|
|
Скачати 1.91 Mb.
|
|
Патогенез АІГА визначається характером антитіл. Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, змінюючи проник-ність мембрани для іонів натрію. Розвивається сфероцитоз з подальшою елімінацією еритроцитів у селезінці. Переважає внутріш-ньоклітинний механізм гемолізу. Теплові гемолізини, двофазні холо-дові гемолізини і повні холодові аглютиніни викликають руйнування еритроцитів в судинному руслі із внутрішньосудинним гемолізом. Клініка і діагностика АІГА з неповними тепловими гемолізинами. Перебіг захворювання досить варіабельний, починаючи від субклінічних форм (з поступовим початком без суб’єктивних ознак та анемії) і закінчуючи гострою гемолітичною кризою з розвитком шоку. Проте найбільш частою формою є АІГА з підгострим перебігом, яку провокує будь-яка перенесена інфекція. Підвищується температура, з’являється біль в суглобах, животі, наро-стають ознаки анемії (запаморочення, блідість, серцебиття, тахі-кардія). Переважають клінічні ознаки ГА з внутрішньоклітинним гемолізом (відповідно до цього характерні лабораторні зміни). АІГА іноді супроводжується аутоімунною тромбоцитопенією (синдром Фішера-Івенса). При серологічному дослідженні позитивна пряма проба Кумбса, за допомогою якої знаходять неповні теплові аглютиніни, фіксовані на поверхні еритроцитів, але при недостатній кількості антитіл проба може бути негативною, що не виключає діагнозу АІГА. Можливі інші імунологічні порушення (знижується рівень імуноглобулінів, з’являються протиядерні, антиімуно-глобулінові, антилімфоцитарні антитіла, ревматоїдний фактор, несправжньо позитивні серологічні реакції на сифіліс). Клініка і діагностика АІГА з тепловими гемолізинами. Форма ГА, яка спостерігається рідко. У клініці періоди загострення (з внутрішньосудинним механізмом гемолізу) чергуються із періодами ремісії. Під час гемолітичної кризи спостерігається гіпергемо-глобінемія та гемоглобінурія (темна сеча, іноді чорна), гемосиде-ринурія. Нерідко розвиваються тромботичні ускладнення. Така фор-ма АІГА зумовлена наявністю теплових кислих гемолізинів, які фіксовані на поверхні еритроцитів і викликають гемоліз за наявності комплементу. Антитіла виявляються за допомогою непрямої проби Кумбса з еритроцитами, які оброблені папаїном. Клініка і діагностика АІГА з холодовими аглютинінами (хвороба холодових аглютинінів). Проявами захворювання є порушення периферичного кровотоку з ознаками внутрішньо-судинного гемолізу, який з’являється після переохолодження. Порушення периферичного кровотоку (акроціаноз вух, носа, пальців, синдром Рейно, тромбози та гангрена пальців, холодова кропивниця) є наслідком аглютинації еритроцитів в капілярах на холоді і швидко зникає в теплі. Гемоліз зазвичай виражений нерізко і супроводжується гемоглобінемією без гемоглобінурії. Лише тривале переохолодження провокує гемоглобінурійну кризу. Перші ознаки АІГА з холодовими аглютинінами спостерігаються при виникненні певних труднощів у виготовленні мазка периферичної крові, проведенні підрахунку форменних елементів крові та визначенні групи крові, оскільки відбувається аутоаглютинація еритроцитів при кімнатній температурі. Отримати правильні результати в таких випадках можливо лиже при проведенні досліджень при температурі 37 С. Групу крові у таких хворих визначають після промивання еритроцитів теплим ізото-нічним розчином хлориду натрію. При серологічних дослідженнях знаходять повні холодові аглютиніни у високому титрі (за допомогою непрямої проби Кумбса) і кислі холодові гемолізини, які викликають аглютинацію і гемоліз еритроцитів за наявності комплементу. Клініка і діагностика АІГА з двофазними холодовими аг люти-нінами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія). Захворювання починається гостро: через певний час після переохолодження спо-стерігається гостра гемолітична криза з гемоглобінурією, яка супро-воджується іноді синдромом Рейно чи кропивницею. Гемоліз триває протягом 2-3 днів, тому анемія нетривала. Внутрішньосудинний гемо-ліз можна викликати шляхом охолодження ступнів та долонь у льо-дяній воді. Серологічне дослідження підтверджує наявність двофазних холодових гемолізинів Доната-Ландштейнера, які фіксуються на еритроцитах на холоді, і