Змістовий модуль Педіатрія як наука про здорову і хвору дитину

МОДУЛЬ 2

НЕРВОВА СИСТЕМА У ДІТЕЙ

1. Актуальність теми

• 
  Знати анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей різного віку.
  
• 
  Вміти вибрати з анамнезу дані, що відображають наявність у дитини ураження центральної та периферійної нервової системи.
  
• 
  Вміти досліджувати і оцінювати стан нервової системи у дітей різного віку.
  
• 
  Інтерпретувати найбільш інформативні ознаки ураження нервової системи при об’єктивному і лабораторному дослідженні хворого.
  

Тема 1. Анатомо-фізіологічні особливості, методика обстеження нервової системи у дітей.

• 
  з ектодерми в дорсальному відділі зародка утворюється нервова пластинка → нервовий жолоб → нервова трубка;
  
• 
  на 1-2 тиж. з’являється потовщення нервової трубки в оральному відділі;
  
• 
  на 3-5 тиж. в головному відділі трубки утворюються первинні мозкові міхурі: кінцевий (prosencephalon), середній (mesencephalon), ромбовидний (rhombencephalon) мозок, з яких надалі розвиваються;
  
• 
  3 міс.: визначаються основні частини ЦНС: великі півкулі, стовбур, мозкові шлуночки, спинний мозок;
  
• 
  5 міс.: диференціюються основні борозни кори великих півкуль, проте кора ще недостатньо розвинута;
  
• 
  маса мозку новонародженої (н/н) дитини становить 400 г – 1/8 маси тіла. У 9 міс. подвоюється маса мозку, в 3 р. – потроюється, в 5 р. - маса мозку становить 1/14 маси тіла, тоді як у дорослого - 1/40
  
• 
  довгі борозни виражені добре, але вони невисокі і неглибокі. Дрібні борозни і звивини поступово з’являються протягом перших років життя. Найбільше змін у кількості звивин, їх форми, топографії відбувається протягом перших 5-6 років і тільки до 15-16 років формуються такі взаємовідношення як у дорослих;
  
• 
  у н/н мозкова тканина мало диференційована, погано диференціюється сіра і біла речовина, потилична доля кори великих півкуль відносно більших розмірів;
  
• 
  у н/н мозочок розвинений слабо, довгастий мозок розташований більш горизонтально;
  
• 
  у н/н спинний мозок відносно довший і доходить до ІІІ поперекового хребця, далі ріст спинного мозку відстає від росту хребта, тому нижній кінець його зміщується вверх; ріст триває до 20 років; це більш завершена морфологічно структура ніж головний мозок, тому досконаліша в функціональному відношенні;
  
• 
  периферична н/с недостатньо мієлінізована, мієлінізація черепних нервів здійснюється протягом перших 3-4 міс. і закінчується до 1 р. 3 міс.; мієлінізація спінальних нервів триває до 2-3 років;
  
• 
  кровопостачання головного мозку добре, але відтік крові знижений, тому є умови для акумуляції токсичних речовин і тому в ранньому віці переважають токсичні форми інфекційних захворювань;
  
• 
  у дітей підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єру
  

• 
  вірусних захворювань матері
  
• 
  недостатності матково-плацентарного кровообігу
  
• 
  іонізуючої радіації
  
• 
  вібрації
  
• 
  тератогенних речовин.
  

1. 
   Скарги
   

• 
  Порушення ходи, кульгавість
  
• 
  Порушення координації рухів
  
• 
  Послаблення пам’яті, уваги
  
• 
  Перепади настрою
  
• 
  Розлади поведінки
  
• 
  Розлади мови
  
• 
  Болі голови (зранку, ввечері; постійні, нападоподібні), головокружіння
  
• 
  Загальна слабість, швидка втомлюваність
  
• 
  Сноходження, сноговорення, порушення сну, засинання
  
• 
  Нетримання сечі, калу
  
• 
  Напади втрат свідомості
  
• 
  Слабість в кінцівках
  
• 
  Розлади чутливості: парестезії, оніміння
  
• 
  Парези, паралічі
  
• 
  Судоми
  
• 
  Нудота, блювота
  

2. 
   Анамнез захворювання
   

• 
  Початок захворювання і ймовірна причина
  
• 
  Динаміка симптомів
  
• 
  Ефективність застосованого лікування на попередніх етапах
  

3. 
   Анамнез життя
   

• 
  Вагітність: перебіг (загроза викидня), вживання медикаментів, умови проживання і праці
  
