|
|
Скачати 2.82 Mb.
|
|
Тема №4 ГЕПАТИТИ. ЦИРОЗИ ПЕЧІНКИ. Гепатити Гепатит – це запалення печінки. Гепатити бувають гострі і хронічні, вогнищеві та дифузні. Етіологія Інфекційні агенти (віруси гепатитів, герпеса, краснухи, ентеровіруси, гнійні мікроорганізми, лептоспіри, лямблії, амеби та ін.), токсичні агенти (токсини мікроорганізмів, токсини при опіковій хворобі, фосфор, миш’як), медикаменти (метилдопа, ізоніазид, нітрофурантоїн та ін.), алкоголь, недостатність α1-антитрипсину. Вторинні гепатити можуть розвиватися при туберкульозі, сифілісі, тифах. За морфологічною картиною гепатити можуть бути альтеративними, ексудативними та продуктивними. Деякі клінічні ознаки гепатитів: слабкість, біль в підреберній ділянці, диспепсія, гепатомегалія, жовтяниця, спленомегалія. Може бути свербіння шкіри, ахолічний кал. Характерні біохімічні порушення: гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія, гіперхолестеринемія, гіпербілірубінемія. Серед гострих гепатитів не вірусної етіології розрізняють дві форми ексудативного гепатиту – серозний і гнійний. Серозний гепатит найчастіше розвивається при тиреотоксикозі. В гепатоцитах може бути білкова дистрофія (зерниста), серозний ексудат з домішкою лімфоцитів, плазмоцитів, нейтрофілів накопичується в перисинусоїдальних просторах Діссе. Гнійний гепатит характеризується утворенням поодиноких або чисельних абсцесів, розміри яких коливаються від мікроскопічних до 10-15 см в діаметрі. В залежності від шляхів потрапляння мікроорганізмів в печінку розрізняють пілефлебітичні абсцеси (через ворітну вену), метастатичні абсцеси (через печінкові артерії), холангітичні абсцеси (через жовчні шляхи). Також зустрічається гострий продуктивний гепатит при черевному тифі. Він характеризується помірними дистрофією і некрозом гепатоцитів, накопиченням невеликої кількості лімфо-лейкоцитарного ексудату, але переважають процеси проліферації – в печінці утворюються вогнищеві або дифузні інфільтрати з проліферуючих клітин ретикулоендотеліальної системи (клітин Купфера, ендотелію), можуть розмножуватись і гепатоцити. Вірусні гепатити Вірусний гепатит об’єднує декілька схожих захворювань, які відрізняються за етіологією та патогенезом, мають гострий та хронічний перебіг. Вірусний гепатит – це захворювання, яке характеризується ушкодженням печінки і травного тракту. Вперше хворобу описав Боткін у 1888 р. і відніс її до інфекційних захворювань. За пропозицією учня Боткіна педіатра Кіселя захворювання отримало назву «хвороба Боткіна». Найбільш вивчені гепатити, які викликаються вірусами гепатиту А (НАV), В (HBV), дельта (HDV), С (HCV). Виділяють також вірусні гепатити Е, G, TTV, F, ні А – ні Е (SEN). Вірусний гепатит А Етіологія – РНК-ентеровірус, тип 72, з родини Picornaviridae, має ø 27-32 нм. Відкритий в 1973 р. Антиген вірусу – HAVAg. Хворіють частіше діти у віці 4-15 років. Джерело інфекції – хворі люди. Шлях зараження – ентеральний, переважно через забруднену фекаліями воду. Дуже рідко – парентеральний шлях. Характерна наявність епідемічних спалахів, сезонність – осінь-зима, залежність захворюваності від соціальних факторів. Інкубаційний період – 7-50 діб (в середньому 28 діб). Сприйнятливість – 100%. Наприкінці інкубаційного періоду вірусні антигени знаходять в лімфатичних вузлах брижі, селезінці, нирках. Патогенез. В печінці патологічний процес проходить у 2 фази:
В перебігу хвороби виділяють інкубаційний період, перед жовтяничну стадію (продромальну), жовтяничну стадію і період реконвалесценції. Тобто захворювання носить циклічний характер. Серед важливих клінічних симптомів виділяють паренхіматозну жовтяницю (переважно збільшений прямий білірубін), інтоксикацію, гепатомегалію, підвищення в крові рівня печінкових ферментів аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази. Морфологічні зміни характеризуються розвитком портального або перипортального гепатиту. Холестаз не розвивається. Триває гепатит А близько місяця, іноді спостерігається затяжний перебіг, але хронічних форм не буває. Летальність практично відсутня. Вірусний гепатит В Етіологія – ДНК-вірус з сімейства Hepadnaviridae (HepaDNA), відкритий у 80-х роках ХХ століття. Віріон має ø 42-47 нм, виявляється в сироватці крові і гепатоцитах у вигляді частинок Дейна. Вірус має чотири антигенні детермінанти у зовнішній оболонці і нуклеокапсиді: 1 – поверхневий антиген HBsAg (раніше називався австралійський антиген, відкритий Бламбергом в 1965 році) – основний маркер вірусу; 2 – серцевинний антиген HBcAg (ядерний) – йому притаманні патогенні властивості вірусу; 3 – HbeAg – маркер ДНК-полімерази, показник реплікації вірусу; 4 – антиген Х – складається з 159 амінокислот, є активатором транскрипції, активно функціонує в клітинах первинного раку печінки. Найчастіше виявляється у хворих на хронічний гепатит В. Структура вірусу гепатиту В. Джерело інфекції – хворі люди і вірусоносії. Шляхи зараження – парентеральний (переливання крові, різноманітні ін’єкції, контакт з інфікованою кров’ю), статевий, можливі також інтранатальний, трансплацентарний шляхи. Сезонність не характерна. Хворіють люди різних вікових груп. Інкубаційний період – 25-180 діб. Патогенез. Існує вірусно-імуногенетична теорія розвитку вірусного гепатиту В. Прояви хвороби і варіанти перебігу залежать від особливостей імунної відповіді організму на присутність вірусу. При потраплянні вірусу в організм, він спочатку розмножується в реґіонарних лімфовузлах (часто кишечника), що супроводжується лімфаденітом. Потім настає вірусемія. Віруси переносяться еритроцитами, пошкоджують їх, імунна система починає виробляти проти еритроцитів антитіла. В цей час розвивається генералізована лімфаденопатія, спленомегалія, можливі алергічні реакції, але переважно пошкоджуються гепатоцити завдяки тропності до них вірусів – розвивається імунний цитоліз гепатоцитів на фоні аутоімунізації. Антитіла і Т-кіллери руйнують гепатоцити, реагуючи з антигенами вірусу, в основному з HBsAg, який активує імунний цитоліз. Під час реплікації вірусу в гепатоцитах утворюється специфічний печінковий ліпопротеїн, який є аутоантигеном і викликає аутоімунізацію, це підтримує запальну реакцію в печінці. Імунний цитоліз призводить до виникнення в печінці вогнищ коагуляційного або колікваційного некрозу, який може бути трьох видів: 1 – плямистий некроз (дрібновогнищевий); 2 – східчастий некроз (у вигляді сходинок); 3 – зливний некроз (крупновогнищевий), має варіанти – А) мостоподібний некроз (центроцентральний, центропортальний, портопортальний), Б) субмасивний (мультилобулярний) некроз, В) масивний некроз. Клінічно гепатит В відрізняється від гепатиту А наявністю артралгій, уртикарного висипу в переджовтяничний період, а також більшою тривалістю захворювання. При гепатиті В можливе виникнення вогнищевих уражень легенів, що нагадують ГРВІ, описано ураження шкіри, судин за типом нодозного периартеріїту, нирок, суглобів, скелетних м’язів, серця, нервової системи, що пов’язують з відкладанням в цих органах імунних комплексів. Розрізняють наступні клініко-морфологічні види гепатиту В: 1 – гостра циклічна форма (класична, жовтянична) 2 – безжовтянична форма (абортивна) 3 – злоякісна форма (некротична, блискавична, фулмінантна) 4 – холестатична 5 – хронічна. Гостра циклічна форма Має дві стадії – розпалу і одужання. Стадія розпалу триває 1-2 тижні, печінка збільшується в розмірах, ущільнюється, краї заокруглені, капсула гладка, тканина червоного кольору – це велика червона печінка. Мікроскопічно – спочатку відбувається проліферація клітин Купфера з подальшим перетворенням їх на макрофаги. В стромі з’являються невеликі лімфогістіоцитарні інфільтрати. Далі в печінці розвиваються альтеративні зміни – в гепатоцитах з’являється зерниста, вакуольна дистрофія, інколи – жирова. Уражуються переважно центральні відділи часточок. Дистрофічні зміни переходять в некроз. Характерним є коагуляційний некроз гепатоцитів з утворенням тілець Каунсильмена та некроз клітин Купфера з утворенням еозинофільних тілець без ядра або з його залишками. Велика червона печінка. Лімфогістіоцитарна інфільтрація при вірусному гепатиті В. Також спостерігаються мостоподібні і східчасті некрози, коли лімфоцити з інфільтратів у портальній стромі руйнують гепатоцити пограничної пластинки. Виникає дискомплексація печінкових балок. В перипортальних прошарках утворюються невеликі інфільтрати з лімфоцитів, макрофагів, поодиноких плазматичних клітин та нейтрофілів. Чим більше вогнище некрозу, тим більша запальна клітинна інфільтрація. В цитоплазмі гепатоцитів і макрофагів часто з’являється ліпофусцин, можлива імбібіція гепатоцитів жовчними пігментами. Часто виявляється застій жовчі з утворенням жовчних тромбів. Коагуляційний некроз гепатоцитів, утворення тілець Каунсильмена при вірусному гепатиті В. На третьому тижні хвороби розпочинаються процеси регенерації печінкової тканини – з’являються гепатоцити з ядрами різної величини, з двома ядрами, ядра гіперхромні, помітні мітози. Поступово відновлюється структура печінкових балок, дистрофічні і некротичні зміни зменшуються, лімфомакрофагальні інфільтрати стають дрібно вогнищевими. В ділянках некрозу розростається сполучна тканина. Макроскопічно – печінка набуває нормальних розмірів, зменшується кровонаповнення, капсула потовщується, можуть виникати спайки між капсулою та очеревиною. Безжовтянична форма Ця форма вірусного гепатиту розвивається в тих випадках, коли вірус не може подолати ретикулоендотеліальний бар’єр печінки, тобто клітини Купфера і лімфоцити пограничної пластинки – при цьому гепатоцити майже не пошкоджуються вірусами. Макроскопічно – картина великої червоної печінки, інколи може пошкоджуватись тільки одна частка печінки. Мікроскопічно – дистрофія гепатоцитів, некрози, тільця Каунсильмена відсутні зовсім або зустрічаються в рідких випадках і незначно виражені. Переважає значна проліферація клітин Купфера, які утворюють скупчення – вузлики Бюхнера. Також виражена інфільтрація печінкових часточок, портальних трактів лімфоцитами, макрофагами, нейтрофілами, але погранична пластинка не руйнується. Холестаз відсутній. Злоякісна форма Це найбільш важка форма гострого вірусного гепатиту В. Вона характеризується розвитком токсичної дистрофії печінки (альтеративного гепатиту, прогресуючого некрозу печінки), при чому некрозу передує гідропічна дистрофія, а не жирова, як при ТДП іншої етіології. В печінці, переважно в центральних відділах часточок, з’являються вогнища некрозу, часто некрозу підлягає значна частина паренхіми, що призводить до смерті. Гепатоцити втрачають ядра, цитоплазма стає зернистою, вакуолізованою, містить багато включень жовчних пігментів та ліпідів. Некротичні маси досить швидко розсмоктуються, капілярна мережа оголюється, капіляри переповнюються кров’ю. В перипортальних трактах спостерігається значна запальна клітинна інфільтрація. Якщо некроз розвивається не дуже швидко, в печінці починається регенерація з утворенням вузлів, які складаються з гепатоцитів без правильної будови балок і несправжніх жовчних проток. Макроскопічно – печінка, особливо ліва частка, значно зменшена в розмірах, м’яка, капсула зморшкувата, краї загострені. На розрізі печінка спочатку жовтого кольору за рахунок просочування некротизованих ділянок жовчними пігментами. На повітрі або після фіксації у формаліні печінка набуває зеленого кольору внаслідок окислення білірубіну і перетворення його на білівердин. Це стадія гострої жовтої атрофії печінки. Після розсмоктування некротичних мас на жовтому фоні виникають яскраво-червоні крапочки, смужки, що обумовлено розширенням кровоносних судин. Потім утворюються великі ділянки темно-червоного кольору. Ці зміни відповідають стадії червоної атрофії печінки. Злоякісна форма закінчується летально від печінкової коми, гепато-ренального синдрому. Якщо хворий вижив, у нього формується післянекротичний цироз печінки. Холестатична форма Зустрічається переважно у людей старшого віку. В запальний процес залучаються жовчні протоки, розвивається холестаз. Макроскопічно – печінка збільшена в розмірах, червона, з вогнищами жовто-зеленого кольору. Мікроскопічно – жовчні капіляри і протоки розширені, переповнені жовчю (холестаз), із запальними змінами (холангіт, холангіоліт). В гепатоцитах і клітинах Купфера відкладаються жовчні пігменти. В центральних відділах печінкових часточок гепатоцити в стані гідропічної дистрофії. Зустрічаються тільця Каунсильмена. Портальні тракти інфільтровані лімфоцитами, макрофагами, нейтрофілами. Рішенням Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) виділяються наступні види хронічних гепатитів: - хронічний гепатит В; - хронічний гепатит С; - хронічний гепатит D; - хронічний вірусний гепатит невідомого типу; - автоімунний гепатит; - хронічний медикаментозний гепатит; - криптогенний (ідіопатичний) хронічний гепатит. Хронічний вірусний гепатит В Раніше хронічні гепатити поділяли за клініко-морфологічними критеріями на хронічний персистуючий та хронічний активний (агресивний) гепатит. За сучасними уявленнями ці форми гепатиту є проявом одного патологічного процесу але тільки на різних етапах розвитку (загострення і ремісії). Хронічний гепатит може тривати роками, його основні морфологічні критерії: - деструкція паренхіми (дистрофія і некроз), - запальна клітинна інфільтрація (переважають лімфоцити, плазмоцити), - регенерація гепатоцитів, - склероз. Хронічний персистуючий гепатит Характеризується тим, що дистрофія і некроз гепатоцитів відсутні, інколи можлива вогнищева зерниста або гідропічна дистрофія гепатоцитів. В склерозованих портальних трактах спостерігається вогнищева інфільтрація лімфоїдними, плазматичними клітинами і гістіоцитами. Будова часточок і пограничних пластинок збережена. Всередині часточок спостерігається помірна, вогнищева проліферація клітин Купфера, інколи – незначні явища фіброзу. Хронічний активний (агресивний) гепатит Характеризується проникненням лімфомакрофагальних інфільтратів з портальних трактів в печінкові часточки. Пограничні пластинки руйнуються, утворюються східчасті некрози гепатоцитів. Можливі також мостоподібні і мультилобулярні некрози. Будова часточок порушується. Розвивається жирова, вакуольна дистрофія гепатоцитів. Окрім цього, в печінці розростаються волокна сполучної тканин, які поділяють печінкові часточки на декілька фрагментів з утворенням несправжніх часточок (псевдочасточки). Проліферують клітини Купфера, холангіоли. Портальні тракти значно інфільтровані лімфоцитами і плазматичними клітинами. Морфологічними маркерами хронічного вірусного гепатиту В є наявність «пісочних ядер» (ядра гепатоцитів, які містять HBcAg, виглядають ніби посипані піском) і матово-скловидних гепатоцитів (гепатоцити, які містять HBsAg, мають цитоплазму, яка нагадує матове скло). Наслідком хронічного активного гепатиту є портальний або післянекротичний цироз печінки. Хронічний вірусний гепатит B. Фіброзні септи з порушенням часточкової будови печінки, формування псевдочасточок. Гідропічна дистрофія гепатоцитів. Хронічний вірусний гепатит B. Порто-центральний мостоподібний некроз. В зоні некрозу – лімфогістіоцитарний інфільтрат. Можлива також хронічна форма гепатиту з вираженим холестазом. Цей варіант характеризується розвитком холангіту, холангіоліту (ангіохоліту), утворенням «жовчних тромбів». Портальні тракти значно інфільтровані лімфоцитами, плазмоцитами, в гепатоцитах спостерігається дистрофія і некроз. Хронічний вірусний гепатит B. Східчастий некроз, лімфо-гістіоцитарна інфільтрація портального тракту і периферії часточки. Хронічний вірусний гепатит B. Матово-скловидні гепатоцити. Розвивається склероз і деформація портальних трактів з наступним формуванням біліарного цирозу печінки. Існує декілька різновидів хронічного гепатиту – плазмоклітинний (люпоїдний), який характеризується переважанням в клітинних інфільтратах плазматичних клітин, що може вказувати на автоімунний компонент в патогенезі; – гігантоклітинний, для якого характерна поява багатоядерних гепатоцитів, які в десятки разів більші за звичайні гепатоцити. В їх цитоплазмі багато включень глікогену, жовчних пігментів. Такі клітини з’являються, вірогідно, в результаті неправильного поділу або при злитті кількох уражених клітин, в зв’язку з особливостями реактивності організму. Цей варіант гепатиту частіше спостерігається у дітей. При вірусному гепатиті В зміни відбуваються і в інших органах, що пов’язано з токсичною дією жовчних пігментів, білірубіну, відкладанням імунних комплексів. В підшлунковій залозі, нирках – некротичні зміни окремих клітин, потовщення базальних мембран капілярів клубочків, просочення некротизованого нефротелію жовчними пігментами. Порушення протромбінової функції печінки призводить до розвитку геморагічного синдрому. Спостерігається гіперплазія селезінки та лімфатичних вузлів. В дихальній та травній системах – катаральне запалення слизової оболонки. В міокарді і клітинах ЦНС знаходять дистрофічні зміни. За вираженням некрозу паренхіми і запальної клітинної інфільтрації (некро-запальна активність) визначають ступінь активності (важкості) хронічного гепатиту: - мінімальна, - помірна, - виражена. Визначають також ступінь фіброзу. Для більш точного визначення ступеня активності і фіброзу при хронічному гепатиті застосовують напівкількісний аналіз, оцінюючи вираженість гістологічних ознак в балах. Наприклад, визначають “Індекс гістологічної активності” (ІГА) за R. J. Knodell et al., 1981. У відповідності з ІГА загальна кількість балів варіює від 0 до 22. Активність (важкість) гепатиту оцінюється як: - мінімальна при 1–3, - м’яка (слабка) – 4-8, - помірна – 9-12, - виражена – 13 і більше балів. Основним недоліком ІГА є включення фіброзу в систему підрахунку, що може призвести до завищення рівня активності гепатиту. В наступних системах підрахунку за балами некро-запальна активність і ступінь фіброзу розглядаються окремо (P.J. Schener, 1991; K. Ishak et al., 1995 і ін.). Гістологічна стадія хронічного гепатиту відображає попередню активність некротичного і запального процесу і характеризується ступенем фіброзу і розвитку цирозу. Індекс гістологічної активності (за R. J. Knodell et al., 1981)
Напівкількісна система обліку ступеня фіброзу печінки при визначенні стадії хронічного гепатиту ( В.В. Серов, 1996)
Вірусний гепатит D (дельта-гепатит) При важкому перебігу гепатиту В поряд з його антигенами інколи виявляють дельта-частинки. На сучасному етапі мова йде про новий агент – вірус гепатиту дельта (вірус-паразит). Він має ø 35-37 нм, на його поверхні розташований HBsAg, а в середині – антиген вірусного гепатиту дельта (HDVAg) і геном РНК. HDV – неповний РНК-вміщуючий вірус, для експресії і прояву патогенності якого (але не для реплікації) потрібна хелперна функція HBV, тому захворювання даної етіології може виникнути тільки при зараженні обома вірусами – В і дельта. Джерело інфекції – хворі люди, часто на хронічний гепатит В. Шляхи передачі – парентеральний, статевий, трансплацентарний. Інкубаційний період при коінфекції такий же, як при гепатиті В, при суперінфекції він складає 4-7 тижнів. Структура вірусу HDV (core-подібна структура «дельта-агенту», вкрита HBs-Ag) Перебіг гепатиту дельта гострий і хронічний. Морфологічно характеризується некрозом гепатоцитів без вираженої запальної реакції, так як вірус володіє безпосередньою цитопатичною дією на печінкові клітини. Вірусний гепатит С Раніше цей гепатит відносили до гепатитів ні А ні В. Варіант цього гепатиту, який виникає під час трансфузій, назвали вірусний гепатит С. Найбільш значущі шляхи зараження, при яких відбувається масивна передача збудника: переливання крові і ії продуктів (70% випадків посттрансфузійного гепатиту), ін’єкції, гемодіаліз, трансплантація органів. Роль