годин життя можуть розвинутись інтоксикація, енцефалопатія (при порушенні циклу сечовини), при органічних ацидуріях (блок обміну амінокислот) чи в результаті блоку в обміні галактози (галактоземія). Така інтоксикація має затяжний характер і призводить до декомпенсації. Сприяють виникненню декомпенсації метаболічних хвороб голодування, інфекції, операції та травми. Ці фактори впливають на хворих як з порушеннями білкового, так і вуглеводного та енергетичного обміну.

При надлишку споживання білків у дітей з МХ можуть ініціюватися прояви аміноацидопатій, органічних ацидурій, дефекту обміну сечовини. Вуглеводне навантаження у дітей з МХ сприяє проявам мітохондропатій. Велика кількість спожитих фруктів сприяє проявам непереносимості фруктози, а молочних продуктів – галактоземії. Значне жирове навантаження викликає маніфестацію порушення жирних кислот. Зловживання деякими ліками призводить до маніфестації порфірії, а фізичні навантаження провокують гемолітичний криз у разі мітохондропатій.

Метаболічні хвороби у різних вікових групах можна запідозрити у таких випадках (Гречаніна О.Я. та співавт., 2007):

- невстановлена причина раптової смерті;

- незвичайний запах видихуваного повітря, тіла, сечі, незвичайний колір сечі;

- порушення психо-фізичного розвитку;

- наявність сибсів з невстановленим діагнозом (сепсисом, енцефалопатією);

- поява ознак хвороби при зміні дієти;

- пристрасть чи відраза до окремих продуктів;

- судоми;

- порушення м’язового тонусу;

- органомегалія;

- ураження шкіри (попрілості, пігментації, товста шкіра);

- обмеження рухомості суглобів;

- часті блювання та гикавка;

- гірсутизм;

- кровноспоріднений шлюб.

Стійкі судоми в період новонародженості за відсутності в анамнезі асфіксії під час пологів є однією з перших ознак МХ. Причинами судом при цьому можуть бути також: недостатність піридоксину, некетотична гіпергліцинемія, дефіцит 3-фосфат-гліцератдегідрогенази, дефіцит біотинідази, дефіцит сульфітооксидази, порушення пуринового обміну, пероксисомні хвороби.

При діагностиці метаболічних хвороб виникають труднощі, які пов’язані з особливостями перебігу, маскуванням проявів під інші захворювання (перинатальні енцефалопатії, пологові травми, сепсис, імунодефіцит, інфекції).
Згідно із сучасною класифікацією метаболічних хвороб (Zschoke J., Hoffman G. (1999) виділяють:

1. Порушення проміжного метаболізму

1.1. Порушення метаболізму амінокислот (аміноацидопатії):

- органічні ацидурії;

- порушення детоксикації аміаку.

1.2. Порушення окислення жирних кислот та ектогенезу.

1.3. Порушення вуглеводів і їх транспортування:

- порушення метаболізму галактози і фруктози;

- порушення метаболізму гліцерину;

- порушення глікогенезу і накопичення глікогену;

- порушення транспортування вуглеводів.

1.4. Мітохондріальні порушення.

1.5. Порушення, пов’язані з недостатністю вітамінів.

1.6. Порушення транспортування амінокислот.

1.7 Порушення метаболізму пептидів.

1.8. Порушення метаболізму мінералів (міді, заліза, цинку).

2. Порушення біосинтезу і розщеплення складних молекул

2.1. Порушення метаболізму пуринів і піримідинів.

2.2. Лізосомні хвороби накопичення.

2.3. Порушення метаболізму ізопреноїдів і стеринів.

2.4. Порушення метаболізму жовчних кислот і гемів.

2.5.Уроджені порушення глікозилювання.

2.6. Порушення метаболізму ліпопротеїнів.

3. Дефекти медіаторів і пов’язані з ними порушення

3.1. Порушення метаболізму гліцину і серину.

3.2. Порушення обміну стеринів і біогенних амінів.

3.3. Порушення метаболізму епсилон-амінобутиратів.

