|
|
Скачати 1.91 Mb.
|
|
1.2.2. ФОЛІЄВО-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ Фолієва (птероілглютамінова) кислота складається із птерилінового кільця, параамінобензойної і глютамінової кислот. Її запаси в орга-нізмі складають 5-20 мг. На відміну від ціанокобаламіну, запаси якого виснажуються при порушенні надходження в організм лише через декілька років, запаси фолієвої кислоти вичерпуються протягом 4-5 місяців. У калі фолієва кислота може бути як внаслідок незасвоєння її із їжі, так і внаслідок синтезу мікроорганізмами. Значна кількість фолієвої кислоти є у жовчі, причому частина її, яка виводиться із жовчю повторно, всмоктується. Деяка кількість знаходиться в сечі та поті. Добова потреба організму у фолієвій кислоті складає 100-200 мкг і в декілька разів збільшується при вагітності, тиреотоксикозі, гемолі-тичних анеміях. Із їжею в організм людини надходить близько 500-600 мкг за добу у вигляді фолатів, які містяться майже в усіх продуктах харчування, але в найбільшій кількості у печінці, м’ясі, дріжджах. Під час кулі-нарної обробки більша частина її втрачається. Етіологія. Причини розвитку фолієво-дефіцитної анемії, так само як і В12– дефіцитної анемії слід поділити на три групи:
Патогенез. Фолієва кислота добре всмоктується переважно у верхньому відділі тонкої кишки. Механізм перетворення фолатів (поліглутаматів) в організмі можна схематично відобразити так: - фолати страв (поліглутамати) моноглутамат (у кишечнику під дією ферменту γ-глутамілкарбопептидази, що міститься в слині, киш-ковому секреті та слизовій тонкої кишки) 5-метил-тетрагідрофолат (під дією ферменту дегідрофолатредуктази) в крові поєднується із білками (ά2-макроглобуліном, альбуміном, трансферином, специфіч-ним білком- переносником фолатів) в печінку та клітини кісткового мозку, які швидко діляться (перехід через мембрану та накопичення в клітині відбувається з участю вітаміну В12) тетрагідрофолієва кислота. Саме остання є метаболічно активною (коферментною) формою фолієвої кислоти і трансформується в поліглютаміновий тетрафоліат. Вона необхідна для регуляції утворення тимідинмонофосфату із ури-динфосфату (разом із вітаміном В12), синтезу пуринів та піримідинів, тобто синтезу не тільки ДНК, а й РНК. Бере участь в утворенні глютамінової кислоти із гістидину. Проміжним продуктом цієї реакції є утворення формімінглутамінової кислоти. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфо-логічних змін, як і дефіцит вітаміну В12, тобто мегалобластичного типу кровотворення. Класифікації. 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 фолієво-дефіцитна анемія має шифр D52. 2 Класифікація Воробйова А.І.(1985) наведена вище. Клініка. На фолієво-дефіцитну анемію частіше страждають особи молодого віку, вагітні жінки. У клініці фолієво-дефіцитної анемії так само, як і при В12-дефіцитній анемії, виділяють гастроентерологічний синдром і синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії. Симптоми макроцитарної анемії переважають. Патологічні зміни в травному тракті у порівнянні з В12-дефіцитною анемією менш виражені (атро-фічні зміни слизової язика і ротової порожнини відсутні або виражені незначно; шлункова секреція пригнічена без ознак атрофічного гастриту та ахілії). Неврологічна симптоматика (фунікулярний мієлоз) відсутня. Проте у разі прийняття протисудомних препаратів на тлі анемії погіршується перебіг епілепсії. Діагностичне та диференційно-діагностичне значення мають такі тести: - визначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах (мікробіологічним та радіоімунним методами): в нормі вміст фолієвої кислоти у сироватці коливається в межах 3,0-25нг/мл (залежно від методики визначення), в еритроцитах -100-420 нг/мл. При дефіциті фолієвої кислоти її вміст зменшується як у сироватці, так і в еритроцитах, тоді як при