Затверджена
наказом Міністерства фінансів України
від 6 березня 1997 р. № 58 (форма № 001 - ДС
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
31 березня 1997 р. за № 104/1908)
ДЕКЛАРАЦІЯ
ПРО ДОХОДИ, ЗОБОВ’ЯЗАННЯ ФІНАНСОВОГО ХАРАКТЕРУ
ТА МАЙНОВИЙ СТАН ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ ТА ОСОБИ,
ЯКА ПРЕТЕНДУЄ НА ЗАЙНЯТТЯ ПОСАДИ ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ ЩОДО СЕБЕ ТА ЧЛЕНІВ СВОЄЇ СІМ’Ї *
Розділ І. Загальні відомості ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
Місце проживання _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(пошт. індекс, область, район, нас. пункт, вулиця, буд. корп. № кв.)
Займана посада і категорія державного службовця ____________________________
_____________________________________________________________________________
4. Посада і категорія державного службовця, на яку претендує особа, що подає декларацію _______________________________________________________________________
Члени сім’ї **
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали і ступінь родинного зв’язку)
------------------
* Розділи І, ІІ, ІІІ заповнюють державні службовці всіх катергорій, а розділи IV, V, VI - лише державні службовці першої та другої категорії;
особа, яка претендує на зайняття посади державного службовця, заповнює всі графи, передбачені для заповнення державним службовцем відповідної категорії.
** Для цілей цієї Декларації до членів сім’ї належать: (чоловік (дружини), батьки та неодружені діти, що проживають з ними.
Розділ ІІ. Доходи, одержані (нараховані) з джерел в Україні та за її межами за 200 __ р.
|
№
|
Перелік доходів
|
Розмір доходу (грн.)
|
|
|
Державного службовця
|
Члена сім’ї
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Загальна сума сукупного доходу, в т. ч.
|
|
|
1.1.
|
Дивіденди, проценти, роялті
|
|
|
1.2.
|
Матеріальна допомога
|
|
|
1.3.
|
Страхове відшкодування
|
|
|
1.4.
|
Доход від наукової, викладацької, творчої діяльності, авторська винагорода (гонорар)
|
|
|
1.5.
|
Доход від підприємницької і незалежної професійної діяльності
|
|
|
1.6.
|
Доход від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
|
|
|
1.7.
|
Заробітна плата
|
|
|
Розділ ІІІ. Зобов’язання фінансового характеру, в тому числі за кордоном за 200 __ р.
|
№
|
Перелік зобов’язань щодо сплати
|
Державного службовця
|
Членів сім’ї
|
|
внесків (платежів)
|
Всього сплачено (грн.)
|
В тому числі за кордоном (грн.)
|
Всього сплачено (грн.)
|
В тому числі за кордоном (грн.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
За договорами добровільного страхування
|
|
|
|
|
2.
|
За договорами на додаткове пенсійне забезпечення
|
|
|
|
|
3.
|
За договорами позики
|
|
|
|
|
4.
|
За договорами найму (оренди)
|
|
|
|
|
5.
|
На утримання майна, зазначеного у розділах IV, V
|
|
|
|
|
Розділ IV. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у приватній власності
|
№
|
Перелік об’єктів
|
Державного службовця
|
Членів сім’ї
|
|
|
Загальна площа м (2)
|
Загальна площа м (2)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Земельні ділянки
|
|
|
2.
|
Житловий будинок
|
|
|
3.
|
Квартира
|
|
|
4.
|
Садовий (дачний) будинок
|
|
|
5.
|
Гараж
|
|
|
Розділ V. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у приватній власності
|
№
|
Перелік зобов’язань щодо сплати
|
Державного службовця
|
Членів сім’ї
|
|
внесків (платежів)
|
Марка/
модель
|
Об’єм двигуна см (3)
|
Марка/
модель
|
Об’єм двигуна см (3)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
Автомобілі легкові
|
|
|
|
|
2.
|
Автомобілі вантажні, спеціальні і автобуси
|
|
|
|
|
3.
|
Мотоцикли
|
|
|
|
|
4.
|
Трактори
|
|
|
|
|
5.
|
Водні транспортні засоби
|
|
|
|
|
Розділ VI. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у приватній власності
|
№
|
Перелік зобов’язань щодо сплати
|
Державного службовця
|
Членів сім’ї
|
|
внесків (платежів)
|
Марка/
модель
|
Об’єм двигуна см (3)
|
Марка/
модель
|
Об’єм двигуна см (3)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
Автомобілі легкові
|
|
|
|
|
2.
|
Автомобілі вантажні, спеціальні і автобуси
|
|
|
|
|
3.
|
Мотоцикли
|
|
|
|
|
4.
|
Трактори
|
|
|
|
|
5.
|
Водні транспортні засоби
|
|
|
|
|
Про відповідальність за подання неповних чи неправдивих відомостей про доходи та зобов’язання фінансового характеру (ст. 9 Закону України “Про боротьбу з корупцією” та ст. 30 п. 7 Закону України “Про державну службу”) попереджений.
(Підпис) (Дата)
|