Більшість метаболічних хвороб успадковується автосомно-рецесивно, що важливо, якщо родина має обмежений етнічний чи географічний фенотип. Частіше підозра на МХ з’являється при народженні другої дитини і появою симптомів хвороби, від якої померла перша дитина (сепсис, енцефалопатія). Відомо, що клінічні прояви МХ навіть у членів однієї сім’ї можуть значно варіювати. Варто значну увагу приділити анамнезу, адже жінки можуть не пам’ятати, від якої хвороби лікувалися, а тільки, що була особлива дієта (наприклад, при фенілкетонурії).

Вік маніфестації МХ може бути різним, хоча частіше прояви патології проявляються в перші дні життя (наприклад, хвороба “кленового сиропу” маніфестує на 5-7-й день життя). Період ризику – це друге півріччя життя, коли дитина починає вживати різноманітну їжу. Хвороби, високодозована стероїдна терапія, травми, голодування можуть провокувати порушення у будь-якому віці.

Для встановлення діагнозу під час обстеження пробанда з метаболічними порушеннями необхідно дотримуватися стандартизованої класифікації основних характеристик.

Синдром Марфана –це спадкова патологія сполучної тканини. Описаний Марфаном В. у 1886 році. Причина – мутація в гені фібриліну (15-а хромосома). Автосомно-домінантний тип успадкування. В 75% хворі успадковують патологію від батька. У хворих з цим синдромом порушується утворення поперечних зв’язків колагену та утворення колагенових пучків, збільшена розчинність колагену.

Основними проявами синдрому Марфана є:

- після народження дитини помітне переважання довжини тіла над масою. У період росту дитини спостерігається видовження обличчя, кінцівок (арахнодактилія), відбувається деформація скелета у вигляді вираженого сколіозу, лійкоподібної грудної клітки;

- зміни в серцево-судинній системі спочатку розцінюються як пролапс мітрального клапана, але до 40 років часто діагностується аневризма аорти, яка розшаровується і часто закінчується летально;

- у периферійних судинах утворюються аневризми, часто наявні аортальна регургітація, застійні серцеві порушення та порушення ритму;

- часто у цих хворих зменшення розміру кришталика (мікрофакія), кришталик круглої форми (сферофакія), що призводить до підвивиху кришталика. Крім міопії та підвивиху кришталика, спостерігаються відшарування сітківки, сплощення рогівки;

-у дітей утворюються грижі та атрофічні стриї;

- може спостерігатися спонтанний пневмоторакс;

-

спостерігаються зміни ЦНС (попереково-куприкове менінгоцеле, аномалії розвитку). Кожний четвертий хворий із синдромом Марфана має розумову відсталість різного ступеня.

Арахнодактилія

При лабораторному обстеженні відмічається збільшення в 2 рази екскреції глікозаміногліканів. Значно зростають показники (удвічі й більше) оксипроліну (величини залежать від тяжкості захворювання). У хворих також в 5-10 разів підвищений рівень соматотропного гормону.

З інструментальних методів обстеження використовують рентгенографію хребта (виявлення та оцінка ступеня сколіозу), обстеження з допомогою щілинної лампи для встановлення підвивиху кришталика, УЗД серця допомагає виявити дилятацію аорти та дегенеративні зміни клапанів серця.

У лікуванні синдрому використовується обмеження фізичної активності. Призначення пропранолону (анапреліну) може сповільнити розшарування аорти. Диспансеризація хворих проводиться дільничним лікарем, кардіологом, офтальмологом, хірургом-ортопедом, генетиком, психологом. При показаннях – хірургічна корекція серцево-судинної системи.

Синдром Елерса-Данлоса – це спадкова вада сполучної тканини. Характерними ознаками патології є підвищена розтяжність шкіри, ламкість судин та схильність до кровотеч. Ідентифіковано понад 10 форм цього синдрому, які з клініко-генетичного погляду можна розглядати як самостійні нозології, хоча їхні симптоми подібні.

Причинами виникнення кровотеч при синдромі Елерса-Данлоса є аномальність колагену, що порушує еластичність судин, порушення агрегації тромбоцитів та зниження їх адгезивності.