статевого, трансплацентарного і перинатального шляхів зараження несуттєва. В 40% випадків не вдається встановити шлях зараження. Вірус гепатиту С – HCV – РНК-вірус, відноситься до родини Flaviviridae, ø 55-65 нм. Джерело інфекції – хворі люди. Інкубаційний період 15-160 днів (в середньому 50 днів). Патогенез. В якості основних механізмів пошкодження печінки при HCV інфекції розглядається пряма цитотоксична дія вірусу і імуно-опосередковане пошкодження гепатоцитів. Вірус реплікує також в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів. За клініко-лабораторними і морфологічними ознаками він схожий з гепатитом В, але перебіг у нього більш легкий. Інфекція в 85% випадків набуває хронічного перебігу. Розвиток жовтяниці спостерігається тільки в 25% випадків. Рівень трансаміназ підвищується помірно (до 15 разів). Нерідко бувають генералізовані позапечінкові прояви: шкірний васкуліт, синдром Шегрена, змішана кріоглобулінемія, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит і ін. Морфологічними критеріями хронічного гепатиту С є: - переважання жирової дистрофії гепатоцитів над вакуольною, - в синусоїдах знаходяться ланцюжки лімфоцитів і плазматичних клітин, - в портальних трактах і на території печінкових часточок утворюються лімфоїдні фолікули зі світлими (гермінативними) центрами, - явища фіброзу. Небезпечність вірусного гепатиту С полягає в його досить частому безсимптомному перебігу, й у тому, що його хронічна форма найчастіше призводить до розвитку цирозу печінки по зрівнянню з гепатитами іншої етіології (його ще називають «лагідним вбивцею»). Вірусний гепатит Е Раніше цей гепатит також відносили до гепатитів ні А ні В. Варіант цього гепатиту з водним шляхом передачі назвали вірусний гепатит Е. Вірус гепатиту Е (HEV) – РНК-вірус з родини каліцивірусів. Джерело інфекції – хворі люди. Інкубаційний період – від 17 до 75 діб (в середньому 40 діб). Реплікація відбувається тільки в гепатоцитах. За клінічними і морфологічними ознаками він нагадує вірусний гепатит А. Як правило, має доброякісний перебіг, але у вагітних і породіль можливий важкий перебіг з розвитком печінкової енцефалопатії і високою летальністю (у вагітних в третьому триместрі – 25%). Вірусний гепатит G Викликається РНК-вірусом з родини Flaviviridae (HGV/GBV-C), відкритий в 1995 році. Передається парентеральним шляхом, після трансфузій (найвищий ризик зафіксовано у ін’єкційних наркоманів – 15-70%). Схожий на вірусний гепатит С (HCV-подібний гепатит). HGV виявляється у 10-20% хворих хронічними гепатитами. Частота носійства в популяції біля 1,7%. Вірус реплікується в печінці і в мононуклеарах. Виділяється з слиною. Інкубаційний період не встановлено. Клінічна картина. Перебіг звичайно м’який, рівень трансаміназ підвищується помірно. Можуть бути холестатичні форми із значним зростанням активності ЛФ і гама-глутамілтранспептидази. Позапечінкові прояви спостерігаються рідко. При розвитку фулмінантного гепатиту симптоматика зростає повільно, протягом 3-7 тижнів. Серологічна діагностика. Діагноз підтверджується виявленням HGV RNA в ПЦР в сироватці крові. Серологічні методики, основані на виявленні анти-HGV, поки що не розроблені. Перебіг і прогноз. Частота циклічних форм, а також ризик розвитку гострої печінкової недостатності не встановлені. Інфекція часто набуває хронічний перебіг, особливо у пацієнтів з фоновою патологією печінки. Проблема самостійності нозології гепатиту G ще потребує доказів. Вірусний гепатит ні А – ні Е (ні А, ні В, ні С, ні D, ні Е). Вважають, що цей гепатит викликає вірус SEN, який був ідентифікований у 1999 році. Це ДНК-вірус, передається парентеральним шляхом, інфекція схильна до хронічного перебігу. Вірусний гепатит TTV Вірус TTV (transfusion-transmitted virus) виявлено у 1997 році у хворих на посттрансфузійний гепатит. Це ДНК-вірус. За перебігом гепатит буває гострим і хронічним. Розповсюдженість вірусу TTV в популяції до 37%, а серед аборигенів Африки – до 83%. Групи