викликають гемоліз за наявності комплементу в теплі. Диференційну діагностику АІГА слід проводити із зайво-рюваннями печінки із жовтяницею, захворюваннями нирок, іншими анеміями -дизеритропоетичними і мегалобластичними, які супровод-жуються гемолізом еритроцитів, спадковими ГА, хворобою Маркіафави-Мікелі. Іноді існують певні труднощі в диференційній діагностиці ідіопатичної та вторинної АІГА, особливо коли основне захворювання має латентний перебіг і переважає клініка АІГА. У деяких випадках АІГА є дебютом основного захворювання за декілька років і розглядається як ідіопатична аутоімунна анемія. Принципи лікування. Основним у лікуванні АІГА є призначення глюкокортикоїдів (преднізолону та його аналогів) у великих дозах (спочатку 0,6-1мг/кг за добу протягом 2 тижнів, за відсутності пози-тивного ефекту - 1,5-2 мг/кг), яку у міру покращання стану знижують досить повільно до підтримуючої під контролем аналізу крові. Чим менша доза, тим повільніший темп зниження: при великих дозах – по 5 мг за добу, починаючи з 30 мг – по 2,5 мг протягом 4-5 діб, потім по 2,5 мг протягом 2 тижнів. Тільки у 2,3% хворих, які лікуються преднізолоном, спостерігається повна ремісія з нормалізацією показників крові, негативними маркерами аутоімунного гемолізу. У 28% хворих повної ремісії вдається досягнути, але зберігаються позитивні імунологічні проби. У 50% пацієнтів лікування преднізолоном викликає тимчасовий ефект і зменшення дози або повну відміну призводить до рецидиву хвороби. Тому більше половини хворих потребують призначення підтримуючої дози преднізолону (5-15 мг/добу) протягом тривалого часу. Оскільки хворі на АІГА досить тяжко переносять гемотрансфузії, вони проводяться лише при тяжких загостреннях – гостра гемолітична криза із можливим розвитком шоку, при тяжкій анемії. Необхідно індивідуально підбирати відмиті чи розморожені еритроцити з попередньою проведеною негативною непрямою пробою Кумбса. Хворим на АІГА з неповними тепловими гемолізинами і переважним внутрішньоклітинним гемолізом показана спленектомія. ЇЇ проводять в першу чергу молодим особам, які постійно приймають підтримуючу дозу преднізолону або ж мають досить короткі ремісії. Позитивний ефект від операції спостерігається у 60% хворих, ще у 20% - частота кризів та доза преднізолону зменшуються. За відсутності позитивного ефекту або за наявності протипоказань до призначення глюкокортикоїдів та спленектомії показана імунодепресивна терапія 6-меркаптопурином (150-200 мг за добу), імураном (200-250 мг/добу) чи циклофосфаном (400 мг через добу) до досягнення ремісії з подальшою підтримуючою терапією більш низькими дозами. Недоцільно призначати імунодепресанти дітям під час гемолітичної кризи. Лікування АІГА з холодовими антитілами має деякі особливості. Кортикостероїди менш ефективні і їх призначають у невеликих дозах (15-25 мг/добу). Із імунодепресантів перевагу віддають хлорбутину -2,5-5 мг/добу, циклофосфану. Спленектомія неефективна. Рекомен-довано проведення плазмаферезу (при 37º С). Симптоматичні АІГА в більшості випадків виліковуються ліку-ванням основного захворювання або ж відповідно досягненням ремісії. Для профілактики гемолітичної кризи при АІГА з холодовими антитілами протипоказано переохолодження. 1.3.7. НАБУТІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ ВНУТРІШНЬОСУДИННИМ ГЕМОЛІЗОМ Етіологія. Переливання несумісної крові, отруєння гемолітичними ядами, ядами деяких змій, малярія, хвороба Маркіафави-Мікелі, маршева гемоглобінурія є основними причинами ГА з внутрішньо-судинним механізмом гемолізу. Гострий гемолітичний криз прово-кують прийняття деяких лікарських препаратів, отруєння оцтовою кислотою, септичні аборти. Клініка залежить від швидкості та інтенсивності гемолізу, причини, яка спричинила гемоліз, і від ступеня тяжкості анемії. Основними симптомами гемолітичного кризу є слабість, яка швидко розвивається, підвищення температури тіла, задишка, сильний голо-вний біль та біль у попереку і животі, нудота, блювання з великою кількістю жовчі, іноді послаблення випорожнення (кал темного кольору). Стан хворих тяжкий, виражена тахікардія. Шкіра лимонно-жовтого кольору, видимі слизові бліді. Специфічною ознакою кризу є наявність сечі чорного