|
|
Скачати 1.38 Mb.
|
|
ІІІ. Загальна частина Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені» розроблений відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 та на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Хронічне обструктивне захворювання легені», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам цією патологією. Положення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги спрямовані на мультидисциплінарне надання медичної допомоги пацієнтам із ХОЗЛ і охоплюють всі етапи надання медичної допомоги. У протоколі наведені методи раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики, що дозволять суттєво поліпшити стан пацієнта та зменшити витрати на медичну допомогу. Лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ХОЗЛ. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з ХОЗЛ у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. ІІІ. Основна частина 1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу
Положення протоколу Первинна профілактика дозволяє запобігти розвитку ХОЗЛ. Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з ХОЗЛ позитивно впливає на подальший перебіг захворювання. Обґрунтування Докази свідчать про те, що своєчасне виявлення ХОЗЛ у пацієнтів впливає на зменшення темпів його розвитку. Поширеність ХОЗЛ у світі в осіб старших за 40 років складає до 10%. При аналізі діагностованого ХОЗЛ було виявлено зменшення ОФВ1 у 27% пацієнтів, які мали вік більш ніж 35 років, були активними або колишніми курцями і мали хронічний кашель. Паління збільшує на 85% ризик розвитку ХОЗЛ. Доведено, що промислові та побутові шкідливі викиди (пил, хімічні речовини та ін.) призводять до розвитку ХОЗЛ. ХОЗЛ може мати безсимптомний перебіг. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Виділення групи спостереження осіб, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ, окрему групу складають особи, які в своїй професійній діяльності підлягають впливу пилу шкідливих чинників виробничого середовища (пил та інші агенти,пари хімічних сполук або аерозолі, тощо). Направлення особи, яка працює в шкідливих умовах до профпатолога, при підозрі ознак захворювання (Додаток № 13). 2. Проведення санітарно-просвітницької роботи щодо роз’яснення необхідності модифікації способу життя. В першу чергу - відмова від паління (дії лікаря, відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів; використання індивідуальних засобів захисту - особам, які працюють в умовах впливу шкідливих чинників виробничого середовища (пил та інші агенти,пари хімічних сполук або аерозолі тощо). 3. Своєчасне направлення пацієнта на консультацію до фахівців різного профілю (суміжних спеціальностей) при підозрі на розвиток ускладнень ХОЗЛ (легеневого серця, дихальної недостатності), супутніх захворювань (захворювань серцево-судинної системи, порушень метаболізму, тривожних станів, депресії, остеопорозу, анемій тощо).
Положення протоколу Діагноз ХОЗЛ має бути підтверджений за допомогою спірометрії – зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ<0,7 (70%) після прийому бронхолітика свідчить про наявність бронхообструкції, характерної для ХОЗЛ. Обґрунтування На ранніх стадіях ХОЗЛ може призводити до появи мінімально виражених симптомів або не мати їх взагалі. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Проведення детального збору анамнезу, в тому числі анамнезу паління та його аналіз, аналіз професійного маршруту (зі з’ясуванням впливу небезпечних факторів виробництва у пацієнта), який має фактори ризику та/або симптоми ХОЗЛ (Додаток № 13). 1.1. Скарги: хронічний кашель, з виділенням харкотиння чи без, задишка (спочатку не постійна; потім стає постійною). При прогресуванні – втрата ваги, cor pulmonale, ознаки недостатності кровообігу, легенева недостатність. 1.2. Фізикальні ознаки залежать від тяжкості перебігу: - При легкому перебігу може не бути загальних симптомів, при аускультації жорстке дихання, сухі хрипи; - При тяжкому перебігу: центральний ціаноз, деформація грудної клітки, яка пов’язана з розвитком емфіземи, участь у диханні допоміжної мускулатури, зменшення серцевої тупості, збільшення частоти дихання (>20/хв.), подовжений видих, пацієнт видихає крізь зімкнуті губи, послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи. 2. Використання Модифікованої шкали задишки Медичної дослідницької ради (МДР) (Додаток 1), або Тест з оцінки ХОЗЛ (ТОХ) (Додаток 2). Оцінка задишки за шкалою МДР «2» та більше та загальний рахунок ≥«2» ТОХ≥10 та більше свідчать про вираженість симптомів. 3. Проведення збору анамнезу загострень (протягом останніх 12 місяців) – 2 та більше загострень протягом останнього року свідчать про високий ризик загострень в майбутньому. 4. Проведення спірометрії (для визначення ОФВ1/ФЖЄЛ, ОФВ1). Про тяжкість бронхообструкції свідчить зменшення ОФВ1.(Додаток 3) Бажані: 1. Проведення диференційної діагностики, при потребі – рентген дослідження органів грудної клітки. 2. Визначення біометричних даних: індексу маси тіла (ІМТ). 3. Проведення додаткових досліджень, в тому числі у закладах охорони здоров'я, які надають вторинну медичну допомогу, при наявності супутніх захворювань:
4. Направлення на консультацію до лікарів-спеціалістів: пульмонолога, алерголога, кардіолога, ендокринолога, психіатра для визначення тактики лікування супутньої патології, при наявності показань.
