|
|
Скачати 79.53 Kb.
|
Форма Н-5
АКТ (СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ), ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ) ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. на ________________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, __________________________________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого належить __________________________________________________________________________________________ підприємство)
Комісія, призначена наказом від ___ ____________ 20__ р. N ___ __________________________________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію)
провела у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _______________________________________________________________________________________ (місце події, кількість потерпілих, _______________________________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком) 1. Відомості про потерпілого (потерпілих) _______________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому _______________________________________________________________________________________ числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки _______________________________________________________________________________________ знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору; _______________________________________________________________________________________ наслідки нещасного випадку) _______________________________________________________________________________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні _______________________________________________________________________________________ потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь _______________________________________________________________________________________ родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком) 2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _______________________________________________________________________________________ (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із _______________________________________________________________________________________ зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта _______________________________________________________________________________________ (устатковання) до настання нещасного випадку (аварії) _______________________________________________________________________________________ (стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком _______________________________________________________________________________________ (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) _______________________________________________________________________________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві) _______________________________________________________________________________________ (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі _______________________________________________________________________________________ групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) 3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _______________________________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу _______________________________________________________________________________________ з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та _______________________________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) _______________________________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які _______________________________________________________________________________________ впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких _______________________________________________________________________________________ призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, _______________________________________________________________________________________ характеру аварії) _______________________________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії), _______________________________________________________________________________________ надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій) 4. Причини нещасного випадку (аварії) _______________________________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи _______________________________________________________________________________________ перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих _______________________________________________________________________________________ факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим _______________________________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) _______________________________________________________________________________________ (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами _______________________________________________________________________________________ державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного _______________________________________________________________________________________ випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) 5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії) _______________________________________________________________________________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним _______________________________________________________________________________________ випадкам) _______________________________________________________________________________________ (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності) 6. Висновок комісії _______________________________________________________________________________________ (нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом) _______________________________________________________________________________________ (складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі _______________________________________________________________________________________ гострого професійного захворювання (отруєння) _______________________________________________________________________________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії _______________________________________________________________________________________ або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог _______________________________________________________________________________________ законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, _______________________________________________________________________________________ пунктів) _______________________________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до _______________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії) _______________________________________________________________________________________ (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, _______________________________________________________________________________________ які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які _______________________________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами, _______________________________________________________________________________________ роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з _______________________________________________________________________________________ настанням нещасного випадку) 7. Перелік матеріалів, що додаються
|
| ЗАТВЕРДЖУЮ |
ЗАТВЕРДЖУЮ |
| ЗАТВЕРДЖУЮ |
ЗАТВЕРДЖУЮ |
| ЗАТВЕРДЖУЮ |
ЗАТВЕРДЖУЮ |
| ЗАТВЕРДЖУЮ |
ЗАТВЕРДЖУЮ |
| ЗАТВЕРДЖУЮ |
ЗАТВЕРДЖУЮ |