або темно-бурого кольору (гемоглобінурія). У деяких випадках виникає оліго- та анурія з можливим подальшим розвитком гострої ниркової недостатності. Іноді розвивається гемора-гічний синдром з характерними висипаннями на шкірі – дрібнокра-плинні петехії і невеликі синці, кровоточивість із слизових. Пору-шення коагуляційного гомеостазу, а також розвиток гострої ниркової недостатності, зумовлені розвитком ДВСЗ-синдрому, який є наслід-ком попадання у кров еритроцитарного тромбопластичного фактору, що звільняється із еритроцитів під час їх розпаду. Гемоліз середнього ступеня тяжкості гострою нирковою недостатністю не супроводжуєть-ся. В легких випадках внутрішньосудинний гемоліз супроводжується слабко вираженою жовтяницею та незначним затемненням сечі. Лабораторна діагностика. Крім типових змін, характерних для ГА з внутрішньосудинним гемолізом, приєднуються зміни в коагуляцій-ній системі. Причому показники зсідання крові залежать від гостроти та інтенсивності гемолітичного кризу та від часу дослідження. На початку гемолітичного кризу спостерігається чітко виражена гіпер-коагуляція крові. В подальшому фаза гіперкоагуляції змінюється на фазу гіпокоагуляції з характерними для ДВСЗ змінами. Принципи лікування У період гемолітичного кризу під час гострого внутрішньо-судинного гемолізу призначають гепарин - 5000 ОД в/в, потім продовжують вводити крапельно із розрахунку 25 ОД/кг.год, близько 40000 ОД за добу. Дозу слід підбирати під контролем протромбі-нового часу та АКТ (тромбіновий час повинен збільшитися у 2 рази). Вводять реополіглюкін, стероїдні гормони. Проводять плазмаферез – за одну процедуру видаляють 500-1000 мг плазми, замінюючи її на свіжозаморожену плазму та кровозамінні рідини. За потреби плазмаферез повторюють щоденно. У разі гострої ниркової недостатності вводять простенон (2-5 мг в 300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в/в крапельно повільно 1 раз на добу). Введення останнього повторюють протягом 3-5 днів. За відсутності ефекту проводять гемодіаліз. У разі вираженої анемії показані гемотрансфузії – відмиті еритроцити під прикриттям гепарину. 1.3.8. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЯКІ ПОВ’ЯЗАНІ ІЗ МЕХАНІЧНИМ ПОШКОДЖЕННЯМ ОБОЛОНКИ ЕРИТРОЦИТІВ При протезуванні клапанів чи перетинки серця. Причиною є механічне пошкодження еритроцитів поверхнею протезу чи внаслідок підвищенного розпаду в завихреннях, які утворюються після проте-зування. ГА може розвинутися вже в першу добу, через декілька днів або тижнів після операції. Інтенсивність гемолізу коливається в дуже широких межах. Зазвичай спостерігається помірно виражений гемоліз із внутрішньосудинним механізмом. Досить характерним є морфо-логічні зміни еритроцитів- їх фрагменти, велика кількість трикутних еритроцитів, шизоцитів. У деяких випадках може розвинутися АІГА внаслідок сенсибілізації організму антигенами пошкоджених еритроцитів. Гемоліз припиняється після ліквідації причини, що його викликала ( у деяких випадках – після повторної операції). Маршева гемоглобінурія. Спостерігається у здорових осіб (солдати, спортсмени) після тривалого бігу чи ходи по твердій кам’янистій поверхні. Причиною є механічне пошкодження еритро-цитів в судинах ступнів. Припускають, що при цьому має значення близьке розташування капілярної сітки до поверхні ступні. В клініці переважають симптоми помірно вираженої ГА із внутрішньосудин-ним механізмом. Протягом декількох годин спостерігається гемогло-бінурія, яка в подальшому повністю зникає і може відновитися після повторного маршу.Загальний стан не порушується, іноді хворі відчу-вають помірну слабість, печію в п’ятах, неприємні відчуття в попе-реку. Температура не підвищується. Не характерна і гостра ниркова недостатність. Виявляється випадково, проходить доброякісно. Ліку-вання такі хворі не потребують. Приклади формулювання діагнозу 1 Гемолітична анемія: природжена, серпоподібноклітинна, гемолі-тичний криз. ФКХ ІІ. 2 Гемолітична анемія: мікросфероцитарна (Міньковського-Шоф-фара), гемолітичний криз,ФКХ ІІ. 3 Гемолітична анемія: аутоімунна, з неповними тепловими аглютинінами, гемолітичний криз. ФКХ ІІ. 4 Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі), гемолітичний криз, ФКХ ІІ.
