|
|
Скачати 1.38 Mb.
|
|
Бажані: 1. Проведення диференційної діагностики з іншим захворюваннями легенів (бронхоектатичною хворобою, туберкульозом легень, інтерстиціальними захворюваннями легень, тощо) за потребою – рентген-дослідження органів грудної клітки, пазух носа, КТ. 2. Направлення на консультацію до фахівців суміжних спеціальностей для визначення тактики терапії при виявленні супутньої патології. 3. Проведення мікробіологічного дослідження харкотиння – якщо воно має гнійний характер, або при підозрі на туберкульозх легенів. 4. Дослідження прохідності верхніх дихальних шляхів (передня риноманометрія) для виявлення супутньої патології з боку порожнини носа. 5. Проведення дослідження роботи дихання (комплаенс). 6. Добовий моніторинг АТ, ЕКГ. 7 Проведення кардіо-респітароних тестів для визначення стану серцево-судинної системи, ускладнень з боку серцево-судинної системи. 8. Проведення імунологічних методів дослідження при тяжкому перебігу та неадекватній відповіді на терапію. 9. У молодих людей, що страждають на ХОЗЛ, визначається рівень 1-антитрипсину. 10. Дослідження складу повітря, що видихається для визначення маркерів запалення. 11. Проведення капнометрії. 2. Лікування Положення протоколу У ЗОЗ, які надають третинну медичну допомогу, проводять високоспеціалізовану медичну допомогу, яка не може бути надана в інших ЗОЗ. 2.1 Медикаментозне лікування 2.1.1. Інгаляційна терапія Обґрунтування Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії. Інгаляційним шляхом вводяться бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії). Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Пропозиція заповнити пацієнтом Форми поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу перед призначенням лікування (Додаток 6) 2. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ, згідно з алгоритмом (Див. Алгоритм 3.3.3) 2.1.2. Інгаляційні системи Обґрунтування Існує декілька типів інгаляційних систем: кишенькові (ДАІ, ДАІ, що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції. 2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором. 2.1.3. Пероральна терапія Обґрунтування ГКС для перорального застосування рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ, що супроводжуються збільшенням задишки. Довготривале призначення ГКС для перорального застосування в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується. Існують докази, що пероральні ГКС слід використовувати коротким курсом (7-10 днів по 30 мг преднізолону чи його еквівалентів) при загостреннях ХОЗЛ. Ксантини. Додаються до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору. Мають використовуватися тільки після пробного лікування бронхолітичними засобами короткої дії і бронхолітичними засобами тривалої дії або пацієнтами, які не здатні використовувати інгаляційну терапію. Існує необхідність контролювати плазмові рівні і взаємодію теофіліну з іншими препаратами. Потрібна виняткова увага при призначенні теофіліну пацієнтам похилого віку, оскільки можливі відмінності у фармакокінетиці, існує вірогідність супутніх захворювань і одночасного застосування інших медикаментів. Доксофілін має значно вищий профіль безпеки та ефективності в порівнянні з теофіліном. Доведено, що доксофілін спричиняє сильну бронходилятуючу дію при менш виражених позалегеневих ефектах, ніж теофілін при призначенні навіть у високих дозах. Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) Призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ пацієнтам з ХОЗЛ із легким – середньої тяжкості перебігом (ОФВ1>50%). Інгібітор фосфодіестерази-4. Може додаватись до бронхолітиків тривалої дії у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (ОФВ1< 50% від належних) та загостреннями в анамнезі за наявності у них хронічного бронхіту, якщо симптоми та загострення зберігаються, незважаючи на терапію бронхолітиками пролонгованої дії. Є докази, що додавання його до базисної терапії на 15 – 20% зменшує помірні та тяжкі загострення, що потребують застосування кортикостероїдів у цієї категорії пацієнтів. Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати їх пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом довготривалого паління. Муколітичні препарати призначаються при хронічному кашлі і виділенні харкотиння якщо відмічається зменшення харкотиння під їх впливом. Не рекомендовано використовувати муколітичні препарати для запобігання загостренню у пацієнтів із стабільним ХОЗЛ. Протикашльова терапія не повинна застосовуватися при лікуванні ХОЗЛ зі стабільним перебігом. Антибіотики призначаються при гнійному загостренні ХОЗЛ, за наявності показань. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати профілактичне лікування антибіотиком пацієнтів зі стабільним перебігом хронічної обструктивної хвороби легенів. Застосування токоферолу і бетакаротину, окремо або в комбінації, не рекомендоване. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного запалення ХОЗЛ (Див. А.3.2.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ). Бажані:
