ЗАТВЕРДЖУЮ

Скачати 347.39 Kb. Назва ЗАТВЕРДЖУЮ Сторінка 1/5 Дата 01.04.2013 Розмір 347.39 Kb. Тип Документи bibl.com.ua > Спорт > Документи

Додаток 1 до п.2.4 Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах Форма Н-Н ЗАТВЕРДЖУЮ ____________________________________________ (посада, ініціали, прізвище керівника закладу освіти) _______________________ (підпис) "_____"__________200__р. Акт №____ про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п'яти примірниках) 1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________ 2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити) 3. Рік народження ____________________________________________________________ 4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий_____________ ____________________________________________________________________________ 5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу ____________________________ ____________________________________________________________________________ (міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник /власник/, ____________________________________________________________________________ якому підпорядкований навчальний заклад) 6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. Місце, де стався нещасний випадок____________________________________________ 8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок _________________ ____________________________________________________________________________ 9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності: інструктаж вступний _________________________________________________________ інструктаж первинний _______________________________________________________ 10. Дата і час нещасного випадку ______________________________________________ (година, число, місяць, рік) 11. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Подія, що призвела до нещасного випадку ___________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Причини нещасного випадку _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Наслідки нещасного випадку _______________________________________________ (смертельний чи не смертельний) 15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ___________________________________________________________________________ 16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку: №№ ПП Зміст заходу Термін виконання Виконавець (посада, прізвище, ініціали) Відмітка про виконання 17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці ______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, професія, ___________________________________________________________________________ посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушенихними ___________________________________________________________________________ законодавчих та інших нормативних актів) 18. Свідки нещасного випадку__________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Висновки лікувально-профілактичного закладу Діагноз за довідкою лікувально- профілактичного закладу Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі Число днів невідвідування навчального закладу Акт складено «______»______________________ 20_____року Голова комісії ___________________________________/______________________/ (посада) (Підпис, ініціали, прізвище) Члени комісії ___________________________________/______________________/ (посада) (Підпис, ініціали, прізвище) ___________________________________/______________________/ (посада) (Підпис, ініціали, прізвище) ___________________________________/______________________/ (посада) (Підпис, ініціали, прізвище) Форма НТ Затверджую: ___________________________________ (посада, ініціали та прізвище керівника організації) ______________________________________________ (підпис) “________”___________________________20__ рік М.П. АКТ №____ про нещасний випадок невиробничого характеру. 1. Приізвище, ім’я та по батькові___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Дата народження_______________________________________________ 3. Стать_________________________________________________________ 4. Рід занять: прцюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент ________________________________________________________________ число місяць рік 5. Дата і час нещасного випадку_______________________ години хвилини ___________________________________________________________ 6. Адреса потерпілого: Укаїна, область_________________________________________________ Місто, район_____________________________________________________ Населений пункт_________________________________________________

---

Схожі:

ЗАТВЕРДЖУЮ	ЗАТВЕРДЖУЮ
ЗАТВЕРДЖУЮ	ЗАТВЕРДЖУЮ
ЗАТВЕРДЖУЮ	ЗАТВЕРДЖУЮ
ЗАТВЕРДЖУЮ	ЗАТВЕРДЖУЮ
ЗАТВЕРДЖУЮ	ЗАТВЕРДЖУЮ

Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання Портал навчання

---