|
|
Скачати 0.64 Mb.
|
|
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Однією з актуальних і складних проблем сучасної гастроентерології та хірургії є лікування ускладнень, що розвиваються при формуванні портальної гіпертензії (ПГ) у хворих на цироз печінки (ЦП) (В. І. Русин, К. Є. Румянцев, 2009; Ю. М. Степанов, Г. А. Анохина, 2010). За останні 20 років спостерігається виражена тенденція до зростання кількості захворювань печінки (О. Є. Самогольська, 2009). В Україні за останні 10 років поширеність хронічних гепатитів і ЦП зросла більш ніж у 2,5 рази, на диспансерному обліку стоїть більше 280 тис. хворих на хронічні гепатити різної етіології (620 на 100 тис. населення) і більше 40 тис. хворих на ЦП (128 на 100 тис. населення) (Н. Г. Гравіровська і співавт., 2008). Захворювання печінки є серйозною медико-соціальною проблемою, оскільки 60% хворих, що страждають від цієї патології, складають особи працездатного віку (Т.Д. Звягинцева, С.В. Глушко, 2010). Різкому збільшенню кількості хворих на ЦП сприяло зростання рівня захворюваності вірусними і токсичними (алкогольними) ураженнями печінки (О. Я. Бабак, 2007; С. М. Ткач, 2009; А. И. Хазанов і співавт., 2009; А. Э. Дорофеев, О. А. Рассохина, 2010; R. S. O’Shea і співавт., 2010). Алкогольний цироз розвивається приблизно в 15-20% осіб, які зловживають алкогольними напоями впродовж 5-20 років, частіше в чоловіків (І. М. Скрипник, 2008; А. И. Хазанов і співавт., 2008; J. B. Trabut і співавт., 2008; N. C. Boetticer і співавт., 2008). До 40% хворих на ЦП протягом тривалого часу не висловлюють ніяких скарг, у них зберігається безсимптомний перебіг захворювання (E. Nguyen-Khac і співавт., 2008). Проте, як тільки розвиваються ускладнення (асцит, кровотечі з варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу та шлунка або печінкова енцефалопатія (ПЕ)), прогресивне погіршення стану стає неминучим (Г. Д. Фадеенко, А. Е. Гриднев, 2009; P. Angeli, C. Merkel, 2008; G. Kircheis і співавт., 2009). Найвагомішою ознакою декомпенсації циротичного процесу є ПГ (Н. В. Харченко, 2009; M. Martel і співавт., 2010). Серед ускладнень ПГ найбільш загрозливими для життя є не тільки кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, енцефалопатія, а й розлади циркуляції практично у всіх органах, включно з легенями (гепатопульмональний синдром), шлунком (гастропатія, асоційована з ПГ), серцем (гепатокардіальний синдром), нирками (гепаторенальний синдром (ГРС)) (V. Arroyo і співавт., 2008). Важкість основних клінічних проявів ЦП, як правило, визначає прогноз і тактику лікування. Важливу роль в етіопатогенезі ПГ відіграють вазоактивні субстанції: гістамін, серотонін, глюкагон, простагландини, цитокіни, жовчні кислоти, окис азоту, бактеріальні ендотоксини, ендотелін-1, тромбоксани, простациклін та ін. (Ю. М. Степанов, И. Н. Кононов, 2007; L. Castéra і співавт., 2009). У сучасній науковій літературі накопичений певний матеріал, що відображає рівні деяких вазоактивних субстанцій при захворюваннях печінки, є експериментальні дослідження регуляції вазоактивними субстанціями окремих ланок формування ПГ, проте відсутній системний підхід у вивченні ролі основних класів біологічно активних речовин (БАР) у виникненні ускладнень ПГ у хворих із ускладненими формами ЦП. Нині дослідники велику увагу приділяють вивченню стану ендотелію судин. Відповідно до сучасних уявлень, ендотелій – не просто напівпроникна мембрана, що вистилає внутрішню поверхню судин, а дифузно розсіяний по всіх тканинах активний ендокринний орган, найбільший в організмі, здатний до безперервної продукції БАР (Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков, 2009). Для ендотелію, який нормально функціонує, характерне збалансоване утворення судинозвужувальних і судинорозширювальних субстанцій (Y. Iwakiri, R. J. Groszmann, 2007). Однак функція Ет та його взаємодія із системою циркуляції при ЦП вивчені недостатньо, хоча встановлено, що печінка значною мірою впливає на стан ендотелію через обмін L-аргініну (V. Bai і співавт., 2009), окису азоту, аденозину та ендотелінів, а також через синтез, активацію та дезактивацію цитокинів, продуктів перекисного окислення ліпідів, молекул адгезії, факторів про- та антикоагуляції, імунокомплексів. Вивчення особливостей участі вазодилатуючих ангіопротективних та вазоконстрикторних агентів дозволить підійти до об'єктивної оцінки значення цих речовин у фізіологічному контролі багатьох системних процесів і до аналізу їх патогенетичної ролі в розвитку і формуванні ПГ та її ускладнень у хворих на ЦП. Велика поширеність ЦП, прогредієнтний перебіг захворювання, недостатня ефективність сучасних методів лікування, розвиток важких івалідизуючих ускладнень визначає високу медичну і соціально-економічну значущість вивчення ЦП. Досягнуто помітних успіхів у діагностиці та лікуванні ЦП, однак ще багато питань залишається без відповіді (Ю. М. Степанов, 2007). Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної держбюджетної теми № 628 “Концепція адекватного етіопатогенетичного, трофологічного лікування гепатогенної гастропатії та виразки при хронічних захворюваннях печінки” (номер державної реєстрації – 0105 U 009068), яка виконувалася на кафедрах пропедевтики внутрішніх хвороб і хірургічних хвороб медичного факультету ДВНЗ “Ужгородський національний університет”. Здобувач є безпосереднім співвиконавцем цієї теми. Мета роботи – вивчити основні механізми формування ускладнених форм цирозу печінки та розробити оптимальні методи їх корекції для вдосконалення ефективності лікування та профілактики. Задачі дослідження:
Об’єкт дослідження: цироз печінки. Предмет дослідження: особливості функціонального стану печінки, центральної та церебральної гемодинаміки при формуванні ускладнених форм цирозу печінка та обяґрунтування шляхiв їх корекції. Методи дослідження: клініко-анамнестичні, лабораторні (загальноприйняті методи лабораторної діагностики, а також визначення рівня ендотеліну-1 (ЕТ-1), простагландинів (Pg) F2α та I2 (простацикліну), антитромбіну (АТ) ІІІ, D-димеру, фактора фон Віллебранда (ФфВ), амінокислот (АК), інсуліну, аміаку в сироватці крові; рівня ендотоксинів - за допомогою методу комплексної токсикометрії; кал на дисбактеріоз); інструментальні методи дослідження (ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, ультразвукова допплерографія судин (судин черевної порожнини, серця, головного мозку, оцінка ендотелій-залежної вазодилатації плечової артерії в пробі з реактивною гіперемією), фіброезофагогастродуоденоскопія, добовий моніторинг серцево-судинної системи, С13-метацетиновий дихальний тест (С13-МДТ), електроенцефалографія); психометричні тести; методи статистичного аналізу. Наукова новизна одержаних результатів. Доведена доцільність та ефективність поєднання неінвазивних методів для визначення ступеня ураження печінки за допомогою С13-метацетинового дихального тесту та спеціальних тестів (MDA, GUCI, FPI) у хворих на цироз печінки. Вперше хворим на цироз печінки проведено визначення ендотеліальної дисфункції, що включає поєднання таких показників, як фактор фон Віллебранда, ендотелін-1, простагландин F2α та простациклін у сироватці крові. Вперше вивчена закономірність динаміки рівня простацикліну у сироватці крові хворих на цироз печінки залежно від формування асциту та гепаторенального синдрому і вираженості функціональних порушень у печінці. Доведено зменшення показників простацикліну у сироватці крові при формувані резистентного асциту (клас В), з мінімальними значеннями – у хворих на цироз печінки класу С з гепаторенальним синдромом. Вперше у хворих на цироз печінки встановлений взаємозв’язок між ступенем вираженості печінкової енцефалопатії та порушенням гемодинаміки в екстракраніальних судинах головного мозку за рахунок зниження еластичності церебральних судин і їх спазму внаслідок ендотеліальної дисфункції. Доведено більш виражене зниження лінійної швидкості кровотоку в каротидному басейні, особливо на початкових стадіях печінкової енцефалопатії. Вперше запропоновано диференційований підхід до підбору консервативних та екстракорпоральних методів лікування хворих на цироз печінки з резистентним асцитом та гепаторенальним синдромом залежно від рівня простацикліну у сироватці крові, а також від розмірів токсинів та їх міцності із токсиннесучими фракціями. Обґрунтовано доцільність проведення профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка у хворих на цироз печінки із застосуванням антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ. Встановлено ефективність їх дії індивідуально підібраній терапевтичній дозі на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, що сприяє зменшенню проявів гіпердинамічного типу циркуляції та ускладнень цирозу печінки. Запропоновано, апробовано й обґрунтовано оптимальні схеми профілактики і терапії кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, асциту, гепаторенального синдрому, печінкової енцефалопатії у хворих на цироз печінки на фоні базисної терапії, що включає: β-адреноблокатори або антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, пре- та пробіотики, препарати L аргініну, а також екстракорпоральні методи гемокорекції для нормалізації функціональних порушень в печінці, амінокислотного дисбалансу, проявів ендотоксикозу та дисфункції ендотелію. Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження мають практичне значення в галузях медицини: гастроентерології, терапії, сімейній медицині, хірургії, реаніматології та інтенсивній терапії. Результати досліджень обґрунтовують необхідність проведення неінвазивного С13-метацетинового дихального тесту в поєднанні із загальноприйнятими методами діагностики у хворих на цироз печінки для визначення функціонального стану печінки та прогнозування перебігу захворювання. Встановлена доцільність визначення маркерів дисфункції ендотелію у хворих на цироз печінки для їх своєчасної корекції та профілактики кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, асциту, гепаторенального синдрому, печінкової енцефалопатії. Доведена важливість визначення у хворих на цироз печінки рівня простацикліну в сироватці крові як раннього маркера формування рефрактерного асциту та гепаторенального синдрому. Розроблено і апробовано „Спосіб діагностики гепаторенального синдрому при цирозі печінки” (Патент на корисну модель № 78111, Україна). Обґрунтована важливість нейропсихометричного тестування у хворих на цироз печінки для оцінки когнітивних функцій, рухових розладів та виявлення проявів печінкової енцефалопатії вже на ранніх етапах їх формування. Доведена доцільність оцінки гемодинамічних порушень в екстракраніальних судинах головного мозку у хворих на цироз печінки для прогнозування виникнення печінкової енцефалопатії та своєчасної її корекції. З метою профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, доведена ефективність призначення хворим на цироз печінки β адреноблокаторів або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ в індивідуально підібраній терапевтичній дозі, під контролем частоти серцевих скорочень у поєднанні із пребіотиками, пробіотиками та препаратами L-аргініну. Доведена їх ефективність їх дії на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, що сприяє зменшенню проявів гіпердинамічного типу циркуляції та ускладнень цирозу печінки. При формуванні резистентного асциту та гепаторенального синдрому у хворих на цироз печінки визначено необхідність диференційованого підходу до проведення консервативних та екстракорпоральних методів терапії з урахуванням показників простацикліну у сироватці крові, а також розмірів токсинів та їх міцності із токсиннесучими фракціями. Доведена ефективність комплексного консервативного та екстракорпорального методів терапії у профілактиці і лікуванні кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, асциту, гепаторенального синдрому, печінкової енцефалопатії у хворих на цироз печінки. Запропонована схема включає диференційований підбір β-адреноблокаторів або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, сечогінної терапії, пребіотиків, пробіотиків, препаратів L аргініну на фоні базисної терапії в стадії компенсації цирозу печінки, у стадії декомпенсації обґрунтовано доцільність проведення екстракорпоральних методів детоксикації. Впровадження результатів роботи в практику. Отримані результати дослідження використовують у навчальному процесі на кафедрах медичного факультету ДВНЗ „Ужгородський національний університет”: пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії, хірургічних хвороб, факультетської терапії; результати також впроваджені в роботу гастроентерологічного, хірургічного відділення №1, відділення анестезіології та інтенсивної терапії Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. Андрія Новака в м. Ужгороді, гастроентерологічного та хірургічного відділення № 2 Ужгородської центральної міської клінічної лікарні, ДУ „НПМЦ „Реабілітація” МОЗ України”, терапевтичного відділення лікарні з поліклінікою СМЗ УМВС України в Закарпатській області. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Дисертантом особисто підібрана й проаналізована література з цієї проблеми, сформульовані мета і завдання роботи, виконано відбір пацієнтів, залучених до дослідження, а також визначено методологічний алгоритм їх обстеження. Здобувач систематизував накопичений матеріал, провів статистичну обробку, аналіз одержаних результатів та їх інтерпретацію, сформулював висновки й практичні рекомендації, які випливають із результатів досліджень. Розроблені автором наукові положення та одержані дані є самостійним внеском у проблему вивчення механізмів формування ускладнених форм цирозу печінки, покращення своєчасної діагностики та профілактики загрозливих для життя ускладнень досліджуваної патології. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій. Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційного дослідження обговорені й апробовані на розширеному засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб ДВНЗ „УжНУ” (м. Ужгород, протокол № 6 від 21.12.2012 р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасна гастроентрологія і гепатолоія: фундаментальні і прикладні аспекти” (м. Полтава, 2007 р.); на міжнародній науко-практичній конференції „Актуальні теоретичні та клінічні аспекти фітотерапії” (м. Ужгород, 2007 р.); на міжнародній науково-практичній конференції „Довкілля і здоров’я людини” (м. Ужгород, 2008 р.); на науково-практичній конференції „Патологія внутрішніх органів – сучасний погляд на проблему” (м. Київ, 2008 р.); на ХVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ „Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (г. Екатеринбург, 2009 г.); на ХIV Российском национальном конгрессе „Человек и его здоровье” (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання діагностики, лікування і санаторно-курортної реабілітації захворювань внутрішніх органів” (ДП Санаторій „Новомосковський”, Дніпропетровська обл., курорт „Орлівщина”, 2010 р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасна гастроентерологія і гепатологія: стандарти діагностики та лікування з позицій доказовості” (м. Полтава, 2010 р.); на 12-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме „Санкт-Петербург – Гастро-2010” (г. Санкт-Петербург, 2010 г.); на ХVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ „Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (г. Уфа, 2010 г.); на ХІІI Міжнародній молодіжній науково-практичній конференції „Людина і космос” (м. Дніпропетровськ, 2011 р.); на всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції „Хірургія ХХІ сторіччя”, присвяченій 175-річчю з дня народження М.В. Скліфосовського (VI Скліфосовські читання) (м. Полтава, 2011 р.); на IV Українській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми хірургічної гастроентерології” (м. Святогірськ, 2011 р.); на регіональній науково-практичній конференції „Нове в хірургії захворювань гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту” (м. Рівне, 2011 р.); на науково-практичній конференції „Сучасні технології в діагностиці і лікуванні гастроентерологічних захворювань” (м. Дніпропетровськ, 2011 р.). Публікації. Результати дисертації опубліковані у 41 науковій праці, із яких 27 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих Атестаційною колегією МОН України, дві монографії, один патент на винахід, 11 публікацій – у журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конгресів, з’їздів, конференцій. Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 212 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, ілюстрована 78 таблицями і 27 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 550 джерел, в тому числі 356 кирилицею, 194 – латиною. |
|
ЛЕКЦІЯ ТЕМА : елементИ V А групи Загальна характеристика атомів елементів V А групи. Нітроген, Фосфор та Арсен, поширення їх у природі. Загальна характеристика простих... |
Лекція за змістовним модулем 1: «Загальна характеристика бухгалтерського... Змістовний модуль Загальна характеристика бухгалтерського обліку, його предмет і метод |
|
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність В основі роботи всіх кодів лежить модифікування вихідних даних шляхом додавання деякої надлишкової інформації, яка дозволяє виявляти... |
СЕМІНАРСЬКІ ЗАНЯТТЯ Семінар Загальна характеристика культури Середньовіччя. 2 год Високе (Класичне) Середньовіччя від X-XI століть до приблизно XIV століття. Характеристика періоду |
|
1. Загальна характеристика Залік оцінюється та виставляється по підсумках роботи протягом семестру, тобто на аудиторних та позаудиторних заняттях. Також за... |
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми Ускладнювали становлення Молдови як незалежної держави внутрішньополітична боротьба між прихильниками та противниками унії з Румунією... |
|
Скандинавські країни: загальна характеристика (історія, культура,... Чеська Республіка: загальна характеристика (історія, культура, економіка, суспільство, політична система) |
Перелік питань з АГРАРНОГО ПРАВА Загальна характеристика та особливості джерел аграрного права. Характеристика, види і юридична сила локальних актів |
|
Перелік дисциплін, які виносяться для вступу на освітньо-кваліфікаційний рівень магістра Види господарського обліку і їх характеристика. Предмет бухгалтерського обліку та головні його об’єкти. Загальна характеристика методу... |
Роль стафілококів у розвитку патології людини, патогенез спричинених... Еволюція коків, їх загальна характеристика. Стафілококи, біологічні властивості, класифікація, практичне значення |