Клінічними критеріями синдрому є:

- пасивне згинання надп’ятково-гомілкових суглобів на 90^о;

- торкання великим пальцем кисті передпліччя;

- перерозгинання у ліктьовому суглобі понад 10^о;

-

перерозгинання у колінному суглобі понад 10^о;

- гіперрозтяжність шкіри, відшарування сітківки, множинний карієс, грижі, спонтанні перфорації кишківника, пролапс мітрального клапана, птоз внутрішніх органів, внутрішньочерепні крово-виливи. Лікування – симптоматичне.

Гіперрозтяжність шкіри при синдромі Елерса-Данлоса
А

дреногенітальний синдром – уроджена патологія, що характеризується порушенням функції наднирників. Основний тип успадкування аутосомно-рецесивний. Ген локалізації 6р21.3 (дефіцит 21-гідроксилази). Основними діагностичними ознаками захворювання є прогресуюча верилізація, пришвидшений соматичний розвиток, підвищена екскреція гормонів кори наднирників. Описано 5 типів синдрому. Найбільш часто зустрічаються: - адреногені-тальний синдром із втратою солей чи без неї (дефіцит 21-гідроксилази) або жіночий псевдогермафродитизм.

Гіпертрофія клітора та зростання губно-мошонкової складки
Це найбільш часта форма гіперплазії наднирників. Дефіцит 21-гідроксилази призводить до порушення утворення дезоксикортикостерону та 11-дезоксикортизолу. Біосинтез андрогенів не порушений, що призводить до надлишкової їх продукції ще в період внутрішньоутробного розвитку. У новонароджених дівчаток відмічається різний ступінь маскулінізації від помірної гіпертрофії клітора до повного зростання губно-мошонкової складки з формуванням передміхурової залози, мошонки, статевого члена з отвором сечовидільного каналу. Внутрішні статеві органи сформовані правильно (каріотип 46.ХХ). Відмічається гіперпігментація біля соскової та генітальної ділянок. У хлопчиків основними клінічними симптомами є ранній статевий розвиток та низький зріст, пов’язаний з передчасним закриттям зон росту. При неповному дефіциті 21–гідроксилази електролітний баланс, рівень кортизолу та альдостерону в нормі. При повному дефіциті фермента (сільвтрачальна форма) – на перший план виступають симптоми блювання, тахікардії, сонливості, ознак дегідратації. Необхідно диференціювати з уродженим пілоростенозом;

- адреногенітальний синдром з артеріальною гіпертензією (дефіцит 11в-гідроксилази). При цьому порушується перетворення 1-дезоксикортикостролу в кортизол і дезоксикортикостерону в кортикостерон. Клінічно це проявляється верилізацією і в деяких випадках гіпертонією. У дівчаток відмічається гіпертрофія клітора, зростання губно-мошонкової складки з утворенням мошонки. Формування внутрішніх статевих органів не порушене. У хлопчиків відмічена пігментація мошонки.

Лабораторно виявляється підвищена екскреція з сечею 17-оксикортикостероїдів та 17-гідроксикортикостероїдів, зниження рівня кортикостеролу й альдостеролy в крові.

Лікування – замісна терапія гормонами.

Факоматози – спадкові захворювання, які характеризуються одночасним ураженням нервової системи та шкіри. У нашій державі вперше описав їх в 1932 році Давиденков С.Н. і назвав факоматозами. При цьому виділив дві групи: ангіоматозні та бластоматозні форми. Враховуючи те, що факоматози часто супроводжуються з пухлинами, деякі дослідники відносять їх до гамартозів. Нині вдалося картувати гени, які відповідають за розвиток нейрофіброматозу, туберозного склерозу, синдрому Луї-Бар, хвороби Гіппеля-Ліндау, синдрому неутримування пігменту, синдрому базально-клітинного невуса та ін.

К

ласифікація факоматозів

1. Бластоматозні форми: а)нейрофіброматоз, б) туберозний склероз.

