|
|
Скачати 1.91 Mb.
|
Критерії діагностики: нормохромна анемія, жовтяниця, сплено-мегалія, мікросфероцити в периферичній крові, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, гіпербілірубінемія (з перевагою некон’югованої фракції), уробілінурія, багато стерко-біліну у калі, гіперплазія еритроїдного ростка в мієлограмі (перевага еритро- і нормобластів). Принципи лікування. Єдиним ефективним методом лікування спадкового мікросфероцитозу є спленектомія, після якої сфероцити залишаються, але анемічний синдром ліквідується. Відсутність ефек-ту від спленектомії свідчить про невідповідність діагнозу або наяв-ність додаткової селезінки. Спленектомія у дітей до 10 років підвищує ризик інфекційних захворюваньї у зв’язку із неповноцінністю імунної системи. Прямими показаннями для проведення спленектомії є такі: - наявність гемолітичних і гіпопластичних кризів; - стабільно тяжкий або середній ступінь тяжкості анемії у дітей, що негативно впливає на їх фізичний та розумовий розвиток; - випадки захворювання, які ускладнені ЖКХ із нападами печін-кової коліки і холестатичним гепатитом (у таких випадках паралельно із спленектомією проводять холецистектомію). У разі тяжкого гемолітичного або гіпопластичного кризу показано переливання еритроцитарної маси. 1.3.1. СПАДКОВІ ФЕРМЕНТОПАТІЇ (ЕНЗИМОПАТІЇ) Етіологія. Гемолітичні анемії, які пов’язані із дефектом активності одного із ферментів, що бере участь в гліколізі, пентозофосфатному циклі та системі глютатіону успадковуються рецесивно. Патогенез. ГА, яка зумовлена дефектом ферментів гліколізу, пов’язана із порушення утворення АТФ в еритроцитах. В таких ери-троцитах змінюється іонний склад, зменшується їх життєздатність і вони швидко руйнуються макрофагами селезінки та печінки. Дефект активності ферментів пентозофосфатного циклу та системи глютатіону призводить до зміни ліпідів мембрани, яка нездат-на протистояти дії окиснювачів. Після прийняття деяких медикаментів (сульфаніламідів, антималярійних препаратів), вживання з їжею бобів (фавізм) такі еритроцити швидко гемолізуються частіше в судинному руслі, проте можливий і внутрішньоклітинний гемоліз. Клініка. ГА за наявності дефекту ферментів гліколізу може бути різного ступеня тяжкості, від малосимптомної до тяжких форм. Переважає внутрішньоклітинний гемоліз. Збільшується селезінка, в деяких випадках - печінка. Досить часто поєднується із спадковими аномаліями: порушенням зору, міастенією, ураженням нервової системи, лейкопенією і тромбоцитопенією. При дефектах у системі ферментів пентозно-фосфатного циклу, у тому числі дефекті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і глютатіону прий-няття деяких медикаментів (хініну, акрихіну, сульфаніламідних препа-ратів та бобів провокує розвиток гемолітичного кризу із внутрішньо-судинним гемолізом (гемоглобінурія, гемосидеринурія, іноді гемо-рагічний синдром внаслідок тромбоцитопенії і порушення зсідання крові – ДВС-синдром). Постійний внутрішньоклітинний гемоліз спостерігається рідко. Лабораторна діагностика. Наявність ознак внутрішньоклітин-ного гемолізу (при дефекті ферментів системи гліколізу) – нормохромна анемія, ретикулоцитоз, білірубінемія, уробілінурія, збільшення стеркобіліну у калі; осмотична резистентність еритроцитів не змінюється; аутогемоліз посилений і коригується додаванням глюкози; посилений еритропоез в мієлограмі. При ГА із внутрішньосудинним гемолізом (дефект активності ферментів пентозофосфатного циклу та системи глютатіону) збіль-шується рівень гемоглобіну, може спостерігатися гемосидероз внутрішніх органів. Принципи лікування. У більшості випадків при постійному хронічному внутрішньоклітинному гемолізі частковий ефект може бути від спленектомії. При ензимопатіях, які супроводжуються порушенням відновлення глютатіону покращання відбувається після прийняття флавінату (2 мг 2-3 рази на добу) або рибофлавіну. Перебіг ГА при ензимопатіях є благоприємним, але захворювання не виліковується. Із метою профілактики гемолітичного кризу меди-каменти слід приймати з обережністю. 