• 
  Пологи: загальна тривалість, тривалість безводного періоду, допомога в пологах
  
• 
  Період новонародженості і грудного віку: стан дитини після народження, перший крик, неонатальна жовтяниця, вигодовування, фізичний і психо-моторний розвиток
  
• 
  Розвиток дитини після 1-го року життя: нервово-психічний розвиток, мова, навички, поведінка, комунікабельність
  
• 
  Перенесені захворювання: травми (фізичні, психологічні), інфекції нервової системи
  
• 
  Сімейний анамнез: діагностовані у родичів судоми, мігрені, нервово-м’язеві захворювання, затримка розумового розвитку, спадкова патологія
  
• 
  Соціальний анамнез: шкідливі звички батьків, соціальний статус родини, умови проживання
  

4. 
   Об’єктивне обстеження
   

• 
  Активність: спокійна, млява, дратівлива
  
• 
  Увага: зосереджена, розгублена
  
• 
  Настрій: апатична, ейфорична
  
• 
  Комунікабельність
  
• 
  Мова: гуління, лепетання, вимовляння складів/слів/речень, скандована мова, монотонність, затинання
  
• 
  Вміння писати, читати, рахувати, малювати
  
• 
  Інтелект
  

• 
  Свідомість: кома, сопор, сомноленція, аменція
  
• 
  Наявність судом: тонічних, клонічних, тоніко-клонічних, епілептичні
  
• 
  Положення хворого: активне, пасивне, вимушене (ембріона, жабки, лягавого собаки)
  

• 
  Голова: розміри, форма, наявність асиметрії/деформацій, положення (нерухома, нахилена в бік, закинута назад); пальпація і перкусія кісток черепа
  
• 
  Обличчя: стан очних щілин (екзо-/енофтальм), опущення верхньої повіки (птоз), неповне закриття повіки (лагофтальм), стан зіниць, ністагм
  
• 
  Хребет: наявність кил, деформацій
  

• 
  Активні рухи, координація рухів: спостереження за дитиною під час гри, одягання, ходи, бігу
  

• 
  поза Ромберга: здорова дитина з закритими очима, зведеними ступнями, витягненими вперед руками з розведеними пальцями стоїть стійко, без похитування (при цьому обов’язково слід стояти поруч з дитиною і страхувати її від можливого падіння)
  
• 
  пальце-носова проба: здорова дитина з закритими очима широко відводить руку на рівні плеча, і повільно наближаючи руку до носа торкається до нього вказівним пальцем (проба негативна). Проба проводиться почергово обидвома руками, в позі Ромберга або лежачи на спині
  
• 
  колінно-п’яткова проба: здорова дитина, лежачи на спині, з закритими очима проводить п’ятою від коліна другої ноги по передній поверхні гомілки до стопи (проба негативна). Проба проводиться почергово на обидвох ногах
  
• 
  проба на діадохокінез (пронація і супінація): визначається рівномірність рухів в кистях – здорова дитина витягненими вперед руками здійснює рухи, які імітують викручування лампочок (проба негативна, якщо ці рухи синхронні)
  

• 
  Мимовільні рухи: тремор, тіки, атетоз, хорея (у здорової дитини відсутні, допускається тремор підборіддя у новонародженої дитини, який до кінця 1-го місяця зникає)
  
• 
  Оцінка м’язевого розвитку; тонусу, сили м’язів
  
• 
  Дослідження рефлексів
  

• 
  Колінний – у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку чотирьохголового м’язу гомілка розгинається
  
• 
  Рефлекс з двоголового м’язу: у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку цього м’язу передпліччя згинається
  
• 
  Рефлекс з триголового м’язу: у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку цього м’язу передпліччя розгинається
  
• 
  Рефлекс з окістя променевої кістки: у відповідь на удар неврологічним молоточком по шиловидному паростку променевої кістки передпліччя згинається в ліктьовому суглобі
  

• 
  Пошуковий рефлекс Кусмауля: погладжування шкіри біля кута роту викликає поворот голови в сторону подразника, дитина відкриває рот (до кінця 1 року)
  
• 
  Смоктальний рефлекс: сосок або палець, який помістити в порожнину рота, утримується і дитина робить синхронні смоктальні рухи (до кінця 1 року)
  
• 
  Хоботковий рефлекс: легке постукування по губах викликає складання губ у хоботок (до 2-3 міс)
  
• 
  Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна: натискання великими пальцями біля тенорів викликає відкривання рота, витягання язика, незначне нагинання голови (до 3 міс)
  

• 
  Рефлекс охоплювання Моро: у відповідь на удар долоні по повивальному столику, 20-30 см від голови дитини, (або швидке розгинання ніг, або різке опускання дитини на руках) дитина спочатку розводить руки в сторони і розгинає пальці (І фаза - здивування), а потім повертає руки в попереднє положення, обнімає себе (ІІ фаза - охоплення) (до 4 міс)
  
• 
  Хапальний рефлекс: при натисканні на долоні дитини її пальці стискаються, охоплюючи і втримуючи палець дослідника (до 2-4 міс). Іноді немовля надто сильно охоплює пальці і його можна припідняти вгору (рефлекс Робінсона)
  
• 
  Рефлекс опори: у відповідь на дотик стопами до твердої поверхні (стіл) дитина підтягує ноги до живота, а потім випрямляє і щільно всією стопою опирається на поверхню (до 2 міс)
  
• 
  Рефлекс автоматичної ходи: при легкому нахилі тіла вперед і опорі стоп дитина крокує (до 2 міс)
  
• 
  Захисний рефлекс: при викладанні на живіт дитина відразу повертає голову в бік (до 2 міс)
  
• 
  Рефлекс повзання Бауера: при викладанні на живіт дитини і наявності опори біля стоп дитина починає робити плавальні рухи руками і ногами і повзти вперед (до 4 міс)
  
• 
  Рефлекс Галанта: дитині, що лежить на боці, проведення великим і вказівним пальцями по паравертебральних лініях від шиї до сідниць викликає вигинання тулубу дугою, відкритою назад (до 4 міс)
  
• 
  Рефлекс Переса: дитині, що лежить на животі, проведення великим і вказівним пальцями по остистих відростках хребта від куприка до шиї викликає вигинання тулубу, згинання кінцівок, деколи мимовільне сечовиділення, дефекацію, крик (до 4 міс)
  
• 
  Рефлекс Керніга: у дитини, що лежить на спині, не вдається розігнути ногу в колінному суглобі, якщо попередньо її було зігнуто в кульшовому і колінному суглобах (до 4 міс)
  
• 
  Рефлекс Бабінського: штрихове подразнення підошви по зовнішньому краю стопи від п’ятки до пальці викликає тильне розгинання великого пальця і підошвове згинання решти пальців, деколи вони розходяться віялом (до 2 р)
  

• 
  Лабіринтний тонічний рефлекс: в положенні на спині підвищений тонус розгиначів шиї, спини, ніг, в положенні на животі підвищений тонус згиначів шиї, спини, кінцівок
  
• 
  Шийний тонічний симетричний рефлекс: при згинанні голови підвищується тонус в згиначах рук і в розгиначах ніг; при розгинанні голови – зворотнє співвідношення
  
• 
  Шийний тонічний асиметричний рефлекс: у відповідь на поворот голови кінцівки, в бік яких повертається голова, випрямляються, а протилежні кінцівк згинаються – «поза фехтувальника»
  

• 
  Шийна випрямляюча реакція: пасивний чи активний поворот голови в бік зумовлює поворот тулуба в цей же бік (виражений вже при народжені)
  