2.2. Немедикаментозне лікування 2.2.1. Припинення паління Обґрунтування Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ1. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Збір анамнезу паління, шляхом підрахунку пачко-років за формулою: кількість викурених сигарет/день * кількість років паління * 20. 2. Заохочування пацієнта з ХОЗЛ, який продовжує палити, незалежно від віку, до припинення паління і надання йому необхідної допомоги в цьому при будь-якій нагоді. 3. Забезпечення програмою підтримки та пропонування пацієнту НЗТ, бупропіон або варениклін, якщо для цього немає протипоказань. 2.2.2. Дієта з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів Обґрунтування Впливає на скорочувальну здатність і зменшує втомлюваність дихальної та скелетної мускулатури. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Проведення консультацій щодо харчування. 2. Обчислення ІМТ (в нормі 20-25). Якщо ІМТ низький – корекція харчування, рекомендації щодо збільшення споживання калорій і за наявності можливості, виконання фізичних вправ. У пацієнта похилого віку необхідно звернути увагу на зміну ваги, особливо якщо коливання більше ніж 3 кг. 2.2.3. Дихальна гімнастика Обґрунтування Спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання. Необхідні дії лікаря Бажані: 1. Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики. 2.2.4. Оксигенотерапія Обґрунтування Застосування довготривалої кисневої терапії (ДКТ) у тяжких пацієнтів з ХОЗЛ з хронічною легеневою недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоційний стан, підвищує виживаність. Показання для проведення ДКТ: значення РаО2 стабільно менше ніж 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) або більше, ніж 7,3 кРа, але менше 8 кРа (60 мм рт.ст) при супутніх патологічних станах: вторинна поліцитемія (Ht>55%), периферичні набряки, легенева гіпертензія або нічна гіпоксемія (кисневе насичення артеріальної крові (SaО2) менше 90 %, більш ніж 30% нічного сну). Для досягнення цілей ДКТ пацієнти повинні вдихати додатковий кисень, принаймні, 15 годин на добу. Щоб переконатися в тому, що всі пацієнти можуть переносити (ДКТ), її проводять в лікувальній установі під контролем пульсоксиметрії. Неадекватна киснева терапія пацієнтів з ХОЗЛ може викликати пригнічення дихання. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Проведення ДКТ пацієнту з ХОЗЛ, за наявності показань. 2. Обстеження пацієнта, який знаходиться на ДКТ, що включає вимірювання парціального тиску газів артеріальної крові принаймні протягом 3 тижнів у пацієнтів з остаточним діагнозом ХОЗЛ і адекватним медикаментозним лікуванням. При цьому перебіг ХОЗЛ повинен бути стабільним. 3. Обстеження пацієнта, якому проводиться ДКТ, з включенням пульсоксиметрії повинно проводитись принаймні один раз на рік лікарем, добре знайомим з ДКТ. 4. Використання концентрованого кисню для забезпечення стабільної довготривалої амбулаторної кисневої терапії. 5. Попередження пацієнта про необхідність припинення паління. Проведення кисневої терапії пацієнтам, яким вона рекомендована. 2.2.5. Неінвазивна вентиляція легень Обґрунтування Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ) все частіше застосовується у пацієнтів зі стабільним дуже тяжким ХОЗЛ. Комбінація НІВЛ з довготривалою кисневою терапією може принести певну користь окремим пацієнтам, особливо тим, в кого є виражена гіперкапнія в денний час. НІВЛ може покращити виживаність, але не покращує якість життя. У пацієнтів з поєднаною патологією ХОЗЛ та синдромом обструктивного апное-гіпопное сну спостерігається визначений корисний вплив застосування позитивного тривалого тиску в повітропровідних шляхах як на виживаність, так і на ризик госпіталізацій. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Проведення довгострокової неінвазивної вентиляції пацієнта з хронічною гіперкапнічною дихальною недостатністю, якому проводиться адекватна допоміжна вентиляція (інвазивна або неінвазивна) впродовж загострення, або пацієнта з гіперкапнією чи ацидозом при лікуванні ДКТ. 2.2.6. Хірургічне лікування Обґрунтування Хірургічне лікування ставить за мету зменшити задишку, видаляючи області погано функціонуючої ділянки легень, таким чином зменшуючи внутрішньогрудний об'єм. Хірургічне лікування і трансплантацію розглядають при прогресуванні хвороби, яка не піддається медикаментозному лікуванню, і для таких пацієнтів життєво необхідна. Необхідні дії лікаря Бажані:
2.3. Діагностика та лікування ускладнень ХОЗЛ 2.3.1. Діагностика та лікування легеневої гіпертензії і cor pulmonale (легеневого серця) Обґрунтування Термін "легеневе серце" може бути прийнятий для визначення патологічного стану, що виявляється на підставі клінічних проявів. Легеневим серцем називають вторинне збільшення правого шлуночку (його гіпертрофію та/або дилатацією), розвиток якого обумовлено легеневою артеріальною гіпертензією, яка розвивається внаслідок захворювань, що порушують функцію легень (тих, що призводять до розвитку дихальної недостатності). Неконтрольовані дослідження використання інгібіторів АПФ показали неоднозначні результати і не можуть бути рекомендовані на підставі доказової медицини. Діуретичні засоби широко використовуються для лікування cor pulmonale, але не проведені дослідження їх ефективності при хронічному обструктивному захворюванні легень. Є теоретична думка, що вони можуть зменшити фракцію серцевого викиду, зменшуючи шлуночковий тиск, але вони можуть також викликати метаболічний алкалоз, зменшуючи вентиляційну потужність. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Встановлення пацієнту діагнозу cor pulmonale, за наявності клінічних симптомів при виключенні інших причин периферичних набряків. 2. Спрямування лікування cor pulmonale на зменшення гіпоксії та зниження затримки солі і води. 3. Дотримання заборони на рекомендації інгібіторів АПФ. 4. Призначення сечогінних засобів з обережністю відповідно до існуючих медико-технологічних документів. 2.3.2. Дихальна недостатність Обґрунтування Неінвазивна вентиляція легень в комбінації з довготривалою кисневою терапією може застосовуватись у пацієнтів з дуже тяжким ХОЗЛ, особливо при наявності гіперкапнії в денний час. Вона може покращити виживаність. Пацієнтам з ХОЗЛ за наявності синдрому обструктивного сонного апное рекомендується терапія із тривалого застосуванням позитивного тиску повітря (СРАР терапія), вона покращує виживаність та зменшує ризик госпіталізацій. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Оцінка показання для відповідного виду оксигенації: ДКТ або короткострокова. 2. Застосування СРАР терапії, дворівневої терапії із застосуванням позитивного тиску повітря (ВіРАР терапії), НІВЛ. 2.4. Супутня патологія при ХОЗЛ 2.4.1. Серцево-судинні захворювання Обґрунтування Одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, і вірогідно, найчастіша та найважливіша. Треба зважати на: ІХС, серцеву недостатність, фібриляцію передсердь та артеріальну гіпертензію. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Лікування ІХС у пацієнта з ХОЗЛ, відповідно до клінічного протоколу. 2. Уникнення високих доз бета-агоністів при лікуванні ХОЗЛ при ІХС. 3. Лікування серцевої недостатності, відповідно до протоколу надання медичної допомоги (перевагу надають селективним бета-блокаторам). 4. Лікування фібриляції передсердь та гіпертонії, відповідно до нормативів надання медичної допомоги (призначення селективних бета-блокаторів). |
| УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої)... УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ |
Скорочення УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ |
| СТАТУ Т КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ «ЛУГИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ... Лугинський районний центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі – Центр) є комунальним закладом спільної власності... |
СТАТУ Т КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ «ЛУГИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ... Лугинський районний центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі – Центр) є комунальним закладом спільної власності... |
| Перелік станів які потребують надання екстреної медичної допомоги... Усі види травм (поранення, переломи, вивихи, опіки, важкі забої, травми голови тощо) |
ПЛАН-КОНСПЕКТ для занять по медичній підготовці з особовим складом 1-го караулу ДПЧ-21 ТЕМА: 1 Основні етапи надання медичної допомоги постраждалим, терміни надання допомоги в залежності від виду допомоги. Обсяг надання... |
| ПЛАН-КОНСПЕКТ для проведення додаткових занять по медичній підготовці з особовим складом ДПЧ-21 ТЕМА: Основні положення керівних документів з питань надання першої медичної допомоги постраждалим у надзвичайних ситуаціях, завдання... |
ПЛАН проведення семінарського заняття з медичної підготовки з начальницьким... Тема №5 „Травматичний і опіковий шок. Основні правила надання першої медичної допомоги” |
| Про рекламу лікарських засобів, медичної техніки, методів профілактики,... Отже, які моменти потрібно враховувати при розміщенні реклами лікарських засобів, медичної техніки, методів профілактики, діагностики,... |
План-конспект проведення заняття із медичної підготовки з особовим... Тема: №1 Обмороження та загальне переохолодження організму. Утоплення. Симптоми, надання першої медичної допомоги. Опіки та тепловий... |