1.3.2. СПАДКОВІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ СИНТЕЗУ ГЕМОГЛОБІНУ У дану групу захворювань відносяться ГА, які пов’язані із порушенням швидкості синтезу однієї або декількох поліпептидних ланцюгів глобіну (таласемія) та ГА, які викликані зміною первинної структури поліпептидних ланцюгів, внаслідок чого порушується стабільність і функція гемоглобіну (гемоглобінопатії із наявністю аномального Hb). Аномальні гемоглобіни найчастіше спостерігаються у жителів країн узбережжя Середземномор’я, Центральної та Східної Африки, Ближнього та Середнього Сходу, Південної та Південно-Східної Азії, у американських негрів. Районами поширеності даної аномалії є також Кавказ та Закавказзя, Середня Азія. 1.3.3. ТАЛАСЕМІЯ Етіологія. Таласемія – спадкове захворювання, при якому спостерігається делеція генів, які кодують синтез ланцюгів гемоглобіну. Тип наслідування –аутосомно-домінантний. Патогенез. У здорових осіб молекула глобіну складається із 2 пар поліпептидних ланцюгів. У плода переважає фетальний гемоглобін -Hb F, який складається із 2 -ланцюгів та 2 -ланцюгів ( 22). Поступово HbF заміщається гемоглобіном дорослої людини - Hb А, який неоднорідний і складається із Hb А1 (97%), до складу якого вхо-дять 2-ланцюги і 2-ланцюги (22 ) та Hb А2 (3%), який складається із 2 -ланцюгів і 2-ланцюгів (22). Залежно від порушення синтезу того чи іншого ланцюга розрізняють - та -таласемію. При найбільш частій -таласемії порушується синтез -ланцюга (0 – повністю відсутній -ланцюг, + -його кількість зменшена), що призводить до зменшення кількості HbА1 і збільшення кількості HbF та Hb А2. Клініка. Таласемія - це ГА з внутрішньоклітинним гемолізом різного ступеня вираженості (від субклінічних форм до тяжкого гемолізу). За ступенем тяжкості виділяють велику (гомозиготну - хвороба Кулі) та малу (гетерозиготну) -таласемію. Ознаки великої таласемії уже з’являються на першому році життя, і в особливо тяж-ких випадках діти помирають; при ГА середнього ступеня тяжкості хворі доживають до статевої зрілості; з легким ступенем тяжкості ГА діагностується на 2-му році життя, і такі хворі доживають до зрілого віку. Характерними ознаками є блідість шкіри із сірувато-жовтим відтінком, затримка росту і великі розміри голови (монголоїдні форми обличчя та квадратний череп - внаслідок посиленої гіперплазії кісткового мозку). Діти відстають у фізичному розвитку. При рентгенологічному дослідженні кісток склепіння черепа спосте-рігається потовщення пластин та трабекул губчастих кісток у вигляді щітки за рахунок посиленого кровотворення. Живіт збільшений за розмірами внаслідок збільшення печінки та селезінки. При гомо-зиготній -таласемії з легким ступенем тяжкості на тлі тривалого перебігу захворювання з’являється ЖКХ, гемосидероз, трофічні виразки, інфекції, порушення кровотоку. Більшість хворих із малою (гетерозиготною) -таласемію мають латентний перебіг хвороби і живуть повноцінним життям. Іноді захворювання діагностується випадково. У деяких випадках може бути виражена ГА з незначною жовтяницею та збільшенням селезінки. На тлі інфекції, вагітності ознаки ГА посилюються. Клнічні