2. Ангіоматозні форми факоматозів: а) хвороба Штурне-Вебера; б) хвороба Гіппеля-Линдау; в)хвороба Рандю-Ослера; д) синдром Кліппеля-Треноне; е) синдром Луї-Бар.

3. Раритетні форми факоматозів: а) гемангіоматоз розсіяний; б) дисплазія ектодермальна гідротична; в) невус сальних залоз лінійний; г) нейрошкіряний меланоз; д) ангіо-матоз дифузний кортико-менінгеальний Діврі Богаерта; е) синдром неутримування пігменту; є) синдром Лешке; ж) синдром базально-клітинного невуса; з) гемангіоматоз печінки; і) синдром Маффучі; к) синдром множинного лентиго.

4. Некласифіковані форми.

Частота фако-матозів у різних регіонах досить

р

ізниться і стано-вить від 1:12000 – 1:100000.

Характерною особливістю фако-матозів є значне розмаїття клінічних проявів.

Малігнізація нейрофіброми 1-го типу

Так, основними клінічними ознаками нейрофіброматозу є пухлинне утворення типу нейрофібром, неврином периферійних, шкірних та черепно-мозкових нервів, а також шкірні пігментації (плями кавового кольору, голубі невуси, пігментні родимки тощо). При нейрофіброматозі часто зустрічаються доброякісні новоутворення - невриноми, фіброми, ліпоми, ангіоміоліпоми, фіброміоми.

Неврологічна симптоматика при нейрофіброматозі проявляться у вигляді частих судомних пароксизмів, головних болів, лікворно-гіпертензійного синдрому, зниження слуху, зору, вогнищевої неврологічної симптоматики, зниження інтелекту різного ступеня, пухлинних уражень периферичних нервів та нервів шкіри. Спостерігаються різноманітні ураження вегетативної нервової системи.

Вирізняють два типи нейрофіброматозу. Перший включає кожні прояви у вигляді плям кави з молоком, вузликів Ліша, нейрофібром, скелетних порушень, розумової відсталості, підвищення ризику малігнізації, частота якої сягає 5,2%. Діагностичними критеріями є наявність шести та більше

г

іперпігментованих плям діаметром не менше 5 мм в осіб препубертатного віку і більше 15 мм пубертатного; дві або більше нейрофіброми одного типу або одна плексиформна нейрофіброма; наявність пігментних плям у підпахвинній чи паховій ділянках; оптична гліома; дві або більше гамартоми райдужної оболонки ока; характерні кісткові ураження типу сфероїдальної дисплазії; наявність у сім’ї такого хворого (першим типом нейрофіброматозу). Дві із перелічених ознак достатні для встановлення діагнозу. Для цієї форми характерна значна варіабельність клінічних ознак навіть серед членів однієї родини.

Другий тип супроводжується пухлинним ураженням восьмої пари черепно-мозкових нервів та іншими внутрішньочерепними та інраспінальними утвореннями. Ця форма характеризується наявністю множинних неврином черепно-мозкових нервів та корінців спинного мозку, а також менінгом та гліом церебральної та спіральної локалізації. Діагностичними критеріями є: збільшення маси 8-ї пари черепно-мозкових нервів, що визначається ядерною магнітно-резонансною томографією (ЯМРТ) та залежність між нейрофібромою та пухлиною слухового нерва (нейрофібромою, менінгіомою, гліомою, шванномою). Симптоматика при цьому залежить від локалізації пухлини: зниження слуху, зору, цефалгій, лікворно-гіпертензійні та епілептиформні синдроми. При обстеженні за допомогою ЯМРТ часто виявляються пухлини іншої локалізації.

