Типова форма №3
Затверджено наказом Держкомстату України від 17.02.98 р. №74
Місце печатки (штампа) підприємства
Подорожній лист службового легкового автомобіля
№________________ «___»____________ року
|
|
Коди
|
Режим роботи водія___________________________________________________________
|
___________
|
Автомобіль__________________________________________________________________
марка, державний номер, гаражний номер
|
___________
|
Водій ______________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові; номер посвідчення водія
|
___________
|
колона _________________________ бригада _____________________________________
|
___________
|
1. Завдання водієві
|
III. Рух пального, л
|
У чиє розпорядження
|
Час прибуття
|
Час вибуття
|
Марка пального
|
8
|
|
1
|
2
|
3
|
Код марки
|
9
|
|
|
|
|
Видано
|
10
|
|
|
|
|
Залишок: при виїзді
|
11
|
|
|
|
|
при поверненні
|
12
|
|
|
|
|
Заправник
|
прізвище, підпис
Водій за станом здоров’я до керування допущений
|
Лікар__________________________________________
|
II. Робота водія та автомобіля
|
прізвище, підпис
|
Показник спідометра:
|
|
Х
|
Виїзд дозволено
|
при виїзді з гаража
|
4
|
|
Механик_______________________________________
|
при поверненні до гаража
|
5
|
|
прізвище, підпис
|
Час фактичний:
|
|
Х
|
Автомобіль прийняв_____________________________
|
при виїзді з гаража
|
6
|
|
підпис водія
|
при поверненні до гаража
|
7
|
|
Автомобіль здав________________________________
|
|
|
|
підпис водія
|
Посвідчення водія перевірив,
Автомобіль прийняв________________ завдання видав___________
підпис механіка підпис диспетчера
Зворотний бік типової форми №3
IV. Результати роботи автомобіля
|
Витрати пального, л
|
Загальний
|
Час у наряді,
|
Розрахунок вартості
|
Розрахунок зарплати
|
за нормою
|
фактично
|
пробіг, км
|
год.
|
послуг
|
водієві
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
За пробіг
|
|
За пробіг
|
|
|
|
|
|
За час у наряді
|
|
За час у наряді
|
|
|
|
|
|
Всього
|
|
Всього
|
|
Особа, яка користувалася автомобілем ___________________________________________________
підпис, печатка (штамп)
-
Особливі відмітки ____________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
Бухгалтер ____________________ Таксувальник _____________________
підпис підпис
|