ознаки - таласемії залежать від кількості відсутніх генів. При гомозиготній формі за відсутності 4 генів настає внутрішньо-утробна смерть плода (водянка головного мозку, виражена гепато-спленомегалія). Гетерозиготні форми за перебігом мають середній та легкий ступінь тяжкості ГА, відповідно жовтяницю та спленомегалію. Лабораторна діагностика: притаманні типові ознаки ГА із внутрішньоклітинним гемолізом. Осмотична резистентність еритроцитів підвищена, що є скринінговим тестом на таласемію. При підозрі на таласемію потрібно визначати тип Hb з використанням електрофорезу на різних носіях, в нез’ясованих випадках – вивчення швидкості синтезу ланцю-гів Hb із включенням мічених амінокислот. Для гомозиготної -тала-семії характерна відсутність НЬ А1 (0 – таласемія) або зменшення його рівня (+ - таласемія), підвищення рівнів НЬ F та НЬА2. Для гетеро-зиготної -таласемії також характерно помірне підвищення рівнів НЬ F та НЬА2. При -таласемії співвідношення між різними типами гемоглобіну не змінюється, але синтез - ланцюга сповільнений. Принципи лікування: лікування симптоматичне. При гомозиготній таласемії основним методом лікування зали-шаються повторні гемотрансфузії. Щоб уникнути сенсибілізації, вико-ристовують відмиті або розморожені еритроцити спочатку кожні 2-3 дні до підвищення рівня гемоглобіну, потім підтримуючі гемо-трансфузії (кожні 3-4 тижні) до досягнення рівня гемоглобіну 90-100г/л. Особливо важлива така тактика у дитячому віці, що сприяє покращанню фізичного та розумового розвитку дитини. Оскільки залізо при таласемії не використовується і спосте-рігається схильність до гемосидерозу внутрішніх органів потрібно призначати десферал для виведення надлишку заліза із організму. Спленектомія проводиться у разі значно вираженої спленомегалії та її повторних інфарктів. При гетерозиготній - та -таласемії зазвичай немає потреби в гемотрансфузіях та спленектомії. Показані повторні введення десфералу. Препарати заліза категорично протипоказані. При вагіт-ності та інфекціях для підвищення еритропоезу рекомендована фолієва кислота. 1.3.4. СПАДКОВІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ СТРУКТУРИ ЛАНЦЮГІВ ГЕМОГЛОБІНУ До таких анемій відносять спадкові ГА, які зумовлені наявністю аномальних гемоглобінів внаслідок заміщення однієї або декількох амінокислот в поліпептидних ланцюгах глобіну. На сьогодні відомо більше 150 аномальних гемоглобінів, найчастіше заміщення відбувається у -ланцюгу. Етіологія. Спадкові захворювання, які виникають внаслідок “крапельних” мутацій в генах, що кодують утворення ланцюгів глобіну і частіше за все успадковуються за домінантно-аутосомною ознакою. Патогенез. Прояви аномального гемоглобіну залежать від того, в якій мірі змінюється структура молекули та її функції. В більшості випадків аномальні гемоглобіни стабільні в гомо- та гетерозиготному стані, патологія клінічно не проявляється, діагностуються випадково. Іноді заміщення амінокислот призводить до зміни конфігурації ланцюгів глобіну, порушення їх взаємозв’язку, а також сили прикріплення гему. Такі гемоглобінопатії мають клінічні прояви. До найбільш поширених гемоглобінопатій належить серпоподібно-клітинна анемія, або гемоглобінопатія S. При цьому захворюванні Hb А заміщається на Hb S – серпоподібний гемоглобін, для якого характерно заміщення у -ланцюгу глютамінової кислоти на валін. Внаслідок зменшення парціального тиску кисню, тобто в умовах гіпоксії, розчинність HbS зменшується (порівняно із звичайним гемоглобіном майже у 100 разів), його молекули кристалізуються, еритроцити подовжуються і