Туберозний склероз є одним із варіантів бластоматозних факоматозів. При ньому нашкірні зміни зустрічаються в 60-90% хворих у вигляді аденом сальних залоз Прігла, депігментованих плям, пухлин шкіри, підшкірних фібром, папілом в області ясен, ліпом, ангіофіброліпом, множинних пігментних плям, ангіом, ділянок “шагреневої шкіри”, підшкірних навколонігтьових фібром, ангіофібром. Аденоми сальних залоз є найбільш характерною ознакою туберозного склерозу і проявляються у вигляді жовтих чи рожевих утворень діаметром 1-3 мм, одиноких чи множинних, розташованих у вигляді метелика на щоках, підборідді, носо-губних складках, на шкірі повік, вушних роковин, появляються у віці від 3 до 13 років. Рідко спостерігаються у дітей до 2 років. Найбільш типовими ознаками ураження нервово-психічної сфери при туберозному склерозі є судоми (62-80%) та розумова відсталість (38-50%). Майже в 40% наявні офтальмологічні ураження (Гречаніна О.Я., Молодан Л.В., 2003). На диску зорового нерва наявні утворення у вигляді білуватих чи сіруватих ділянок. Можуть спостерігатися пухлини, плями жовто-червоного кольору. При цій патології часто відмічається ураження кори головного мозку, серця, спостерігаються полікістоз та ангіоміоліпоми нирок. У 98% дітей з допомогою ЯМРТ виявляться ознаки гідроцефалії.

Ангіоматозні форми факоматозів (синдроми Кліппеля-Треноне, Луї-Бар, хвороби Рандю-Ослера, Гіппеля-Ліндау, Штурне-Вебера) відрізняються значним клінічним поліморфізмом.

Синдром Кліппеля-Треноне маніфестує з народження у вигляді судинної родимої плями з подальшим розширенням венозних судин та гемігіпертрофією м’яких тканин і кісток. У типових випадках уражена одна із нижніх кінцівок, але можливі ураження і рук, грудей, шиї. Вроджені аномалії розвитку глибоких вен супроводжуються їх вторинним варикозом. Можливі гемігіпертрофії половини тіла, включаючи голову, шию, тулуб, кінцівки, та перехресна гіпертрофія (гіпертрофія зліва чи справа до певного рівня). Одночасно із судинними плямами у хворих можуть спостерігатися гемангіоми, плями кольору кави, невуси, ділянки депігментації шкіри, мармуровість тощо. При ЯМРТ відмічаються значне збільшення хориїдального сплетіння, тяжка церебральна атрофія, церебральні кальцифікати.

Для ангіоматозу Гіппеля-Ліндау характерна класична тріада: ангіоматоз сітківки, головного мозку, кістозні утворення чи пухлини з утворенням кіст головного мозку та внутрішніх органів. Ранніми ознаками хвороби часто буває прогресуюче зниження гостроти зору, зміни на очному дні. Симптоми ураження нервової системи залежать від локалізації, і спочатку проявляються загальні симптоми (головний біль дифузного характеру, важкість у голові, відчуття тиску на очні яблука, на висоті головної болі – нудота та блювання). До ранніх ознак відносять епілептичні припадки. При втягненні в процес мозочка з’являються ознаки порушення координації, ністагм, атаксія, тремор, м’язова гіпотонія тощо. Коли наявні ураження спинного мозку, то у хворих появляються ознаки втрати чутливості, корінцеві болі. Ураження внутрішніх органів проявляться полікістозом та пухлинами (полікістоз нирок, гіпернефрома, феохромоцитома, карцинома нирок, гемангіобластоми, пухлини підшлункової залози). Для синдрому наявні 6 ознак: ангіоматоз сітківки, гемангіобластома мозочка, ангіобластома спинного мозку, гемангіобластома кісткового мозку, феохромоцитома, карцинома нирки. Наявність хоча б двох ознак дає підстави думати про це захворювання.

Синдром Луї-Бар характеризується телеангіоектазіями шкіри та слизових, змінами нервово-психічної сфери (мозочковий синдром), змінами з боку внутрішніх органів у результаті вродженого дефіциту імуноглобулінів, високою частотою неоплазій. Для синдрому характерна хромосомна нестабільність (транслокації 7 та 14).

Телеангіаектазії локалізуються на кон’юнктиві, шкірі щік, у міжлопатковій ділянці. Ознаки з’являються у віці 2-6 років. За рахунок гіпоміміки обличчя дітей має характерний вигляд. У дітей з’являються міоклонічні скорочення. Наявні порушення як клітинного, так і гуморального імунітету, через те у них хронічні бронхолегеневі захворювання, отити, гайморити, пієлонефрити.