Апластична анемія – захворювання, для якого характерне пору-шення гемопоезу з вираженим пригніченням кістковомозкового кровотворення, зниженням темпу проліферації та затримкою дозрі-вання кістковомозкових елементів, розвитком панцитопенії, що зумо-влює основні симптоми хвороби за відсутності ознак гемобластозу. Захворювання спостерігається з частотою 5-10 випадків на 1 млн жителів за рік. Етіологія апластичної анемії різноманітна і до кінця ще не встанов-лена. В 50 % випадків причина захворювання залишається невідомою. За етіологічною ознакою розрізняють природжені та набуті форми. Серед набутих виділяють ідіопатичну апластичну анемію та форми з відомою етіологією, пов’язані з впливом різноманітних зовнішніх факторів. До останніх належать різні хімічні та фізичні агенти: лікарські препарати (нестероїдні протизапальні та анальгетики - амідопірин, індометацин, бутадіон, анальгін; антибіотики – левоміцетин, метицилін, стрептоміцин; антитиреоїдні – мерказоліл, пропілтіоурацил; цитостатики-6-меркаптопурин, циклофосфамід, 5-фторурацил, цитозин-арабінозид, вінкристин, вінбластин, мелфалан, протипухлинні антибіотики – рубоміцин; антидіабетичні - хлорпропамід, толбутамід; гіпотензивні – каптоприл, еналаприл, допегіт; антиаритмічні – хінідин, токаїнід; препарати золота, сульфаніламідні препарати, антисудомні гідантоїни); хімічні речовини (бензол та його похідні, неорганічні сполуки миш’яку, важкі метали – ртуть, вісмут, етилований бензин, хлорорганічні сполуки, інсектициди, пестициди); фізичні фактори (іонізуюча радіація і рентгенівське опромінення); інфекційні агенти (віруси – інфекційного мононуклеозу, гепатиту, особливо віруси інфекційного гепатиту G, грипу, Епштейна-Барра, ВІЛ-інфекція, цитомегаловіруси, герпесу, епідемічного паротиту,), мікобактерії туберкульозу, гриби (аспергіли); імунні захворювання (хвороба ”трансплантат проти господаря”, еозинофільний фасциїт, тимома та карцинома тимуса). Патогенез. В основі апластичної анемії лежить патологія поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини, недостатність якої призводить до порушення процесів проліферації та диференціації усіх ростків кісткового мозку. В одних випадках патології стовбурової клітини має значення гіперактивність кістковомозкових Т-лімфоцитів-супресорів, в інших – велику роль відіграють антитіла, які гальмують активність стовбу-рової кровотворної клітини і колонієутворювальних клітин; не виключена роль і дефіциту колонієстимулювальних факторів. Існує думка, що, крім дефекту стовбурової гемопоетичної клітини, в патогенезі апластичної анемії має значення порушення строми, що являє собою мікрооточення стовбурових клітин і індукує їх проліферацію та диференціацію. Основними клітинними компонентами мікрооточення стовбурової клітини є остеобласти, фібробласти, ендостальні, адвентиціальні, ендотеліальні та жирові клітини. Для нормального розвитку гемопоетичних клітин необхідні гемопоетичні фактори росту (ГФР) чи колонієстимулювальні фактори росту (КСФ), які представлені глікопротеїновими гормонами (на даний час їх близько двадцяти). Під впливом ГФР та КСФ відбуваються проліферація та диференціація гемопоетичних клітин. КСФ продукуюється переважно стромальними клітинами кісткового мозку, а також Т-лімфоцитами та моноцитами в двох етапному режимі. Базисну секрецію КСФ (інтерлейкін-6, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстиму-лювальний фактор – ГМ-КСФ, фактор стовбурових клітин-ФСК, Flt-3L-ліганд) забезпечують клітини строми безперервно для постійної підтримки нормальної кількості клітин. У відповідь на інфекцію під дією продуктів життєдіяльності вірусів і бактерій секреція КСФ зростає в багато разів. Спочатку відбувається активація моноцитів, які виділяють цілий ряд цитокінів (ІЛ-1, ФНП-, гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор, макрофагальний колонієстимулювальний фактор). Під впливом ІЛ-1, ФНП- відбувається стимуляція фібробластів і інших клітин строми (“ мікрооточення” стовбурових клітин), які запускають продукцію