В12–дефіцитній анемії вміст фолієвої кислоти в сироватці підвищується; - тест із гістидином: у здорових осіб основна частина гістидину утворює глютамінову кислоту, з сечею виводиться лише 1-18 мг формімінглютамінової кислоти. Через 8 годин після прийняття 15 г гістидину при фолієво-дефіцитній анемії із сечею виділяється від 20 до 1500 мг формімінглютамінової кислоти, що значно вище, ніж при В12-дефіцитній анемії. Особливо її багато виділяється у осіб, які приймають метотрексат; - визначення вмісту метилмалонової кислоти в сечі: не змінюється при фолієво-дефіцитній анемії і значно збільшується при В12-дефіцитній; - фарбування кісткового мозку алізарином червоним запропо-новано Кассом: фарбуються в червоний колір лише мегалобласти, пов’язані із В12-дефіцитною анемією, мегалобласти при дефіциті фолієвої кислоти залишаються жовтими; - пробне лікування вітаміном В12: відсутність ефекту при фолієво-дефіцитній анемії. Поєднання В12-і фолієво-дефіцитної анемій спостерігається досить рідко (лише при тяжких ентеритах). Призначення при дефіциті вітаміну В12 фолієвої кислоти без вітаміну В12 може призвести до фунікулярного мієлозу, якого не було раніше. Крім того, під впливом фолієвої кислоти тимчасово можуть зникнути мегалобласти із кісткового мозку, підвищитися рівень ретикулоцитів, що маскує перебіг В12-дефіцитної анемії (іноді помилково її приймають за гемолітичну анемію). Саме це унеможливлює встановлення правил-ного діагнозу. Тому полівітамінні препарати (гексавіт, декамевіт, аеровіт, ундевіт, гендевіт, квадевіт) не слід призначати при анемії до встановлення точного діагнозу та причини захворювання. Критерії діагностики: - прояви анемічного та гастроентерологічного синдрому (за відсутності глоситу та атрофічного гастриту); - гіперхромна анемія, макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, лейкопенія, тромбоцитопенія в клінічному аналізі крові; - наявність мегалобластів та полісегментованих нейтрофілів у мієлограмі; - нормальний вміст вітаміну В12 в сироватці крові; - зменшення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та в еритро-цитах; - нормальна добова екскреція з сечею метилмалонової кислоти. Диференційна діагностика проводиться з тими самими захворю-ваннями, що і при В12- дефіцитній анемії. Приклади формулювання діагнозу. 1 Вагітність 32 тижні: ендогенна фолієво-дефіцитна анемія середнього ступеня важкості. 2 Цироз печінки, НТ I; ендогенна фолієво-дефіцитна анемія легкого ступеня. ФКХ I. Принципи лікування. Призначенням фолієвої кислоти у дозі 15мг/добу протягом 4-6 тижнів досягають клінічної ремісії. З метою профілактики призначають фолієву кислоту в добовій дозі 1мг під час вагітності, лактації та у разі проведення хіміотерапії (за-хворювання крові та онкопатологія). 1.3. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ Гемолітичні анемії(ГА) - група захворювань, для яких характерний підвищений розпад еритроцитів (гемоліз) внаслідок скорочення тривалості їх життя. У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів складає 100-120 днів. Еритроцити, які старіють, підлягають секвестрації у синусах селезінки, а також в кістковому мозку. Внаслідок фізіологічного розпаду еритроцитів утворюється пігмент білірубіну, який циркулює в крові у вигляді вільного (некон’югованого) білірубіну і тран-спортується в печінкову клітину, де за участю ферментів з’єднується із глюкуроновою кислотою. Білірубін-глюкуронід (кон’югований) потрапляє із печінкових клітин у жовчні ходи і виділяється разом із жовчю в кишечник. При гемолітичній анемії внаслідок посиленого розпаду еритроцитів тривалість їх життя скорочується до 12 - 14 днів. 1Патологічний гемоліз за механізмом може бути внутрішньо-клітинним і внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у селезінці, і супроводжується підвищеним вмістом у