3. Уроджені та спадкові захворювання нирок

Обґрунтування теми. Поширеність уроджених вад розвитку сечової системи серед новонароджених досить значна і становить 18-22 на 1000 (Резник Б.Я. та співавт., 1994). Значне зростання цієї патології пояснюється широким використанням ультразвукової діагностики. Своєчасна діагностика спадкових захворювань нирок дасть змогу використовувати адекватну терапію.

Навчальна мета

Загальна

Ураховуючи особливості спадкової патології нирок, вивчити основи класифікації та клінічні прояви їх.

Конкретна

Студент повинен знати:

- основні поняття про спадкові захворювання нирок.

Студент повинен уміти:

- зібрати генеалогічний анамнез хворого зі спадковою патологією нирок, проаналізувати його;

- призначити обстеження хворому з підозрою на спадкову патологію нирок.

Студент повинен оволодіти практичними навичками:

- провести диференційну діагностику інфекційних уражень нирок та спадкових захворювань;

- направити на консультування хворого зі спадковою патологією до обласного та регіонального генетичних центрів.

- уміти проводити профілактичні заходи, спрямовані на попередження спадкових та вроджених захворювань.
КОНТРОЛЬ

Контрольні запитання

1. Які принципи класифікації спадкової патології нирок?

2. При яких множинних вадах розвитку відмічаються аномалії нирок?

3. При яких не спадкових синдромах множинних вад розвитку спостерігаються аномалії нирок?

4. Які основні клінічні ознаки подвоєння нирок та чашечко-мисочної системи?

5. Які основні клінічні прояви гідронефрозу?

6. Які методи дослідження використовуються при гідронефрозі?

7. Яка частота подвоєння нирок та різниця залежно від статі?

8. Яка частота гідронефрозу в популяції?
Ситуаційна задача. До відділення патології новонароджених на третю добу від народження потрапила дитина П. Крім гіпоспадії, у хлопчика наявні гіпоплазія нижньої щелепи, синдактилія, вади розвитку внутрішніх органів (дефект міжпередсердної перетинки, який виявлений при сонографії). При зборі анамнезу встановлено, що даний тип успадкування можна віднести до автосомно-рецесивного.

Яке захворювання можна запідозрити у новонародженого? Які заходи будуть вжиті для підтвердження діагнозу?
Відповідь на ситуаційну задачу. Синдром Сміта-Лемлі-Опітца. Для уточнення діагнозу дитину необхідно направити на консультацію до регіонального медико-генетичного центру.

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 33

Схожі:

НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДО ВИВЧЕННЯ КУРСУ Київ 2 011 Навчально-методичний... Навчально-методичний посібник до вивчення курсу «Основи економічної теорії» / Укл. Н.Є. Скоробогатова, Н. О. Черненко. К.: НТУУ "КПІ",...	Навчально-методичний посібник Механічна кулінарна обробка бульбоплодів... Рецензiя на навчально – методичний посібник «Організація роботи контролера-касира вторговельних підприємствах на ЕККА різних типів»...
Навчально-методичний посібник з навчальної дисципліни Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та практичних занять з навчальної дисципліни “Сімейне право” (відповідно до...	Навчально-методичний посібник для практичних занять Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Господарське право” (відповідно...
Навчально-методичний посібник для самостійної роботи Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та семінарських занять з навчальної дисципліни “Соціологія” (відповідно до вимог...	Навчально-методичний посібник для практичних занять Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Екологічне право України” (відповідно...
НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Екологічне право України” (відповідно...	НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та семінарських занять з навчальної дисципліни “Фінансове право України” (відповідно до вимог ECTS) / Уклад.: М....
НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ Навчально-методичний посібник для практичних занять та самостійної роботи з навчальної дисципліни “Провадження у справі до судового...	Навчально-методичний посібник з навчальної дисципліни Навчально-методичний посібник для самостійної роботи та практичних занять з навчальної дисципліни “Цивільне право України”. Ч. 2...

Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання