УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ БРОНХІАЛЬНА АСТМА


НазваУНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ БРОНХІАЛЬНА АСТМА
Сторінка1/8
Дата05.03.2016
Розмір1.21 Mb.
ТипДокументи
bibl.com.ua > Інформатика > Документи
  1   2   3   4   5   6   7   8





ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

08 жовтня 2013 року № 868



УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

2013

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ


СО2

Вуглекислий газ

РаO2

Парціальний тиск кисню в артеріальній крові

РаСО2

Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові

SаO2

Насичення артеріальної крові киснем.

АТ

Артеріальний тиск

ГКС

Глюкокортикостероїди

GINA

Глобальна Ініціатива щодо ведення бронхіальної астми

БА

Бронхіальна астма

ВІТ

Відділення інтенсивної терапії

ДАІ

Дозований аерозольний інгалятор

ДДБА

Довготривалої дії бета 2-агоністи

КДБА

Короткої дії бета2-агоністи

ЕКГ

Електрокардіографія

ІКС

Інгаляційні кортикостероїди

ІМТ

Індекс маси тіла

КТ

Комп’ютерна томографія

НІВ

Неінвазивна вентиляція

ШВЛ

Штучна вентиляція легень

НПЗЗ

Нестероїдні протизапальні засоби

ОФВ1

Об’єм форсованого видиху за 1 секунду

ПОШвид.

Пікова об’ємна швидкість видиху

ВІТ

Відділення інтенсивної терапії

СКС

Системні кортикостероїди

ФЖЄЛ

Форсована життєва ємність легень

ФЗД

Функції зовнішнього дихання

ХОЗЛ

Хронічне обструктивне захворювання легенів

ПБА

Професійна бронхіальна астма


І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

1.2. Шифр згідно з МКБ–10: J 45

1.3. Користувачі: лікарі: загальної практики – сімейний лікар, терапевт дільничний, пульмонолог, алерголог, лікар функціональної діагностики, фізіотерапевт, хірург торакальний, кардіолог, ендокринолог, психолог, медичні сестри, фельдшери.

1.4. Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування бронхіальної астми у пацієнтів старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:


Хобзей М.К.

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи)

Фещенко Ю.І

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Пульмонологія та фтизіатрія», директор інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, академік НАМН України, д.мед.н., професор (заступник голови з клінічних питань)

Степаненко А.В.

Радник Міністра охорони здоров’я, консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор (заступник голови з методології)

Басанець А.В

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Професійна патологія», завідуюча відділом профпатології Інституту медичної праці АМН України

Матюха Л.Ф.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.мед.н.

Ткаченко М.М

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Радіологія», завідувач кафедри радіології та радіаційної медицини НМУ ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор

Гайдук О.І.

Доцент кафедри сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, педіатр

Бондар В.В.

Головний лікар Новомиколаївської амбулаторiї загальної практики – сімейної медицини В.-Дніпровського району Дніпропетровської обл.

Зволь І.В.

Старший науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»

Крамарська Н.В.

Молодший науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»

Москаленко С.М.

Науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»

Полянська М.О.

Старший науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», к.мед.н.

Пучкова Н.В.

Головний спеціаліст лікувально-профілактичного відділу допомоги дітям та дорослим Головного управління охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації

Романенко Л.А.

Заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної служби, Дніпропетровської міської клінічної лікарні №7, терапевт

Росицька О.А.

Асистент кафедри сімейної медицини, Дніпропетровської державної медичної академії, невропатолог

Чухрієнко Н.Д.

Завідувач кафедри сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, голова науково-практичної Асоціації сімейних лікарів Дніпропетровської області, д.мед.н., професор

Шапкаріна О.В.

Лікар загальної практики – сімейної медицини, Дніпропетровська обл., Магдалинівський р-н, Личківська амбулаторія загальної практики – сімейної медицини

Яшина Л.О.

Завідуюча відділенням діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», д.мед.н., професор


Методичний супровід та інформаційне забезпечення


Ліщишина О.М.

Директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, ст.н.с.

Горох Є.Л.

Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.

Шилкіна О.О.

Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Кузьма Г.М.

Експерт відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»


Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html
Рецензенти


Станіславчук М.А.


Завідуючий кафедри факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, д.мед.н., професор

Перцева Т.О.

Завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, д.мед.н., професор


1.8 Коротка епідеміологічна ситуація:

Бронхіальна астма (БА) – одна із найбільш важливих медико-соціальних проблем. Захворювання уражує усі вікові категорії населення та при неефективному контролі призводить до значного порушення якості життя, а у частини випадків – до смерті хворих. Розповсюдженість БА зростає із року в рік у більшості країн світу, призводячи до значних збитків, не лише в плані вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності та зниження участі у суспільному житті [1, 2]. Професійна бронхіальна астма (ПБА) в Україні відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від  08. 11. 2000 р .№ 1662 «Про затвердження переліку професійних захворювань», включена в VI розділ «Алергічні захворювання». Причиною розвитку захворювання в умовах виробництва є близько 300 алергенів виробничого середовища. В структурі професійної захворюваності БА складає близько 3 відсотки.

В Україні в 2011 році розповсюдженість астми становила 515,9 хворих на 100 тисяч дорослого населення (в 2010 році 506,6, в 2009 – 501,9). Дані офіційної статистики дуже низькі, не відображують реальну картину. При аналізі цифр в динаміці, можна говорити щодо тенденції до деякого зростання захворюваності. В 2009 році захворіло 8990 людей (23,8 на 100 тисяч дорослого населення), в 2010 – 8679 (також 23,8), в 2011 – 9309 (24,8). Смертність від астми і астматичних станів невисока, можна відмітити навіть тенденцію до її зменшення – із 0,9 на 100 тисяч населення в 2005 році до 0,5 в 2011 році.

ІІ. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 та на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Бронхіальна астма», у якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою. Положення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи надання медичної допомоги. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення бронхіальної астми та профілактики захворювання.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.

ІІІ. Основна частина

3.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

3.1.1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика полягає у втручаннях, що розпочаті ще до початку хвороби, які призначені для зменшення захворюваності, а саме: уникнення аероалергенів, в тому числі виробничих, харчових алергенів, тютюнового диму та інших забруднювачів повітря, впливу мікробів, імунотерапія, імунізація.

Профілактика ПБА повинна включати декілька напрямків:

а) Раціональний професійний відбір із проведенням повноцінних попередніх та періодичних медичних оглядів. Особам, що страждають на алергічні захворювання органів дихання, шкіри, хронічні захворювання БЛС, поширені дистрофічні розлади ВДШ, скривлення носової перетинки, що перешкоджає носовому диханню, туберкульоз легень, навіть у неактивній його фазі (при прийомі на роботу), хронічні захворювання гепатобіліарної системи – робота в умовах впливу алергенів протипоказана;

б) Дотримання санітарно –гігієнічних вимог до умов праці;

в) Правильна організація технологічних процесів із дотриманням принципу можливої заміни в технологічних процесах речовин-алергенів. Використання засобів індивідуального захисту.

Обґрунтування

Виявлення факторів ризику та вплив на них у пацієнтів допомагають попередити та зменшити темпи розвитку БА.

Потенційні фактори розвитку БА: генетична схильність, фактори оточуючого середовища, в тому числі виробничі.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Виділення груп спостереження осіб, які належать до групи ризику щодо розвитку БА;

б) Уникнення аероалергенів, харчових алергенів.
3.1.2. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлуометрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

При сполученні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників спірометричного дослідження, що з’явились під час контакту пацієнта з виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної етіології. У такому випадку хворий має бути скерований до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно Постанови Кабінету Міністрів України від 30  листопада 2011 р. №  1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві».

Обґрунтування

Для оцінки контролю над астмою застосовуються тести, що вміщують запитання щодо симптомів, їх впливу на повсякденну активність хворих, на якість їх життя (АСТ тест, ACQ, AQLQ тощо).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1.2.1. Оцінка факторів ризику БА.

3.1.2.2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців).

а) Скарги:

  • свистяче дихання;

  • приступи ядухи, переважно вночі;

  • відчуття скутості у грудній клітці;

  • кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

б) Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при :

  • фізичному навантаженні;

  • вірусній інфекції;

  • наявності впливу алергенів, в тому числі професійних;

  • палінні;

  • перепаді зовнішньої температури;

  • сильних емоціях (плачу, сміху);

  • дії хімічних аерозолів;

  • прийомі деяких ліків (нестероїдних протизапальних β-блокаторів).

3.1.2.3. Тест контролю над астмою (Додаток № 1).

3.1.2.4. Об’єктивне клінічне дослідження.

3.1.2.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик.

3.1.2.6. Проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид.

3.1.2.7. При першому зверненні хворого (який ще не отримує протиастматичної терапії) встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією за ступенем важкості.

3.1.2.8. Проведення диференційної діагностики.

Бажані:

3.1.2.9. Направлення на загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів.

3.1.2.10. Направлення до спеціаліста до закладу охорони здоров’я, який надає вторинну медичну допомогу, для проведення алергодіагностики - шкірні проби з алергенами (за показаннями). 

3.1.2.11. Направлення на визначення рівня загального та специфічних Ig E (за показаннями).

3.1.2.12. Направлення до закладу охорони здоров’я, який надає вторинну медичну допомогу на проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах).

NB! При проведенні провокаційних тестів можливі ускладнення, як в перші секунди/хвилини, так і години, а в деяких випадках і впродовж доби. Небезпека при проведенні тестів можлива при використанні неякісних алергенів, порушення технології проведення тестування, висока індивідуальна чутливість пацієнта, неврахована супутня патологія. Можливі системні реакції при проведенні тестів: болі в суглобах, головний біль, відчуття дискомфорту, кропивниця, набряк Квінке, порушення бронхіальної прохідності, анафілактичний шок, набряк життєво-важливих органів.

3.1.2.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками.

3.1.3. Лікування

Положення протоколу

Мета лікування бронхіальної астми – досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання впродовж тривалого часу з урахуванням безпечності терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування потрібного для досягнення цієї мети.
3.1.3.1. Немедикаментозне лікування

Обґрунтування

Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих БА обмежена, тому що ці методи недостатньо вивчені та їх ефективність в більшості випадків не підтверджена.

До додаткових та альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина аюрведи, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія та інші.

Є дані, що маніпуляції на хребті неефективні при астмі.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи);

б) Проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА;

в) Усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, в тому числі виробничими, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу, алергенами тварин, грибком тощо;

г) Відмова від паління, зниження маси тіла у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння.

Дієта
Положення протоколу

Зниження маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для покращення загального рівня здоров'я та поліпшення контролю астми.

Обґрунтування

За відсутності доказів користі не рекомендовано використання пробіотиків у веденні астми. Користь дієтичних домішок, в тому числі терапії селеном не доведена, як і дієти з низьким вмістом натрію.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Обчислення ІМТ (в нормі 20-25);

б) Проведення консультації щодо харчування.
Дихальна гімнастика
Положення протоколу

Дихальна гімнастика призначається спеціалістом з фізіотерапії.

Обґрунтування

Декілька контрольованих досліджень виявили, що дихальні та релаксаційні гімнастики, в тому числі дихання по Бутейко та Папвордсу, зменшували симптоми та потребу в короткої дії бета 2-агоністах, покращували якість життя та психологічний стан.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.
3.1.3.2. Медикаментозне лікування
Інгаляційна терапія.
Положення протоколу

Призначаються інгаляційні бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії. Препарати у інгаляторах мають перевагу над пероральними формами.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією), при вадах дрібних суглобів рук.

Обґрунтування

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційні кортикостероїди – найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій астмі. Доведено, що вони зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, смертність від астми.

Бронхолітики тривалої дії: бета 2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без інгаляційних кортикостероїдів (ІКС). Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють контролювати астму. Додавання бета 2-агоністів тривалої дії до ІКС покращує астма-рахунок, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов’язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії.

Існує декілька типів інгаляційних систем – кишенькові (дозовані інгаляційні інгалятори (ДАІ), ДАІ що активуються вдихом, сухопорошкові інгалятори СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА, згідно з алгоритмом

(розділ IV пункт 4.1).;

б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором. (додаток 6).

Пероральна терапія

Положення протоколу

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривала терапія системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний «вибух» буде необхідна при тяжкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Обґрунтування

Терапевтичний індекс: ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує загострення астми.

Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета 2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла, тощо;

б) Пацієнти БА, які впродовж тривалого періоду отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

Бажані:

в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань;

г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;

д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворим із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Лікування загострень БА

Положення протоколу

Легкі загострення БА – задишка при ходьбі, можлива збудженість хворого, помірно виражене свистяче дихання, часто в кінці видиху, ПОШвид. більше 80%, SаО2 > 95% , для лікування яких достатньо збільшення введення бронхолітиків короткої дії через спейсер, небулайзер.

Загострення середньої важкості – різке збільшення клінічних проявів: задишка при розмові, переважно сидяче положення, пацієнт збуджений, розмовляє фразами, збільшена частота дихання, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура, голосне свистяче дихання, тахікардія, може визначатись парадоксальний пульс, ПОШвид. 60 - 80%, SaО2 - 91 - 95%. До раніше призначеної терапії додаються оральні глюкокортикостероїди.

Обґрунтування

Доведено, що тяжкі загострення потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Легкі та помірної важкості загострення БА лікуються в амбулаторних умовах ( розділ IV, пункт 4.2);

б) Хворі із загостренням БА підлягають госпіталізації при наявності показань ( розділ IV, пункт 4.2).

3.1.4. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Вторинна профілактика – важлива складова медичної допомоги пацієнтам з

бронхіальною астмою.

Обґрунтування

Доведено, що протигрипозна вакцинація може зменшувати важкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність у хворих на БА. Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми.

Рання діагностика ПБА та виведення хворого з виробничого середовища, де розвинулося захворювання, протягом 12 місяців з появи перших симптомів значно збільшує можливість позитивної динаміки захворювання та попередження виникнення ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Протигрипозна вакцинація має пропонуватися усім пацієнтам з БА, згідно з рекомендаціями МОЗ України;

б) Протигрипозна вакцинація повинна призначатись 1 раз на рік щорічно;

в) Імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами;

г) Зниження маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для укріплення загального рівня здоров'я та посилення контролю астми;

д). Імунізація повинна приводитися незалежно від будь-яких міркувань, пов'язаних з астмою. високі дози інгаляційних кортикостероїдів можуть ослабити відповіді на вакцини.

3.1.5. Подальше спостереження та реабілітація

Положення протоколу

Ретельний збір анамнезу повинен виявити причини загострення і розглянути можливі дії, які пацієнт повинен здійснити для запобігання майбутнім невідкладним ситуаціям. Лікування повинно бути змінене в залежності від оцінки стану, пацієнт повинен мати план дій при астмі, спрямований на запобігання рецидиву, оптимізацію лікування та вчасне звернення за допомогою в майбутньому.

Обґрунтування

Спостереження за пацієнтами з загостреннями легкого або середнього ступеня важкості БА (ОФВ1>60%) здійснюється переважно у закладах хорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а). Пацієнти з загостреннями легкого або середнього ступеня важкості БА повинні оглядатися, принаймні, один раз на рік, або частіше, якщо необхідно;

б) Вперше виявлені пацієнти з тяжким перебігом БА повинні оглядатися, не менше двох разів на рік;

в) Перед випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні астми.
3.1.6. Навчання
Положення протоколу

Деякі інноваційні підходи використовували школи для проведення освітньої роботи з астми і оглядів шкільними медичними кабінетами. Обізнаність про астму, техніку інгаляції та позитивне ставлення поглиблюється і більшість пацієнтів віддають перевагу медичному кабінету.

Обґрунтування

Доведено, що кероване самостійне спостереження зменшує захворюваність серед дорослих та дітей. Розроблено декілька специфічних систем керованого самостійного ведення пацієнтів, які успішно покращують контроль астми (додаток 10).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Обговорення лікарем і пацієнтом цілей лікування;

б) Розробка персоніфікованих письмових планів ведення астми, які вміщують план самоспостереження хворого, який має періодично переглядатись лікарем з метою оцінки контролю астми та корекції лікування;

в) Надання конкретних рекомендацій з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками або обома ознаками.
3.1.7. Самолікування
Положення протоколу

Програми з самолікування є ефективними, підкреслють необхідність надання індивідуальних планів дій з проведенням навчання пацієнтів.

Успішні програми значно різняться, але включають: структуровану освіту, посилену письмовими особистими планами дій; конкретні рекомендації з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою; дії, визначені як два або три пункти дій, яких необхідно вжити, якщо астма погіршується, у тому числі звернення за невідкладною допомогою, починаючи з пероральних кортикостероїдів (які можуть включати таблетки кортикостероїдів) або тимчасове збільшення ІКС, відповідно до клінічної важкості.

Обґрунтування

Пацієнтам з БА необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій (додаток 10).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

- застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

- тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

- початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

- раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА.

Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування.

Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до професійних медичних працівників.

Дихальні вправи
Положення протоколу

Принципи техніки дихання за йогою і за системою Бутейко полягають у контролі гіпервентиляції за рахунок зниження частоти дихання. Техніка дихання Бутейко особливу увагу приділяє контролю гіпервентиляції і наступної гіпокапнії.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати, як допомогу пацієнтам в контролі над симптоми астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направити до фізіотерапевта для навчання техніці дихання за Бутейко.
3.1.8. Контроль за одужанням
Положення протоколу

БА - це варіабельне захворювання, що обумовлює періодичні корекції терапії у відповідь на втрату контролю, що проявляється у погіршенні перебігу захворювання, або розвитком загострення.

Обґрунтування

Після досягнення контролю над бронхіальною астмою необхідний постійний моніторинг для підтримки контролю над захворюванням та виявлення необхідних для реалізації цієї мети мінімального об’єму терапії та найменших доз препаратів, що мінімізує витрати і підвищує безпеку лікування.
Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта.
ІІІ.2 Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Пацієнтам із тяжким перебігом астми, неконтрольованою БА та тим, які мають супутню патологію повинна надаватися спеціалізована медична допомога.

3.2.1. Діагностика

Положення протоколу

Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки дивись п.1 розділу ІІІ.1. та визначення тяжкості БА (додаток 7).

Обґрунтування

Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.2.1.1. Оцінка факторів ризику БА;

3.2.1.2.Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців) (див. розділ IV, пункт 4.1.);

3.2.1.3. Тест по контролю над астмою (Додаток  1);

3.2.1.4. Обєктивне клінічне дослідження;

3.2.1.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик;

3.2.1.6. Призначення проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид;

3.2.1.7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією;

3.2.1.8. Проведення диференційної діагностики (Додаток  11).

Бажані:

3.2.1.9. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів;

3.2.1.10. Проведення шкірних проб з алергенами (за показаннями);

3.2.1.11. Визначення рівня загального та специфічних Ig E (за показаннями);

3.2.1.12. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах);

3.2.1.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками.

3.2.2. Лікування
3.2.2.1. Медикаментозне лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням і підтримка його або шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю.

Обґрунтування
  1   2   3   4   5   6   7   8

Схожі:

Скорочення
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ),...

СТАТУ Т КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ «ЛУГИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ...
Лугинський районний центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі – Центр) є комунальним закладом спільної власності...
СТАТУ Т КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ «ЛУГИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ...
Лугинський районний центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі – Центр) є комунальним закладом спільної власності...
РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ ЦЕНТР З НАДАННЯ БЕЗОПЛАТНОЇ...
Контактна інформація центрів з надання безоплатної вторинної правової допомоги про випадки затримання осіб, залучення захисника за...
ПЛАН-КОНСПЕКТ для занять по медичній підготовці з особовим складом 1-го караулу ДПЧ-21
ТЕМА: 1 Основні етапи надання медичної допомоги постраждалим, терміни надання допомоги в залежності від виду допомоги. Обсяг надання...
Перелік станів які потребують надання екстреної медичної допомоги...
Усі види травм (поранення, переломи, вивихи, опіки, важкі забої, травми голови тощо)
ПЛАН-КОНСПЕКТ для проведення додаткових занять по медичній підготовці з особовим складом ДПЧ-21
ТЕМА: Основні положення керівних документів з питань надання першої медичної допомоги постраждалим у надзвичайних ситуаціях, завдання...
План-конспект проведення заняття із медичної підготовки з особовим...
Тема: №1 Обмороження та загальне переохолодження організму. Утоплення. Симптоми, надання першої медичної допомоги. Опіки та тепловий...
ПЛАН проведення семінарського заняття з медичної підготовки з начальницьким...
Тема №5 „Травматичний і опіковий шок. Основні правила надання першої медичної допомоги”
Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання


При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання © 2013
звернутися до адміністрації
bibl.com.ua
Головна сторінка