сироватці крові вільного (некон’югованого з глюкуроновою кисло-тою) білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею і калом, схильністю до утворення камінців у жовчному міхурі та протоках. При внутрішньосудинному гемолізі (гемоліз відбувається в судин-ному руслі за участю комплементу) гемоглобін надходить в підви-щеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або ж у вигляді гемосидерину. Останній може відкладатися у вну-трішніх органах з подальшим розвитком гемо сидерозу 2 З причин гемолізу: обумовлені еритроцитарними (екстрактор-пускулярні ) та ендоеритроцитарними (корпускулярні ) факторами. 3 За клінічним перебігом гемоліз може бути гострим та хронічним. 4 За походженням усі гемолітичні анемії поділяються на дві ве-ликі групи: спадкові та набуті. Спадкові гемолітичні анемії є наслід-ком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які в подальшому втрачають свою функціональну повноцінність та стійкість. Вони, в свою чергу, поділяються на: - мембранопатії (мікросфероцитоз – Міньковського-Шафара, овало-цитоз та ін.), пов’язані з дефектом мембрани еритроцитів, внаслідок чого змінюється форма еритроцитів; - ферментопатії, зумовлені дефіцитом ферментних систем в еритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, глута-тіон-редуктази); - гемоглобінопатії (таласемія, серпоподібноклітинна анемія), що спричинені порушенням структури та синтезу гемоглобіну. Набуті гемолітичні анемії пов’язані із дією різних факторів, які сприяють руйнуванню еритроцитів:
Класифікації 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) – МКХ-10 гемолітична анемія має шифр D55-D59 (D55 – анемія внаслідок ферментних порушень; D56 – таласемія; D57 – серпоподібноклітинні порушення; D58 – інші спадкові гемолітичні анемії; D59 – набута гемолітична анемія). 2 Класифікація гемолітичної анемії Воробйова А. І., 1985. I Спадкові гемолітичні анемії: 1 Зумовлені порушенням мембрани еритроцитів: а) спадковий мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз, піропойкілоцитоз; б) спадкова з відсутністю Rh-антигенів; в) порушення структури ліпідів. 2 Зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів: а) дефіцит активності Ґ-6-ФДҐ; б) дефіцит активності піруваткінази еритроцитів. 3 Таласемії. 4 Зумовлені порушенням ланцюгів глобіну: а) носії гемоглобіну, що змінює структуру в умовах гіпоксії; б) серпоподібноклітинна анемія; в) носії аномальних стабільних гемоглобінів; г) носії аномальних нестабільних гемоглобінів. II Набуті гемолітичні анемії: 1 Гемолітичні анемії, зумовлені дією антитіл (імунні): а) ізоімунні; б) гетероімунні; в) автоімунні. 2 Хвороба Маркіафави-Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія). 3 Гемолітичні анемії, зумовлені механічним руйнуванням еритроцитів. а) маршова гемоглобінурія; б) механічний гемоліз під час протезування клапанів серця і судин; в) гемолітично-уремічний синдром. 4 Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну Е. Найбільш поширеною серед спадкових ГА є спадковий мікро-сфероцитоз (хвороба Міньковського-Шоффара). Це захворюваня вперше було описано в 1900 г. Міньковським, а в подальшому більш детально - Шоффаром. Аутосомно-домінантне успадкування хвороби, в основі якої лежить генетичний дефект білка спектрину мембрани еритроцита. Патогенез. Внаслідок підвищеної проникності дефектної мем-брани для іонів натрію збільшується вміст води в еритроцитах, вони, на відміну від подвійновгнутих нормальних, набувають сферичної форми, втрачають здатність до деформації при проходженні через вузькі місця кровотоку. Це призводить до сповільнення їх руху в синусах селезінки, відриву частини еритроцитів з утворенням мікро-сфероцитів (мікросфероцитоз) і швидкого їх руйнування. Такі ери-троцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці призводить до гіперплазії клітин