|
|
Скачати 0.56 Mb.
|
(найменування органу і підрозділу МНС України, який утворив комісію) у складі голови _________________________________________________ (посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові) членів комісії: _________________________________________________ (посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові) __________________________________________________ (посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові) за участю: ______________________________________________________ (посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові) провела в період з ___ ____________ 20__ по ___ ____________ 20__ (спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався _________________________________________________________________ (місце події, кількість потерпілих, _________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком) 1. Відомості про потерпілого (потерпілих) _________________________________________________________________ (спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, _________________________________________________________________ рік народження, посада, стаж на займаній посаді, _________________________________________________________________ дата проходження навчання, інструктажу, перевірки _________________________________________________________________ знань з охорони праці, первинного та періодичного _________________________________________________________________ медичного огляду, наслідки нещасного випадку) _________________________________________________________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні _________________________________________________________________ потерпілого, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, _________________________________________________________________ ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку _________________________________________________________________ із смертельним наслідком) 2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _________________________________________________________________ стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, _________________________________________________________________ де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), _________________________________________________________________ із зазначенням відомостей про проектний, _________________________________________________________________ затверджений та фактичний режим роботи об'єкта _________________________________________________________________ (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) _________________________________________________________________ стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) _________________________________________________________________ і матеріалів перед нещасним випадком (аварією); _________________________________________________________________ висновок про їх відповідність нормативним вимогам _________________________________________________________________ відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) в органі _________________________________________________________________ і підрозділі МНС України ________________________________________________________________ опис організації роботи з охорони праці та її недоліків _________________________________________________________________ зазначається тільки в разі групового нещасного випадку _________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком 3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _________________________________________________________________ опис подій, що сталися, робіт, що проводилися _________________________________________________________________ до нещасного випадку (аварії) _________________________________________________________________ їх процесу з початку зміни із зазначенням керівника робіт, _________________________________________________________________ його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) _________________________________________________________________ та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) _________________________________________________________________ послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих _________________________________________________________________ виробничих факторів, що впливали на потерпілого, перелік машин, _________________________________________________________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела _________________________________________________________________ до нещасного випадку, небезпечних умов та небезпечних дій _________________________________________________________________ потерпілого або інших осіб)/перелік заходів, _________________________________________________________________ ужитих відповідно до плану ліквідації наслідків _________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії) 4. Причини нещасного випадку (аварії) _________________________________________________________________ основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини _________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення _________________________________________________________________ граничнодопустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих _________________________________________________________________ виробничих чинників, невідповідність засобів колективного, _________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам _________________________________________________________________ та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) _________________________________________________________________ узагальнені результати перевірки стану охорони праці _________________________________________________________________ в органі і підрозділі МНС України, ________________________________________________________________ проведеної органами охорони праці та іншими _________________________________________________________________ органами, - тільки у разі групового нещасного випадку _________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком 5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії) _________________________________________________________________ заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного _________________________________________________________________ випадку та запобігання подібним випадкам _________________________________________________________________ заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності 6. Висновок комісії _________________________________________________________________ нещасний випадок вважається (не вважається) _________________________________________________________________ пов'язаним з виконанням службових обов'язків _________________________________________________________________ складається акт форми Нцз-1 або форми НПВцз _________________________________________________________________ відомості про осіб, у тому числі потерпілого, іншого _________________________________________________________________ органу і підрозділу МНС України або сторонніх осіб, _________________________________________________________________ дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, _________________________________________________________________ аварії, перелік порушень вимог нормативно-правових актів _________________________________________________________________ про охорону праці, посадових інструкцій тощо _________________________________________________________________ (із зазначенням статей, розділів, пунктів) _________________________________________________________________ пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або _________________________________________________________________ бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії) _________________________________________________________________ запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими _________________________________________________________________ або членами їх сімей чи особами, які представляють їхні інтереси, _________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які _________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх _________________________________________________________________ розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим _________________________________________________________________ (членам їх сімей, особам, які представляють їхні інтереси) прав _________________________________________________________________ у зв'язку з настанням нещасного випадку 7. Перелік матеріалів, що додаються Голова комісії ______________ _________ ______________________ (спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище) звання) Члени комісії: ______________ _________ ______________________ (спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище) звання) ______________ _________ ______________________ (спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище) звання) ПОЯСНЕННЯ для заповнення акта форми Нцз-5 Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені в формі таблиці. Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях). Пункт 4. Після викладення кожної причини зазначається, які вимоги нормативно-правових актів про охорону праці та інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо). Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку можуть бути викладені в формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків та відповідальних за їх виконання. Завідуюча Сектором з охорони праці МНС України Н.В.Погоріла Додаток 2 до пункту 2.5 Інструкції про порядок розслідування, ведення обліку нещасних випадків в органах і підрозділах МНС України Форма Нцз-1 ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________ (посада керівника органу і підрозділу МНС України, _________________________ який призначив комісію) ___________ ________ _______ (спеціальне (підпис) (ініціали звання) та прізвище) ____________ 20__ М.П. АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків _________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) _________________________________________________________________ (місце проживання потерпілого) 1. Дата і час настання нещасного випадку ________________________ (число, місяць, рік) _________________________________________________________________ (год., хв.) 2. Найменування органу і підрозділу МНС України, службовцем якого є потерпілий _________________________________________________________________ Місцезнаходження органу і підрозділу МНС України, службовцем якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, область _________________________________________________________ район ___________________________________________________________ населений пункт _________________________________________________ Форма власності _________________________________________________ Орган, до сфери управління якого належить орган і підрозділ МНС України ___________________________________________ Найменування та місцезнаходження органу і підрозділу МНС України, у якому стався нещасний випадок ____________________ _________________________________________________________________ Місце, де стався нещасний випадок _______________________________ 3. Відомості про потерпілого: стать: чоловіча, жіноча _________________________________________ число, місяць, рік народження ___________________________________ посада __________________________________________________________ спеціальне звання _______________________________________________ стаж служби загальний ___________________________________________ стаж служби за посадою __________________________________________ 4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок _________________________________ (число, місяць, рік) проведення інструктажу: вступного _______________________________________________________ (число, місяць, рік) первинного ______________________________________________________ (число, місяць, рік) повторного ______________________________________________________ (число, місяць, рік) цільового _______________________________________________________ (число, місяць, рік) перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________ (число, місяць, рік) Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ____________________________________________ 5. Проходження медичного огляду: попереднього ____________________________________________________ (число, місяць, рік) періодичного ____________________________________________________ (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________ _________________________________________________________________ Вид події _______________________________________________________ (заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче) |
| ПЛАН-КОНСПЕКТ Міністерство України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи – головний... |
ПЛАН КОНСПЕКТ Для проведення занять з гуманітарної підготовки з особовим... Тема: №1 Міністерство України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи... |
| ПЛАН КОНСПЕКТ Для проведення занять з гуманітарної підготовки з начальницьким... Міністерство України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи – головний... |
НАКА З Міністерство України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи |
| ДЕРЖАВНИЙ КЛАСИФІКАТОР УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ КЛАСИФІКАТОР НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ ДК 019 2001 РОЗРОБЛЕНО Державним науково-дослідним інститутом інформатизації та моделювання економіки, Міністерством України з питань надзвичайних... |
ПАМ'ЯТКА ПІДМІНИМ РАДІОТЕЛЕФОНІСТАМ МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ МИКОЛАЇВСЬКА ОБЛАСНА НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ ТА У СПРАВАХ ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД... |
| ПЛАН-КОНСПЕКТ проведення заняття з функціональної підготовки з працівниками... ТЕМА № Класифікація надзвичайних ситуацій. Державний класифікатор надзвичайних ситуацій ДК 019-2001. Наказ МНС України №119 від 22.... |
МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ Керівникам Державного департаменту пожежної безпеки, Департаменту сил, головних управлінь (управлінь) МНС України в Автономній Республіці... |
| Міністерство України з питань надзвичайних ситуацій та у справах... Направляю Вам наказ ГУ МНС України в Миколаївській області від 23. 06. 2010 №419 «Про затвердження Регламенту інформаційного забезпечення... |
ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН (типовий) проведення занять зі службової підготовки... Конституція України. Положення про Міністерство України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків... |