деформуються, внаслідок чого збіль-шується в’язкість крові, відбувається її стаз, що призводить до мікротромбозу, ішемії, некрозу та фіброзу органів. Неповноцінні ери-троцити швидко руйнуються в селезінці, тому її збільшення спосте-рігається вже на ранніх стадіях захворювання, а повторні інфаркти призводять до аутоспленектомії. Поряд з цим в аномальному гемо-глобіні швидко відбувається окиснення заліза гему з утворенням метгемоглобіну, в якому гемоглобін міцно сполучений із киснем, що призводить до розвитку ціанозу та поліцитемії. Клініка. Розгорнута клініка спостерігається при гомозиготній формі серпоподібноклітинної анемії вже з половини першого року життя дитини, коли фетальний гемоглобін заміщується на Hb S. Картина хвороби включає ознаки помірної гемолітичної анемії і тяжких тромбозів внутрішніх органів. Характерне ураження суглобів: запалення і болючість суглобів кистей, гомілок, ступнів, некрози голівок стегнової та плечової кісток внаслідок тромбозу судин, які живлять кістки. Спостерігаються інфаркти легень, головного мозку, сітківки, печінки, нирок, селезінки, брижи з відповідною клінічною симптоматикою. З’являються виразки на гомілках, іноді приапізм. Фізичний та статевий розвиток дитини порушений, вони не дожи-вають до юнацького віку На тлі ускладнень (інфекцій, тромбозів) у гомозиготних хворих на серпоподібноклітинну анемію нерідко розвиваються гемолітичні кри-зи з гострим внутрішньосудинним гемолізом, гіпопластичні кризи, іноді – секвестраційні кризи (пов’язані із видаленням із кровотоку у внутрішні органи великої кількості еритроцитів). При гетерозиготній серпоподібноклітинній аномалії ознаки хвороби у звичайних умовах відсутні, з’являються тільки в період гіпоксії (при пневмонії, наркозі, підйомі на значну висоту, підводному плаванні). Лабораторна діагностика. Крім стандартної діагностики ГА, для серпоподібноклітинної анемії характерна наявність серпоподібних еритроцитів (дрепаноцитів). Серпоподібність проявляється в умовах гіпоксії при проведенні спеціальних проб (з метабісульфітом натрію та після накладення джгута на палець). Уточнюють характер гемогло-бінопатії шляхом проведення електрофорезу гемоглобіну. При серпоподібноклітинній анемії (гомозиготна форма) на електро-фореграмі з’являється фракція Hb S, Hb А – відсутній, при гетеро-зиготній формі (серпоподібноклітинній аномалії) спостерігається і HbS і Hb А. Диференційна діагностика гемоглобінопатій проводиться при захворюваннях печінки (інфекційний гепатит, хронічний гепатит, механічна жовтяниця), інших гемолітичних анеміях спадкового та імунного характеру. У деяких випадках необхідна диференційна діагностика тромботичних ускладнень серпоподібноклітинної анемії із відповідними захворюваннями суглобів, печінки, нирок тощо. Лікування симптоматичне: - гемотрансфузії проводяться при тяжких формах захворювання (відмиті еритроцити, замінне переливання еритроцитарної маси); - для зменшення серпоподібності проводять оксигенотерапію, гемо-дилюції лужними сольовими розчинами; - при гіперспленізмі – спленектомія; - за наявності тромботичних кризів показані знеболювальні, седативні, спазмолітики, гідратація сольовими розчинами; - проводиться боротьба з інфекцією, особливо легеневою, оскільки гіпоксія посилює ознаки хвороби; - у зв’язку з посиленим неефективним гемопоезом показана фолієва кислота; - для профілактики гемосидерозу – десферал. 