Правила і порядок судово-медичного дослідження трупа.
Безумовно, ще до детального огляду трупа, лікар, який бере участь в огляді місця події, повинен пересвідчитися, що перед ним мертва людина. На це вказують абсолютні ознаки смерті (трупні плями, трупне заклякання, охолодження, висихання тощо). Смерть можна діагностувати й за наявності несумісних з життям ушкоджень тіла.
Пересвідчившись, що на місці дійсно знаходиться труп, судмедексперт повинен з'ясувати, чи є ознаки, які дозволяють встановити, де настала смерть: на місці виявлення трупа чи ні. Для цього звертають увагу на відповідність розташування трупних плям та пози трупа, наявність чи відсутність слідів переміщення трупа, плям крові при зовнішніх ушкодженнях тощо.
Після цього встановлюють стать, довжину тіла та приблизний вік покійного. Не змінюючи пози трупа, вказують його положення щодо оточуючої обстановки, фіксують це шляхом відео-, кіно- чи фотозйомки. Позу трупа детально описують у протоколі, визначаючи, як він розміщується (лежить обличчям догори чи вниз, на боці, сидить, стоїть тощо), зазначають наявність на трупі та в оточуючій обстановці ознак, які дозволяють скласти думку про те, що відбулося (знаряддя травми: ніж, сокира, рушниця; сліди крові, сперми, інших виділень людини, волосся; частини одягу, сліди транспортних засобів і т. ін.). Особливу увагу звертають на наявність ознак боротьби та самооборони.
Після цього проводиться детальний зовнішній огляд трупа за тими ж правилами, що й при його розтині. Уважно досліджують ознаки смерті, зазначають у протоколі ступінь вираження трупних явищ у певний час огляду. Одразу ж звертають увагу на трупні плями. Як правило, це найперші ознаки смерті, і у своєму розвитку вони проходять певні стадії. Встановлюють відповідну стадію трупних плям шляхом вивчення зміни кольору при дозованому натисканні. Водночас відмічають їх вигляд, Інтенсивність, колір та фази. За характером плям можна іноді запідозрити причину смерті. Потім визначають наявність і ступінь трупного заклякання. Для цього роблять спробу відвести нижню щелепу, зігнути чи розігнути кінцівки в суглобах. За допомогою електричних медичних і ртутних термометрів вимірюють температуру трупа в паховій ямці та прямій кишці. Все це заноситься до протоколу, де зазначають дані про погоду, бо вона може впливати на розвиток трупних явищ.
Дальше починають ретельний огляд одягу трупа: чи відповідає він порі року, застібнутий він чи ні, чи є на ньому сліди від дії зовнішніх факторів.
Треба пам'ятати, що при вивченні трупа на місці знаходження та при транспортуванні до моргу первісний вигляд одягу може змінитися. Тому дані, отримані у процесі огляду, підкріплюють зйомками. Звичайно на місці події одяг не знімають, лише послідовно оголюють для огляду окремі частини тіла з метою виявлення ушкоджень, які описуються з позначенням локалізації, форми, розмірів, особливостей.
Після закінчення огляду трупа його відправляють для судово-медичного дослідження.
Ексгумація трупа: приводи і порядок проведення.
Треба зупинитися ще на одному різновиді огляду місця виявлення трупа - ексгумації (виймання трупа із землі). Ця слідча дія проводиться з різною метою - для встановлення причини смерті особи, тіло якої поховали без розтину, виявлення патологічних змін, зокрема різноманітних ушкоджень, які не були встановлені при первинному дослідженні тощо.
Ексгумація може бути проведена як на кладовищі, так і в інших місцях. Коли ексгумація здійснюється на кладовищі, то після огляду могилу розкривають, визначають глибину поховання та стан домовини. Останню виймають і відправляють до моргу. Крім того, беруть зразки ґрунту з-під домовини та зі стінок могили для подальшого судово-токсикологічного дослідження.
Якщо ж ексгумація відбувається не на кладовищі, то детально описують положення трупа, його позу, наявність на ньому та поряд з ним сторонніх предметів. Труп витягують з ями, розміщують на землі (бажано покрити її дошками, брезентом, целофановою плівкою тощо) і проводять огляд як звичайно. Потім труп запаковують, найкраще - у спеціальний целофановий мішок і відправляють до моргу.
При дослідженні ексгумованих трупів, якщо відоме ім'я померлого, користуються загальноприйнятою схемою. Водночас треба пам'ятати, що зміни в трупі, які сталися після похорону, можуть бути оцінені як прижиттєві. З метою уникнення помилок, необхідно здійснити гістологічні та гістохімічні дослідження. У випадках підозри на смерть від отруєння, окрім органів та тканин трупа, на дослідження відправляють зразки ґрунту, одягу, дощок домовини.
