порушення вимог нормативно-правових актів про
охорону праці із зазначенням розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку ____________________________________
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові,
місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування заходу| Строк | Виконавець |Відмітка про|
| | | виконання | | виконання |
|-----+-------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Члени комісії: ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 4
до пункту 2.11 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, які потерпіли від нещасних випадків
у _______________________________________________
(найменування органу і підрозділу МНС України)
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Спеціальне |Посада|Місце|Обставини|Наслідки |Заходи щодо|Відмітка |Дата |
|з/п|і час|звання, | |події|і причини|нещасного|запобігання|про |видачі|
| |події|прізвище, | | |нещасного|випадку |подібним |виконання|акта |
| | |ім'я, | | |випадку | |нещасним |заходів |за |
| | |по батькові| | | | |випадкам | |формою|
| | |потерпілого| | | | | | | |
|---+-----+-----------+------+-----+---------+---------+-----------+---------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
-------------------------------------------------------------------------------------
Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта
форми Нцз-1 або форми НПВцз.
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 5
до пункту 2.16 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
Форма Нцз-2
____________________________
(найменування органу,
_______________________________ ____________________________
(орган і підрозділ МНС України) прізвище, ініціали його
___ ___________ 20 __ керівника чи особи,
N ___ ____________________________
якому надсилається
повідомлення,
місцезнаходження
чи місцепроживання)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався
___ ____________ 20 ____
з _______________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
(акт за формою Нцз-1 (НПВцз) про нещасний випадок
від ___ ____________ 20__ N ___).
1. Діагноз за довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного
закладу, який установив діагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ___________________________________
(потерпілий одужав,
_________________________________________________________________
отримав інвалідність I, II, III групи, помер)
_________________________________________________________________
4. Звільнено (за довідкою лікувально-профілактичного закладу) від
виконання службових обов'язків з ____ ________________ 20 до
___ ____________ 20____, тривалість тимчасової непрацездатності,
робочих днів ___________________
5. Витрати органу і підрозділу МНС України,
зумовлені нещасним випадком (усього), гривень ___________________
У тому числі:
1) сума витрат на поховання потерпілого _________________________
2) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним
випадком (аварією) устаткування, інструменту,
зруйнованих будівель, споруд ____________________________________
3) інші витрати _________________________________________________
Начальник органу і підрозділу
МНС України
___________________ ________ ________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник фінансової служби
органу і підрозділу МНС України
___________________ ________ ________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 6
до пункту 3.2 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
2. Найменування органу і підрозділу МНС України _________________
_________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок, та його стисла
характеристика __________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): спеціальне звання,
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада, місце
служби, стаж служби (загальний та за посадою), сімейний стан,
характер травм __________________________________________________
5. Стислий опис обставин та ймовірні причини нещасного випадку
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище спеціаліста з охорони праці, який
контролює орган і підрозділ МНС України, де стався (сталася)
нещасний випадок (аварія) _______________________________________
Начальник органу і підрозділу
МНС України
___________________ ________ ________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
7. Дата і час передачі інформації до вищестоячого органу,
ініціали та прізвище особи, яка її передала _____________________
_________________________________________________________________
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 7
до пункту 3.12 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася)
нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року
о ___ год. ___ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
у _______________________________________________________________
(орган і підрозділ МНС України)
Комісія у складі
голови комісії __________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
членів комісії: _________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
_____________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
_____________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ року
до ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Голова комісії ______________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ______________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______________ ___________________________
______________ ___________________________
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 8
до пункту 3.12 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
___________________________
(найменування органу і підрозділу МНС України)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території
підприємства - копія
генерального плану
з прив'язкою до
запасних виходів
Окремі характерні Окремі характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Члени комісії: ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Ескіз склав ______________ _________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 9
до пункту 3.12 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих),
свідків та інших осіб, причетних до нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(або) ___________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи __________________
Посада, спеціальне звання _______________________________________
Місце проживання ________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою,
яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів вірно
____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і склав протокол
__________________________ ________ ______________________
(посада, спеціальне звання (підпис) (ініціали та прізвище)
особи, яка проводить
опитування)
_________________
(дата опитування)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
(або) ___________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я
_________________________________________________________________
та по батькові особи, яка дає пояснення)
Місце проживання ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з
подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин.
Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________________
(дата подання пояснювальної записки)
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
Додаток 10
до пункту 5.11 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
ВІДОМОСТІ
щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася
___ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв. на
_________________________________________________________________
(найменування органу і підрозділу МНС України)
_________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії __________________________________
_________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього
(тис гривень)
_________________________________________________________________
у тому числі:
2.1. Збитки від пошкодження приміщень (будівель) ________________
2.2. Збитки від пошкодження обладнання, устаткування,
транспортних засобів ____________________________________________
2.3. Збитки від забруднення навколишнього
природного середовища ___________________________________________
_________________________________________________________________
2.4. Інші втрати ________________________________________________
3. Збитки, пов'язані з невиконанням плану роботи органу
і підрозділу МНС України, усього (тис грн) _____________________,
у тому числі:
3.1. В органі і підрозділі МНС України, де сталася аварія _______
_________________________________________________________________
3.2. В іншому органі і підрозділі МНС України ___________________
Начальник органу і підрозділу
МНС України
___________________ ________ ________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник фінансової служби
органу і підрозділу МНС України
___________________ ________ ________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__
М.П.
Завідуюча Сектором
з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла
|