1.3.5. ІМУННІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ Імунні гемолітичні анемії – група захворювань, які зумовлені участю імунних механізмів (антитіла, сенсибілізовані лімфоцити) в руйнуванні особистих еритроцитів хворого. Залежно від характеру імунних процесів виділяють: - ізоімунні ГА, які пов’язані з ізоантитілами, проти групових факторів еритроцитів. При цьому або антитіла потрапляють в організм зовні (гемолітична хвороба плода або новонародженого), або еритроцити, проти яких в організмі є ізоантитіла (при несумісній гемотрансфузії); - трансімунні ГА, при яких антиеритроцитарні антитіла матері, яка хворіє на імунну ГА, пасивно переходять через плаценту і викли-кають ГА у дитини; - гетероімунні ГА викликані або антитілами проти модифікованих екзогенними факторами (медикаментами) антигенів еритроцитів (гаптенові гемолітичні анемії), або антитілами проти зовнішніх факторів (бактерій, вірусів), які реагують із еритроцитарними анти-генами; або ж еритроцити неспецифічно пошкоджуються адсорбо-ваними імунними комплексами; - аутоімунні ГА – антитіла виробляються проти власних еритроцитів. 1.3.6. АУТОІМУННІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ (АІГА) За серологічною характеристикою розрізняють 4 типи аутоантитіл і відповідно до них форми АІГА, які мають особливості клінічного перебігу: - АІГА з неповними тепловими аглютинінами; - АІГА з тепловими гемолізинами; - АІГА з холодовими аглютинінами; - АІГА з двофазними холодовими гемолізинами. - АІГА можуть бути без будь-якої причини (ідіопатичні) або як ускладнення будь-якого іншого захворювання (симптоматичні). Симптоматичні АІГА спостерігаються при гемобластозах, особливо при лімфопроліферативних захворюваннях, при аутоімунних захворюваннях (колагенози, неспецифічний виразковий коліт, хро-нічний гепатит і т. ін. ), злоякісних пухлинах, спадкових імуно-дефіцитах, прийнятті метилдофу. Етіологія. АІГА розглядають як процес, який пов’язаний із втра-тою імунологічної толерантності до власних антигенів внаслідок первинних змін в імунокомпетентній системі (проліферація генетично змінених лімфоїдних клітин, дефіцит або зменшення функції Т-су-пресорів, поява перехресно реагуючих антитіл тощо). |
|
Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів Рекомендовано... Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
Яцківський Л. Ю., Зеркалов Д. В. З57 Транспортне забезпечення виробництва. Навчальний посібник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів напряму “Транспортні технології” вищих навчальних... |
|
В.І., Слободяник Н. П. ЛОГІСТИКА Рекомендовано Міністерством освіти... Викладення теоретичного матеріалу підкріплюється прикладами, контрольними запитаннями, тестами, термінологічним словником |
ЗАГАЛЬНИЙ КУРС Рекомендовано Міністерством освіти і науки України... Маляренко В. А. Енергетичні установки. Загальний курс: Навчальний посібник. – Харків: ХНАМГ, 2007. – 287с з іл |
|
Є. Тихомирова Зв’язки з громадськістю Рекомендовано Міністерством... Посібник містить питання до самоконтролю та список літератури, що сприятиме глибшому засвоєнню матеріалу |
Суми “Видавництво СумДУ” Методичні вказівки до практичних занять з дисципліни “Теорія мовного дискурсу” / укладач Н. В. Таценко. – Суми: Вид-во СумДУ, 2010.... |
|
П. С. Дудик Комунікативно- стилістичні якості мовлення Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
КОНКУРЕНТНЕ Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Й як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів ^ (лист №14/18.... |
|
Навчально-методичний посібник Рекомендовано Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (Лист №1/11-186 від 20 січня 2004 р.) |
Підручник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (лист №14/18. 2-590 від 21 березня 2003року) |