Шкіру, кістки, а якщо можливо — й внутрішні органи з ушкодженнями, вилучають для лабораторних досліджень.
Водночас для подальшого лабораторного дослідження беруть зразки ґрунту з ями, у якій перебував труп, а також з навколишніх ділянок. Може виникнути необхідність взяти зразки комах на різних стадіях розвитку для ентомологічного дослідження.
Експертиза трупів новонароджених.
Судово-медичне дослідження трупів новонароджених має свої особливості. Приводом до цієї експертизи є: виявлення трупу новонародженого, мати якого невідома; народження мертвої дитини у домашніх умовах чи у якомусь іншому місці поза лікувальною установою, наприклад у дорозі; звертання до пологового будинку з мертвою дитиною; при підозрі на насильну смерть дитини. Ця підозра особливо зростає, якщо знайдено труп новонародженої дитини, мати якої невідома.
Щодо особливостей дослідження трупів новонароджених, то тут йдеться не лише про особливу техніку розтину трупа, а й про те, що, крім визначення причини смерті, необхідно вирішити ще цілу низку специфічних питань, притаманних лише даному виду судмедекспертизи.
Насамперед треба пам'ятати, що причина смерті новонародженого та виявлені на його трупі ушкодження можуть бути пов'язані з пологами. Приховуючи небажану вагітність, жінка часто вибирає для пологів потаємні місця, наприклад горища, господарські будівлі, покинуті житла тощо. На самоті, без сторонньої допомоги, вона може заподіяти плоду важкі, а іноді й смертельні ушкодження. Саме це має враховувати судово-медичний експерт при дослідженні трупа новонародженої дитини. Ці ушкодження бідолашна жінка спричиняє ненавмисно. Та, на жаль, трапляється, що породілля навмисно вбиває свою дитину.
Судово-медична експертиза трупа дитини насамперед має встановити:
1) чи була ця дитина новонародженою;
2) доношеною, зрілою або недоношеною і незрілою;
3) народилася дитина живою чи мертвою;
4) життєздатною чи нежиттєздатною;
5) скільки часу прожила після народження;
6) чи мала дитина необхідну допомогу і належний догляд;
7) причину її смерті.
Судові медики поняття новонародженості трактують дещо інакше, ніж акушери та педіатри. Так, одні акушери вважають, що новонародженим немовля слід вважати протягом 1—3 діб життя, інші — від початку першого годування груддю. На думку педіатрів, новонародженість починається з першого вдиху дитини і триває протягом 3-4 тижнів після народження.
Судово-медична травматологія, судово-медична класифікація ушкоджень.
Ушкодженням вважається порушення анатомічної цілості органів та їх функцій, що виникає як наслідок дії одного чи кількох зовнішніх ушкоджуючих факторів — фізичних, хімічних, біологічних, психічних.
Травми (ушкодження, бо слово "travma" з латини перекладається як ушкодження) можна класифікувати залежно: 1) від наслідків (смертельні та несмертельні); 2) морфологічних і фізіологічних ознак дії на організм (поділяються на анатомічні — крововиливи, садна, рани, переломи та тріщини кісток, вивихи, ушкодження внутрішніх органів з порушенням їх цілості чи без неї, розділення тіла на частини, розміщення тіла чи окремих його частин та функціональні — біль, струс окремих органів чи всього організму, шок); 3) чинників зовнішнього середовища, які діяли на організм, поділяються на: а) фізичні — ушкодження, спричинені тупими та гострими предметами, вогнепальною зброєю, дією крайніх (високих та низьких) температур, всі види механічної асфіксії, ураження електричним струмом, ті, що виникли внаслідок перепаду атмосферного тиску, дії іонізуючого випромінювання; б) хімічні — отруєння та хімічні опіки; в) біологічні — розлад здоров'я внаслідок дії інфекційних факторів і бактеріальних токсинів, коли їх введено примусово (насильно) або таємно від потерпілого; г) психічні — стрес, переляк, дії або бездіяльність, що спричинили сильне душевне хвилювання й справили негативний вплив на здоров'я.
Сукупність ушкоджень, що виникають за схожих умов праці і побуту в певних груп населення, носить назву травматизму.
Останній можна поділити на декілька видів:
1. Виробничий: а) промисловий; б) сільськогосподарський.
2. Невиробничий: а) побутовий; б) дорожній (окрім транспортного); в) спортивний; г) шкільний.