ІЛ-6 та ГМ-КСФ, під впливом якого збільшується кількість циркулюючих нейтрофілів, моноцитів, плазматичних клітин. Продукція дозрілих клітин кожної гемопоетичниї лінії регулю-ється певним набором гемопоетичних факторів росту. Регуляція еритропоезу. Початкові етапи еритропоезу регулюються ГМ-КСФ та ФСК, які виробляються стромальним мікрооточенням стовбурових клітин. Завершальні етапи еритропоезу регулюються еритропоетином. Регуляція гранулоцитопоезу. Початкові етапи гранулоцитопоезу індукують ГМ-КСФ, ФСК та ІЛ-3. Завершальні стадії нейтропоезу і моноцитопоезу індукуються відповідно Г-КСФ і М-КСФ. У продукції еозинофілів головну роль відіграє ІЛ-5, меншою мірою беруть участь ІЛ-3 та ГМ-КСФ. Продукцію базофілів стимулюють ФСК та ІЛ-3. Регуляція мегакаріоцитопоезу, на ранніх стадіях відбувається тромбопоетином у поєднанні з ФСК і ІЛ-3, тромбопоетин також стимулює кінцеву стадію дозрівання мегакаріоцитів і “відшнуровку тромбоцитів”. Регуляція В-лімфоцитопоезу. На ранніх стадіях відбувається за рахунок ІЛ-7 та ФСК. Після утворення пре-В- та В-лімфоцитів подальший їх розвиток стимулює ІЛ-4 та ІЛ-6. Регуляція Т-лімфоцитопоезу. На ранніх стадіях індукують ІЛ-6, ІЛ-7; в подальшому регуляція відбувається за рахунок тимуса (ІЛ-2, ІЛ-4). Продукцію природних кілерів стимулюють ІЛ-15, плазматичних клітин-ІЛ-7. При апластичній анемії виявлені різні порушення метаболізму кровотворних клітин та перш за все обміну нуклеопротеїдів, внаслідок чого кровотворні клітини не можуть засвоювати різні гемопоетичні речовини, необхідні у процесах їх диференціації та проліферації (ціанокобаламін, залізо, гемопоетини), рівень яких у сироватці крові хворих на апластичну анемію підвищений. Спостерігається також відкладення залізовмісного пігменту в різних органах та тканинах (печінці, селезінці, кістковому мозку, шкірі та ін.). Причинами гемо-сидерозу є порушення гемоглобіноутворення, пригнічення еритро-поезу та посилене руйнування якісно неповноцінних еритроцитів, можливо також більш інтенсивне надходження заліза у клітинні елементи органів та тканин через порушення в них метаболічних процесів. Певний вплив мають також часті гемотрансфузії. У патогенезі захворювання мають значення ендокринні та імунні механізми, а також генетичні порушення, що надають умови для розвитку аплазії кровотворення під впливом різних причин. Є відомості про участь селезінки у розвитку апластичної анемії, яка при цій патології пригнічує кровотворення. |
|
Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів Рекомендовано... Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
Яцківський Л. Ю., Зеркалов Д. В. З57 Транспортне забезпечення виробництва. Навчальний посібник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів напряму “Транспортні технології” вищих навчальних... |
|
В.І., Слободяник Н. П. ЛОГІСТИКА Рекомендовано Міністерством освіти... Викладення теоретичного матеріалу підкріплюється прикладами, контрольними запитаннями, тестами, термінологічним словником |
ЗАГАЛЬНИЙ КУРС Рекомендовано Міністерством освіти і науки України... Маляренко В. А. Енергетичні установки. Загальний курс: Навчальний посібник. – Харків: ХНАМГ, 2007. – 287с з іл |
|
Є. Тихомирова Зв’язки з громадськістю Рекомендовано Міністерством... Посібник містить питання до самоконтролю та список літератури, що сприятиме глибшому засвоєнню матеріалу |
Суми “Видавництво СумДУ” Методичні вказівки до практичних занять з дисципліни “Теорія мовного дискурсу” / укладач Н. В. Таценко. – Суми: Вид-во СумДУ, 2010.... |
|
П. С. Дудик Комунікативно- стилістичні якості мовлення Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
КОНКУРЕНТНЕ Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Й як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів ^ (лист №14/18.... |
|
Навчально-методичний посібник Рекомендовано Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (Лист №1/11-186 від 20 січня 2004 р.) |
Підручник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (лист №14/18. 2-590 від 21 березня 2003року) |