Положення протоколу Призначення для лікування ХОЗЛ має надавати мультидисциплінарна команда з урахуванням особливостей стану пацієнта. Лікування включає немедикаментозні та медикаментозні методи, які повинні призначатися комплексно. 3.1. Немедикаментозне лікування 3.1.1. Припинення паління Обґрунтування Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ1. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
3.1.2.Дієта з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів Обґрунтування Правильна дієта впливає на скорочувальну здатність дихальної та скелетної мускулатури і зменшує її втомлюваність. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Проведення консультації щодо харчування. 2. Обчислення ІМТ (в нормі 18,5-25). Якщо ІМТ низький – корекція харчування, рекомендація щодо збільшення споживання калорій і, за наявності можливості, виконання фізичних вправ. У пацієнтів похилого віку необхідно звернути увагу на зміну ваги, особливо якщо коливання більше ніж 3 кг. 3. Надання пацієнту Пам’ятки для пацієнта (Додаток 5) 3.1.3. Дихальна гімнастика Обґрунтування Дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики. 3.1.4. Раціональне працевлаштування (з елімінацією впливу подразнюючих та токсичних чинників на робочому місці) Обґрунтування Своєчасне усунення впливу шкідливих чинників виробничого середовища уповільнює темпи прогресування захворювання, впливає на перебіг загострень та виникнення ускладнень. Необхідні дії лікаря Надання рекомендацій пацієнту, який працює в умовах впливу шкідливих виробничих чинників, щодо раціонального працевлаштування. 3.2. Медикаментозне лікування 3.2.1. Інгаляційна терапія Обґрунтування Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії. Інгаляційним шляхом вводяться бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії). Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ, згідно з алгоритмом (Див. Алгоритм 3.3.3) 3.2.2. Інгаляційні системи Обґрунтування Існує декілька типів інгаляційних систем – кишенькові дозовані аерозольні інгалятори (ДАІ), ДАІ що активуються вдихом, сухопорошковий інгалятор (СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай, при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції. 2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором. (Додаток 4). 3.2.3. Пероральна терапія Обґрунтування Глюкокортикостероїди (ГКС) для перорального застосування рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ, що супроводжуються збільшенням задишки. Довготривале призначення ГКС для перорального застосування в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується. Існують докази, що пероральні ГКС слід використовувати коротким курсом (7-10 днів по 30 мг преднізолону чи його еквівалентів) при загостреннях ХОЗЛ. Ксантини додаються до попередньо призначених бронхолітиків. Мають призначатися тільки після пробного лікування бронхолітичними засобами короткої дії і бронхолітичними засобами тривалої дії або пацієнтам, які не здатні використовувати інгаляційну терапію. Необхідно призначати з обережністю, через можливу взаємодію теофіліну з іншими лікарськими засобами та необхідністю контролювати плазмові рівні. Потрібна виняткова увага при застосуванні теофіліну у пацієнтів похилого віку, оскільки можливі відмінності у фармакокінетиці, можлива наявність супутніх захворювань, а також при одночасному застосуванні інших медикаментів. Доксофілін – має значно більш високий профіль безпеки та ефективності в порівнянні з теофіліном. Доведено, що доксофілін спричиняє сильну бронходилятуючу дію при менш виражених позалегеневих ефектах, ніж теофілін при призначенні навіть у високих дозах. Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії впродовж 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ у пацієнтів з ХОЗЛ із легким – середньої тяжкості перебігом (ОФВ1>50%). Інгібітор фосфодіестерази 4 може додаватись до препаратів першого вибору у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (ОФВ1< 50% від належних) та загостреннями в анамнезі при наявності у них хронічного бронхіту (таких симптомів як кашель, виділення харкотиння згідно визначення хронічного бронхіту). Є докази, що додавання його до базисної терапії на 15 – 20 % зменшує помірні та тяжкі загострення, що потребують застосування кортикостероїдів у цієї категорії пацієнтів. Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень, його рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління. Муколітичні препарати призначаються при хронічному кашлі і виділенні харкотиння, якщо відмічається зменшення харкотиння під їх впливом. Не рекомендовано використовувати муколітичні препарати для запобігання загострення у пацієнтів із стабільним ХОЗЛ. Протикашльова терапія не повинна застосовуватися при лікуванні ХОЗЛ зі стабільним перебігом. Антибіотики призначаються при гнійному загостренні ХОЗЛ, за наявності показань. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати профілактичне лікування антибіотиком пацієнтів зі стабільним перебігом хронічного обструктивного захворювання легень. Застосування токоферолу і бета-каротину окремо або в комбінації, не рекомендоване. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного загострення ХОЗЛ (Див.А.3.2.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ). Бажані: 1. Додавання до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності при лікуванні стабільного ХОЗЛ ксантини, інгібітор фосфодіестерази-4 (при наявності хронічного бронхіту та анамнезі загострень) , фенспірид та для симптоматичного лікування, за наявності показань (антиоксиданти, муколітики). 2. Рекомендується починати профілактичне лікування остеопорозу до попередньо призначеної довгострокової терапії кортикостероїдами пацієнту у віці старшому за 65 років, при стероїд-індукованому остеопорозі згідно відповідних медико-технологічних документів. 3. Контроль рівня глюкози крові у пацієнта, якому призначено великі дози стероїдів, для уникнення розвитку глюкокортикостероїд-індукованої гіперглікемії. 3.2.4. Лікування загострень ХОЗЛ Обґрунтування Легкі загострення ХОЗЛ – різке збільшення клінічних проявів (задишки, кашлю, та/або виділення харкотиння), що виходить за межі звичайної добової варіабельності, для лікування яких достатньо збільшення застосування бронхолітиків короткої дії. Загострення помірної тяжкості – гнійні загострення, що потребують призначення антибіотику, або загострення, що супроводжуються значним збільшенням задишки, що потребує призначення кортикостероїдів для перорального застосування. Тяжкі загострення – ті, що потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару. Доведено, що застосування системних кортикостероїдів при ХОЗЛ скорочують строки одужання, покращують функцію легенів (ОФВ1) та артеріальну гіпоксемію (РаО2), зменшують ризик повторних загострень, хибного лікування, тривалості перебування в стаціонарі. Рекомендується, щоб курс лікування кортикостероїдами не перевищував 14 днів, оскільки немає необхідності в пролонгованій терапії. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Лікування в амбулаторних умовах легких та помірної тяжкості загострень (Див. А.3.3.4. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ). 2. Госпіталізація пацієнта із загостренням ХОЗЛ, за наявності показань (Див. А.3.3.4. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ). |
| УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої)... УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ |
Скорочення УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ |
| СТАТУ Т КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ «ЛУГИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ... Лугинський районний центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі – Центр) є комунальним закладом спільної власності... |
СТАТУ Т КОМУНАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ «ЛУГИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ... Лугинський районний центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (далі – Центр) є комунальним закладом спільної власності... |
| Перелік станів які потребують надання екстреної медичної допомоги... Усі види травм (поранення, переломи, вивихи, опіки, важкі забої, травми голови тощо) |
ПЛАН-КОНСПЕКТ для занять по медичній підготовці з особовим складом 1-го караулу ДПЧ-21 ТЕМА: 1 Основні етапи надання медичної допомоги постраждалим, терміни надання допомоги в залежності від виду допомоги. Обсяг надання... |
| ПЛАН-КОНСПЕКТ для проведення додаткових занять по медичній підготовці з особовим складом ДПЧ-21 ТЕМА: Основні положення керівних документів з питань надання першої медичної допомоги постраждалим у надзвичайних ситуаціях, завдання... |
ПЛАН проведення семінарського заняття з медичної підготовки з начальницьким... Тема №5 „Травматичний і опіковий шок. Основні правила надання першої медичної допомоги” |
| Про рекламу лікарських засобів, медичної техніки, методів профілактики,... Отже, які моменти потрібно враховувати при розміщенні реклами лікарських засобів, медичної техніки, методів профілактики, діагностики,... |
План-конспект проведення заняття із медичної підготовки з особовим... Тема: №1 Обмороження та загальне переохолодження організму. Утоплення. Симптоми, надання першої медичної допомоги. Опіки та тепловий... |