3. Транспортний: а) автомобільний; б) залізничний; в) водний; г) повітряний; д) гужовий.
4. Військовий: а) бойовий; б) небойовий, зокрема і мирного часу.
Всі ці ушкодження поділяються на ізольовані, множинні, сукупні та комбіновані.
У повсякденній практиці судово-медичних експертів найвагомішу частку становлять ушкодження, отримані в побуті, та дорожньо-транспортні. На жаль, останнім часом зросла частота виробничих травм, особливо у вугільній та гірничій промисловості.
До завдань судового медика належить не тільки визначення наявності ушкоджень, а й встановлення механізму та часу їх виникнення, можливості утворення за певних умов, оцінка за ступенем тяжкості тощо.
Причини смерті при механічних пошкодженнях.
Оскільки тяжкі механічні ушкодження не завжди викликають смерть одразу, причини смерті доцільно поділити на первинні і вторинні. До первинних належать причини смерті, яка настає безпосередньо після травми в короткий проміжок часу. Вторинні причини смерті - це ускладнення, які виникають через деякий час після травми і безпосередньо пов'язані з нею причинно-наслідковими зв'язками.
До первинних причин смерті належать:
Грубі, несумісні з життям, порушення анатомічної цілості тіла чи окремих життєво важливих органів. Наприклад, численні переломи кісток скелета з ушкодженням внутрішніх органів при падінні з висоти, залізничній травмі; відділення голови чи розчленування тулуба при рейковій травмі; розміжчення голови, печінки або розрив серця, спинного мозку в шийному відділі та ін.
Кровотеча. Механічні ушкодження завжди супроводжуються ушкодженням великих, середніх чи дрібних судин, що призводить до крововтрати. Якщо крововтрата гостра або масивна, то вона може стати причиною смерті. Масивна крововтрата характеризується трьома основними ознаками: наявністю травматичного ураження серцево-судинної системи; великою кількістю втраченої крові; блідістю шкірних покривів і недокрів'ям внутрішніх органів.
Тампонада (здавлювання). Смерть від тампонади чи здавлювання життєво важливого органа настає, якщо цей орган міститься в обмеженій за об'ємом порожнині і витікаюча в порожнину кров чи повітря, що засмоктується, здавлюють цей орган, ускладнюючи або припиняючи його функцію. Причиною смерті може бути: здавлювання головного мозку; здавлювання серця; здавлювання легенів повітрям.
Забій головного мозку. При черепно-мозковій травмі, особливо при дії сили в зоні потилиці, може мати місце забій довгастого мозку, який спричинює смерть через ушкодження дихального центру. Морфологічно він проявляється дрібними крововиливами у тканину довгастого мозку.
Забій грудної клітки у проекції серця може спричинити смерть від рефлекторного його зупинення. Зупинення серця може настати і при травмах інших рефлексогенних зон.
Порушення функції дихання. При травмах, крім смерті від здавлювання легенів повітрям (пневмоторакс), смерть може також настати від асфіксії, через аспірацію крові, внаслідок ушкодження судин гортані, носоглотки, стравоходу, основи черепа з решітчастою кісткою.
Емболії - повітряна, газова, жирова, тканинна, тромбоемболія.
Повітряна емболія спостерігається при пораненні вен шиї, стегон, матки при перериванні вагітності.
Жирова емболія виникає при розтрощенні довгих трубчастих кісток, одночасно з ушкодженням вен.
Тканинна емболія розвивається при розтрощенні щільних тканин і потраплянні їх до венозної системи.
Тромбоемболія виникає при відриві тромбів попередньо ушкоджених хворобливо змінених судин.
Травматичний шок - специфічна реакція організму на травматичну дію, яка викликає надмірне збудження нервової системи з розладом нейрорегуляції.
Травматичний токсикоз (Краш-синдром). Розвивається внаслідок тривалого здавлювання м'язів (частіше верхніх чи нижніх кінцівок), яке супроводжується або їх роздавлюванням або порушенням кровопостачання з наступним некрозом м'язів.
Вторинні причини смерті розвиваються у травмованої людини через якийсь час, іноді досить значний.
Інфекційні ускладнення травм - бувають найбільш частою вторинною причиною смерті.
Інтоксикація всмоктування змертвілих білків спричинює інтоксикацію, яка також може призвести до смерті. Нарешті, після травми молочної залози у жінок іноді розвиваються пухлини.
Судово-медична оцінка ушкоджень.