• 
  Випрямляючий рефлекс з тулуба на голову: при дотику стоп дитини до опори голова випрямляється (виражений з кінця 1 міс)
  
• 
  Ланцюговий установчий рефлекс з тулуба на тулуб: поворт плечей в бік викликає поворот тулуба і нижніх кінцівок в той же бік, але не одночасно, а почерзі (з 6-7 міс)
  
• 
  Верхній рефлекс Ландау: дитина в положенні на животі піднімає голову, верхню частину тулубу, опирається на поверхні руками (з 4 міс)
  
• 
  Нижній рефлекс Ландау: дитина в положенні на животі розгинає і піднімає ноги (з 5-6 міс)
  

• 
  Поверхнева:
  

• 
  Больова: рівномірне почергове поколювання гострим і тупим кінцем неврологічного молоточка симетричних ділянок шкіри при закритих очах дитини
  
• 
  Температурна: почергове торкання симетричних ділянок тіла пробірками з холодною і теплою водою
  
• 
  Тактильна: торкання симетричних ділянок тіла м'яким предметом (вата, пензлик)
  

• 
  Глибока (м’язово-суглобова):
  

• 
  Тильне і підошвове згинання пальців стопи / кисті при закритих очах дитини. При цьому дитина вказує напрямок руху пальців
  
• 
  Стереогнозія: здатність дитини описати предмет, який вона утримує в долоні з закритими очима
  

• 
  Оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини
  

  Показник	Симпатична реакція	Парасимпатична реакція
  Зіниці Колір шкіри Судинний малюнок Вологість шкіри Пітливість Салівація Температура шкіри Пульс Артеріальний тиск: систолічний діастолічний Частота дихання	Розширені (мідріаз) Блідий Відсутній Суха Зменшена Зменшена Знижена Тахікардія Підвищений Підвищений Нормальна, тахіпное	Нормальні, звужені (міоз) Рожевий Посилений Волога Підвищена Підвищена Підвищена брадикардія Знижений, нормальний Знижений, нормальний Брадипное

• 
  Дермографізм: штрихове подразнення тупим предметом на рівні ІІ-ІV ребер викликає реакцію судин шкіри у вигляді білого (перевага симпатичної інервації), червоного (перевага парасимпатичного відділу вегетативної н/с) або набряклого сліду (значна перевага парасимпатичного відділу вегетативної н/с)
  

• 
  I пара - n. olfactorius: дослідження проводять тільки дітям старшого віку. Пропонують дитині понюхати різні знайомі ароматичні речовини
  
• 
  II пара – n. оpticus: визначають гостроту зору, поля зору, сприйняття кольорів, досліджують очне дно
  
• 
  III, IV, VI пари – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens – їх функції визначають одночасно. Досліджують пряму реакцію зіниць на світло (дитині закривають долонями обидва ока, потім швидко відкривають – у здорової дитини при цьому розширені зіниці швидко звужуються), співдружну реакцію зіниць на світло (при закриванні одного ока дитини спостерігається розширення зіниці другого), реакцію на акомодацію і конвергенцію (здорова дитина, розглядаючи молоточок, що наближається, зводить очні яблука і при цьому звужуються; при віддаленні предмету – зворотня реакція), обсяг рухів очних яблук (дитині пропонують, не повертаючи голови, слідкувати за молоточком, який послідовно переміщують в різних напрямках)
  
• 
  V пара – n. trigeminus: досліджують чутливість на обличчі в надорбітальній ділянці, підорбітальній ділянці, на підборідді, дослідження жувальних м’язів (дитині пропонують міцно стиснути зуби, широко відкрити рот і зробити рухи в сторони нижньою щелепою)
  
• 
  VII пара – n. facialis: спостерігають за мімікою дитини під час розмови сміху, плачу; пропонують наморщити чоло, закрити очі, надути щоки, оскалити зуби, при цьому у здорової дитини на симетричних ділянках обличчя однакові складки
  
• 
  VIII пара – n. vestibulocochlearis: визначають порушення рівноваги, координацію рухів, для старших дітей – можливість відтворити шепітну мову, почуту з відстані 6 м.
  