її пульпи та збільшення органа. Клініка. Мікросфероцитоз має класичну клінічну картину ГА із внутрішньоклітинним гемолізом: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Крім цього, наявні спадкові стигми - деформація скелета (куполо-подібний череп, високе “готичне” піднебіння, широке перенісся, короткі пальці), аномалія очей, зубів, отосклероз. Анемія зазвичай проявляється у підлітків, іноді у дорослих. Ступінь тяжкості анемії залежить від співвідношення між швидкістю руйнування еритроцитів і регенераційної здатності еритропоезу. Наявність анемії в дитячому віці призводить до порушення розумового і фізичного розвитку. Зазвичай, навіть при досить низьких показниках еритроцитів та Hb, суб’єктивно хворі почувають себе значно краще, ніж при ЗДА. “Не настількі хворі, скільки жовтушні”. Вираженість жовтяниці залежить, з одного боку, від ступеня руйнування еритроцитів, з іншого – від функціональної здатності печінки зв’язувати білірубін із глюкуроновою кислотою і виділятися із жовчю. Якщо гемоліз не виражений, жовтяниця може бути відсутньою. Внаслідок поєднання жовтяниці із анемією шкіра хворих має лимонно-жовтий колір. Втричі підвищений вміст білірубіну у жовчі (плейохромія) сприяє утворенню камінців у жовчному міхурі. Жовчнокам’яна хвороба з нападами печінкової коліки і розвитком механічної жовтяниці – досить часте ускладнення мікросфероцитозу. У разі латентного перебігу гемолітичної хвороби без вираженої анемії та жовтяниці, але із зменшенням тривалості життя еритроцитів в клінічній картині домінує плейохромія і підвищення виділення стеркобіліногену. В подальшому може розвинутися жовчнокам’яна хвороба і як ускладнення - холестатичний гепатит та цироз печінки. Спленомегалія при мікросфероцитозі не досягає значного ступеня. На тлі хронічного перебігу ГА під впливом будь-якої інфекції чи струсу може розвинутися гемолітичний криз з різким погіршенням самопо-чуття, загостренням симптомів хвороби (посилення ступеня тяжкості анемії, жовтяниці, уробілінурії), підвищенням температури тіла. Одним із небезпечних ускладнень ГА з тяжким перебігом анемії є гіпопластичний криз – тимчасова недостатність еритропоезу трива-лістю 7-15 днів. Такі хворі потребують невідкладної допомоги. Лабораторна діагностика:
|
|
Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів Рекомендовано... Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
Яцківський Л. Ю., Зеркалов Д. В. З57 Транспортне забезпечення виробництва. Навчальний посібник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів напряму “Транспортні технології” вищих навчальних... |
|
В.І., Слободяник Н. П. ЛОГІСТИКА Рекомендовано Міністерством освіти... Викладення теоретичного матеріалу підкріплюється прикладами, контрольними запитаннями, тестами, термінологічним словником |
ЗАГАЛЬНИЙ КУРС Рекомендовано Міністерством освіти і науки України... Маляренко В. А. Енергетичні установки. Загальний курс: Навчальний посібник. – Харків: ХНАМГ, 2007. – 287с з іл |
|
Є. Тихомирова Зв’язки з громадськістю Рекомендовано Міністерством... Посібник містить питання до самоконтролю та список літератури, що сприятиме глибшому засвоєнню матеріалу |
Суми “Видавництво СумДУ” Методичні вказівки до практичних занять з дисципліни “Теорія мовного дискурсу” / укладач Н. В. Таценко. – Суми: Вид-во СумДУ, 2010.... |
|
П. С. Дудик Комунікативно- стилістичні якості мовлення Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
КОНКУРЕНТНЕ Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Й як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів ^ (лист №14/18.... |
|
Навчально-методичний посібник Рекомендовано Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (Лист №1/11-186 від 20 січня 2004 р.) |
Підручник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (лист №14/18. 2-590 від 21 березня 2003року) |