Даючи судово-медичну оцінку одержаним ушкодженням, експерт зобов'язаний виходити з даних про анатомо-фізіологічну будову травмованої ділянки. Так, абсолютно виключається можливість самостійно ходити, коли є масивні ураження стволової часини головного та шийного відділу спинного мозку, а також у разі розділення тулуба чи травматичної ампутації ніг. Водночас, навіть при пораненні головного мозку, потерпілий може Зберегти здатність до активних цілеспрямованих дій з метою самооборони або ж виконання інших дій - кликати на допомогу, розповідати про обставини отримання травми тощо.
Добре відомо, що ушкодження головного мозку, в перший період після виникнення, може супроводжуватися світлим проміжком, коли травмована людина поводить себе без ознак смертельної загрози для життя, а потім втрачає свідомість і помирає. В нашій практиці мали місце декілька випадків заподіювання поранень голови, мозку та його оболон гострими і тупими предметами, коли потерпілі певний час жили, рухалися, розмовляли. Мали місце випадки, коли потерпілі не підозрювали, що в порожнині черепа містяться сторонні предмети (зламані кінчики ножів), вели повноцінне життя декілька років, а смерть наставала внаслідок іншої причини.
У судово-медичній літературі є чимало описів випадків, коли люди навіть після розділення тулуба колесами залізничного транспорту впродовж десятків хвилин зберігали свідомість, робили спробу підніматись на руках, розповідали про обставини події (трагедії)
Масивні травми, що несумісні з життям, можуть бути заподіяні під час виконання виробничих завдань, транспортних пригод і т п Потерпілі з такими ушкодженнями, внаслідок емоційних стресів, деякий час активно спілкуються з рятувальниками і їхні показання дуже важливі для встановлення сутності того.
Відповідаючи на питання слідства, судово-медичнии експерт повинен не тільки враховувати характер травм, а й мусить дати оцінку загальному фізичному стану потерпілого, швидкості крововтрати та об'єму її, наявності алкогольного сп'яніння тощо. Вирішення цих завдань дуже складне і потребує консультацій клініцистів-хірургів, нейрохірургів, психіатрів та інших.
Пошкодження від різних видів транспортних засобі, судово-медична оцінка.
Під транспортною травмою розуміють механічні ушкодження, заподіяні зовнішніми чи внутрішніми частинами транспорту під час його руху, а також при падінні з транспорту, що рухається.
У судово-медичній практиці транспортні засоби поділяють на безрейкові (автомобілі, мотоцикли, тролейбуси, трактори та ін.) та рейкові (поїзди, трамваї).
Залежно від виду транспорту, що спричиняє ушкодження, розрізняють автомобільну, мотоциклетну, тракторну, гужову, трамвайну, залізничну, авіаційну та травму на водному транспорті.
Автомобільна травма - це сукупність ушкоджень, які виникають у водіїв, пасажирів і пішоходів унаслідок руху автотранспортних засобів.
Згідно, з класифікацією А. О. Солохіна (1968), в її основу покладено умови виникнення ушкоджень за різних обставин дорожньо-транспортних пригод. Розрізняють такі види автомобільної травми:твід наїзду (чи удару) частинами автомобіля, що рухається;тпри випаданні з автомобіля, що рухається; від переїзду колесом автомобіля; від удару в кабіні автомобіля; від стискання тіла між автомобілем та іншими предметами; комбіновані.
Мотоциклетна травма - це сукупність ушкоджень, які виникають у водіїв, пасажирів і пішоходів унаслідок руху мотоцикла. Виділяють такі різновиди мотоциклетної травми: при зіткненні мотоцикла з транспортом, який рухається (вантажним або пасажирським); при зіткненні мотоцикла з нерухомими предметами; при зіткненні мотоцикла з пішоходом; при падінні з мотоцикла; при перекиданні мотоцикла.
Особливістю цього виду травми є те, що ушкодження виникають не тільки в пішоходів, а й у водіїв та пасажирів мотоцикла.
До залізничної травми належить комплекс ушкоджень, які виникають унаслідок руху залізничного транспорту. Виділяють кілька різновидів залізничної травми: від переїзду колесами залізничного транспорту, що рухається; від удару частинами залізничного транспорту, що рухається, з подальшим відкиданням тіла; від падіння з рухомого транспорту; від стискання між вагонами; травмування всередині вагонів під час залізничних пригод.
У разі переїзду колесом залізничного транспорту тіла виникають специфічні ушкодження - смуги тиснення й обтирання. Смуга тиснення - це відбиток на шкірі зовнішньої поверхні обода колеса. На деякій відстані від смуги тиснення спостерігається здирання епідермісу - смуга обтирання, що утворюється від тертя бічної поверхні колеса під час перекочування від тиснення, 2-15 см завширшки.
|