• 
  IX Х пари – n. glossopharyngeus, n. vagus: дослідження характеру ковтання, симетричність м’якого піднебіння, захриплість/гугнявість голосу
  
• 
  XI пара – n. accessorius: визначають можливість активного повороту голови в обидва боки, приведення лопаток до середньої лінії, знизування плечима
  
• 
  XII пара – hypoglossus: дитині пропонується витягнути язик (в нормі він не відхиляється від серединної лінії), досліджують чіткість мови
  

• 
  Ригідність потиличних м’язів: дитині, яка лежить на спині, лівою рукою легким натисканням фіксується грудна клітка, правою рукою, підводячи під голову, робиться спроба нагнути голову до грудей. У здорової дитини це згинання безболісне, вільне (симптом від’ємний). У хворої дитини через надмірне напруження м’язів шиї підборіддя не може торкнутися грудної клітки (симптом позитивний, ригідність потиличних м’язів вимірюється в см – відстань від підборіддя до грудної клітки)
  
• 
  Симптоми Брудзінського (дитина в положенні на спині з витягнутими нижніми кінцівками):
  

• 
  Верхній: при пасивному згинанні голови вперед у хворої дитини спостерігається швидке згинання обидвох ніг в кульшових і колінних суглобах (симптом позитивний)
  
• 
  Середній: при натисканні ребром долоні на ділянку лона у хворої дитини спостерігається швидке згинання обидвох ніг в кульшових і колінних суглобах (симптом позитивний)
  
• 
  Нижній: при пасивному згинанні однієї ноги у хворої дитини спостерігається мимовільне згинання другої ноги в кульшовому і колінному суглобі (симптом позитивний)
  

• 
  Симптом Керніга (визначається так як і рефлекс Керніга у н/н - див. вище «Дослідження безумовних рефлексів»)
  
• 
  Симптом Лесажа (для дітей раннього віку): у дитини, піднятої за пахвинні впадини, згинаються обидві ноги, виникає опістотонус (симптом позитивний)
  

5. 
   Додаткові методи дослідження
   

• 
  Тиск: при люмбальній пункції в лежачому положенні 100 – 150 мм водного стовпчика, в сидячому положенні 150 - 250 водного стовпчика
  
• 
  Вікові особливості ліквору здорових дітей
  

  Показники / Вік	До 2 тиж	2тиж – 3 міс	4 – 6 міс	Після 6 міс
  Колір, прозорість	Часто ксантохромна, кров’яниста	Безколірна, прозора
  Білок г/л	0,4 – 0,8	0,2 – 0,5	0,18 – 0,36	0,16 – 0,24
  Цитоз в 1 мкл	3/3 – 30/3	3/3 – 25/3	3/3 – 20/3	3/3 – 10/3
  Вид клітин	Переважно лімфоцити	лімфоцити
  Проба Панді	Від + до ++	До +	Рідко +	-
  Цукор ммоль/л	1,7 – 3,9	2,2 – 3,9	2,2 – 4,4

• 
  Співвідношення білок / клітини = 1 г / 1000 клітин
  

• 
  Черепа: оцінюються розміри, контури черепа, стан швів і тім’ячок, наявність пальцевидних вдавлень, розміри і контури турецького сідла, будова приносових пазух, орбіти
  
• 
  Хребта: оцінюються деформації, зміщення, розщеплення хребців, наявність кил
  

• 
  стану перенхіми головного мозку, шлуночкової системи та цистерн
  
• 
  вираженості звивин
  
• 
  пульсації мозкових судин.
  

• 
  гестаційний вік < 36 тиж і вага тіла < 2800 г
  
• 
  множинні стигми дизембріогенезу
  
• 
  клінічні ознаки ураження ЦНС
  
• 
  дані в анамнезі на хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, асфіксію в пологах, синдром дихальних розладів, інфекційні захворювання у матері і дитини