Форма Н-1
|
ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________________________
(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)
_________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М. П.
|
АКТ N _____
ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК, ПОВ'ЯЗАНИЙ З ВИРОБНИЦТВОМ
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
_______________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
(год., хв)
|
|
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:
|
|
|
|
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
|
|
Автономна Республіка Крим,
область
|
|
|
|
|
|
район
|
|
|
|
|
|
населений пункт
|
|
|
|
|
|
Форма власності
|
|
|
|
|
|
Орган, до сфери управління якого належить підприємство
|
|
|
|
|
|
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
|
|
|
|
|
реєстраційний номер страхувальника
|
|
|
|
|
|
дата реєстрації
|
|
|
|
|
|
найменування основного виду діяльності
|
|
|
|
|
|
та його код згідно КВЕД
|
|
|
|
|
|
встановлений клас професійного ризику виробництва
|
|
|
|
|
|
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок
|
|
|
|
|
|
|
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
|
|
|
|
|
|
3. Відомості про потерпілого:
|
|
|
стать: чоловіча, жіноча
|
|
|
|
|
|
число, місяць, рік народження
|
|
|
|
|
|
професія (посада)
|
|
|
|
|
|
розряд (клас)
|
|
|
|
|
|
стаж роботи загальний
|
|
|
|
|
|
стаж роботи за професією (посадою)
|
|
|
|
|
|
ідентифікаційний код
|
|
|
|
|
|
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
|
|
|
|
|
Навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
проведення інструктажу:
|
|
|
вступного
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
первинного
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
повторного
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
цільового
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
|
|
|
5. Проходження медичного огляду:
|
|
|
попереднього
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
періодичного
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид події
|
|
|
|
|
|
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
|
|
|
|
|
|
7. Причини нещасного випадку:
|
|
|
основна
|
|
|
|
|
|
супутні:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
|
|
|
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
|
|
|
|
|
|
|
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувало-профілактичного закладу
|
|
|
|
|
|
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння
|
|
|
|
(так, ні)
|
|
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
|
|
|
(прізвище, ім’я, та по батькові, професія, посада, підприємство,
|
|
порушення вимог законодавства про охорону праці із
|
|
ДНАОП
|
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
|
|
|
|
|
11. Свідки нещасного випадку
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, та по батькові, постійне місце проживання)
|
|
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
|
|
№ п/п
|
Найменування заходу
|
Строк виконання
|
Виконавець
|
Відмітка про виконання
|
Голова комісії
|
|
|
|
|
|
|
(посада)
|
|
(підпис)
|
|
(ініціали та прізвище)
|
|
|
|
|
|
|
Члени комісії
|
|
|
|
|
|
|
(посада)
|
|
(підпис)
|
|
(ініціали та прізвище)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____ ____________ 20___ р.
|