ПО КУРАЦІЇ ТА ОФОРМЛЕННЮ ІСТОРІЇ ПОЛОГІВ

ПО КУРАЦІЇ ТА ОФОРМЛЕННЮ ІСТОРІЇ ПОЛОГІВ

ПО КУРАЦІЇ ТА ОФОРМЛЕННЮ ІСТОРІЇ ПОЛОГІВ

СХЕМА ІСТОРІЇ ПОЛОГІВ

1. 
   Титульний лист.
   
2. 
   Паспортні дані.
   
3. 
   Скарги пацієнтки.
   
4. 
   Анамнез життя.
   
5. 
   Акушерсько-гінекологічний анамнез.
   
6. 
   Анамнез перебігу вагітності.
   
7. 
   Об’єктивне дослідження: а) загальне об’єктивне дослідження; б) спеціальне акушерське дослідження.
   
8. 
   Дані допоміжних методів дослідження.
   
9. 
   Обґрунтування діагнозу на момент госпіталізації в акушерський стаціонар.
   
10. 
    План ведення пологів.
    
11. 
    Клінічний перебіг пологів з оформленням партограмми.
    
12. 
    Резюме пологів.
    
13. 
    Остоточний діагноз та біомеханізм пологів.
    
14. 
    Перебіг та ведення післяпологового періоду.
    
15. 
    Температурний лист
    
16. 
    Лист медичних призначень.
    
17. 
    Епікриз.
    
18. 
    Список використаної літератури.
    

ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ

2. 
   ПАСПОРТНІ ДАНІ
   

1. 
   Прізвище, ім’я, по батькові.
   
2. 
   Рік народження.
   
3. 
   Професія.
   
4. 
   Місце роботи.
   
5. 
   Адреса проживання.
   
6. 
   Сімейний стан.
   
7. 
   Дата та час госпіталізації в акушерський стаціонар.
   

• 
  Початок пологової діяльності (вказати час виникнення перейм та їх характер);
  
• 
  Відходження навколоплідних вод (вказати час відходження, кількість вод та їх колір);
  
• 
  Профілактична госпіталізація у відділення патології вагітності за рекомендацією лікаря жіночої консультації;
  
• 
  Інші скарги (головний біль; набряки; порушення зору; задуха; тощо).
  

• 
  Як розвивалася в дитинстві? При можливості, необхідно визначити особливості розвитку, починаючи з моменту народження (особливості перебігу вагітності у матері пацієнтки; маса при народженні; особливості перебігу періоду новонародженості та дитинства; розвиток фізичних та розумових здібностей у дитинстві та підлітковому віці; тощо).
  
• 
  Які хвороби мала у дитинстві та підлітковому віці?
  
• 
  Яку освіту має пацієнтка?
  
• 
  Ким працює зараз та раніше? Чи мала професійні шкідливості? Які умови праці?
  
• 
  В яких матеріальних умовах мешкає пацієнтка?
  
• 
  Якими хворобами пацієнтка хворіла у дорослому віці?
  
• 
  Чи мали місце в анамнезу такі хвороби як: вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання?
  
• 
  Чи обтяжений спадковий анамнез (вказати захворювання зі спадковою схильністю, які мають місце у найближчих родичів)?
  
• 
  Чи мають місце шкідливі звички?
  
• 
  Які оперативні втручання проводилися пацієнтці та їх ускладнення чи наслідки?
  
• 
  Чи має пацієнтка алергічні хвороби або алергічні реакції?
  
• 
  Чи проводилися раніше гемотрансфузії або введення препаратів крові, та чи були патологічні реакції на введення крові та її компонентів?
  
• 
  Якими захворюваннями хворіла пацієнтка до теперішнього часу (перелічити та вказати особливості їх перебігу та наявність ускладнень, які можуть негативно вплинути на перебіг вагітності та пологів)?
  
• 
  Якій стан здоров’я чоловіка, його вік, місце роботи; наявність у нього шкідливих звичок та професійних шкідливостей?
  

1. 
   Менструальної функції: початок менструацій (менархе) та особливості формування менструальної функції. Визначити тип та характер менструацій (тривалість; періодичність; кількість крововтрати; наявність болі; тощо). Визначити можливість зміни менструальної функції в зв’язку з початком статевого життя, після пологів, після абортів або перенесених запальних захворювань органів малого тазу, гінекологічних операцій, екстрагенітальних захворювань, тощо.
   

2. 
   Статева функція: вказати початок статевого життя та наявність запальних захворювань органів малого тазу, які пов’язані зі статевими стосунками. Визначити кількість шлюбів та їх тривалість; наявність дітей у кожному зі шлюбів; вказати офіційність шлюбу. Встановити особливості статевого життя: наявність больового синдрому під час та/або після статевих стосунків; наявність статевого задоволення; тощо). Вказати засоби запобігання небажаної вагітності, які застосовує жінка?
   
3. 
   Дітородна функція: визначити час виникнення вагітності від початку шлюбних стосунків. Вказати в хронологічному порядку кожну вагітність з визначенням року її виникнення та результатів вагітності (аборт; пологи; позаматкова вагітність). При характеристиці пологів, що відбулися, потрібно вказати особливості перебігу вагітності та пологів; дата пологів; наявність оперативних втручань; масу новонародженого та його стан при народженні; особливості перебігу періоду новонародженості. Дати характеристику післяпологовому періоду (звертати увагу на тривалість перебування в стаціонарі; лікування в умовах гінекологічного відділення; наявність ускладнень після пологів). Визнати особливості лактації у пацієнтки. В історії пологів вказати кількість живих та померлих дітей (причину їхньої смерті та вік дитини). При характеристиці абортів потрібно вказати їх кількість, вид ( штучні; самовильні; за медичними показаннями; за бажанням жінки); термін вагітності, в якому виконано аборт; ускладнення під час та/або після абортів.
   
4. 
   Секреторна функція: вказати наявність патологічних виділень із піхви (білей), час їх виникнення; характер білей (кількість, колір, запах; наявність подразнення зовнішніх статевих органів).
   

• 
  Вказати масу, зріст, температуру тіла.
  
• 
  Характеристика шкіри: колір, тургор; наявність рубців, пігментації, подряпин та варикозного розширення він на ногах; наявність набряків або пастозності, їхньої локалізації.
  
• 
  Конституціональний тип (при ожирінні – його ступінь).
  
• 
  Стан косно-м’язової системи: наявність деформації хребта, таза та кінцівок.
  
• 
  Система кровообігу: частота пульсу; величина артеріального тиску на обох руках. Проводиться огляд серцевої області та її пальпація (серцевий товчок), далі – аускультація серця (ритм та звучність серцевих тонів; визначення серцевих шумів та їх локалізація).
  
• 
  Стан системи дихання: тип дихання (грудний; черевний; змішаний). Визначається частота та ритм дихання; наявність задишки. Проводиться пальпація, перкусія та аускультація (характер дихання, хрипи, шум тертя плеври, ін.).
  
• 
  Система травлення: огляд порожнини рота с оцінкою стану слизових оболонок та поверхні язика, стану зубів. Проводиться пальпація черевної порожнини з аналізом акту дефекації та характеру випорожнень.
  
• 
  Оцінка сечової системи: огляд області нирок; перевірка симптому Пастернацького; характеристика акту випорожнення сечі (частота; з перешкодою; з больовим синдромом) та макроскопічна оцінка сечі (колір; запах; прозорість та ін.); величина добового діурезу.
  
• 
  Стан нервової системи: характеристика свідомості та емоційного настрою; рефлекторної активності; дерматографізму.