ризику зараження TTV вірусом – реципієнти крові, хворі на гемодіалізі або з численними гемотрансфузіями, ін’єкційні наркомани. Клінічно TTV-гепатит схожий з гепатитами В, С, G. Біохімічно – більш висока активність АлАТ, ЛДГ, лужної фосфатази. Морфологічно – лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів, фокальні некрози, фіброз, зміни жовчних проток, жирова дистрофія гепатоцитів різного ступеня розвитку. Частіше вірус TTV знаходять при хронічних формах гепатиту. Вірусний гепатит F (?) HFV належить до ДНК-вміщуючих вірусів і є припустимим збудником ні-А – ні-Е гепатиту з фекально-оральним механізмом передачі. Ці дані потребують подальшого підтвердження. Найбільш точна причина і перебіг патологічного процесу в теперішній час мало вивчені. Встановлено, що клінічні прояви і розповсюдженість даного гепатиту східні з такими при гострому вірусному гепатиті А. Методи специфічної діагностики вірусного гепатиту F не розроблені. Хронічний вірусний гепатит невідомого типу Про нього говорять, коли є запалення печінки, яке триває 6 місяців і більше і викликане неспецифічним або невідомим вірусом гепатиту. Наслідки вірусних гепатитів. При легких формах – одужання з повною регенерацією паренхіми і строми печінки, інколи – вогнищевий або дифузний центральний чи портальний фіброз. При важких формах розвивається цироз печінки або смерть від гепатоцелюлярної недостатності (печінкової коми) або гепаторенального синдрому. Печінкова кома розвивається при отруєнні організму меркаптаном, при цьому з рота хворого відчувається солодкуватий ароматичний (печінковий) запах – це запах метилмеркаптану. Цироз печінки Це хронічне захворювання, яке характеризується розростанням в печінці сполучної тканини, деформацією органа, а також печінковою недостатністю. Етіологія. Вірусні гепатити, хронічний алкоголізм, вплив токсичних промислових і харчових продуктів, медикаменти, холангіти і холангіоліти, недостатність в харчових продуктах білків, ліпотропних факторів, хронічний венозний застій в печінці та ін. В залежності від етіології цирози бувають (адаптована класифікація):
Патогенез і морфогенез Все починається з дистрофії і некрозу гепатоцитів. Загибель гепатоцитів призводить до підсиленої регенерації печінкових клітин у вигляді вузлів регенерації і псевдочасточок, які утворюються при розростанні сполучної тканини. Псевдочасточка – це група гепатоцитів з порушеною будовою балок, яка оточена з усіх боків прошарками сполучної тканини (септами) і при цьому відсутня центральна вена. Псевдочасточка при цирозі печінки. Порушення кровообігу в псевдочасточках призводить до капіляризації синусоїдів (фенестрована базальна мембрана стає суцільною), при цьому втрачається зв’язок, контакт між гепатоцитами і кров’ю та клітинами Купфера. Утруднення кровообігу в псевдочасточках веде до того, що кров іде у венозну систему, минаючи ці псевдочасточки, по внутрішньопечінковим портокавальним шунтам. Внаслідок цього посилюється гіпоксія печінкової тканини, прогресує дистрофія і некроз гепатоцитів, що в свою чергу стимулює розростання сполучної тканини і таким чином замикається порочне коло, розірвати яке вже неможливо. Склероз печінкових вен, перипортальних ділянок викликає розвиток портальної гіпертензії. Це призводить до відкриття позапечінкових портокавальних анастомозів, що супроводжується розвитком варикозного розширення вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, підшкірних вен передньої черевної стінки («голова медузи»), спленомегалії, асциту. Варикоз вен може призвести до кровотечі. Патологічна анатомія Морфологічні критерії цирозу печінки:
Макроскопічно печінка частіше зменшена в розмірах, щільна, краї загострені, поверхня горбиста, тканина має жовто-оранжевий колір (kirrhos, гр. – рудий) або зелений колір (при біліарному цирозі). Цироз печінки Класифікація цирозів печінки, прийнята на конгресі гепатологів в Акапулько (Мексика) в 1974 році. За морфологічним типом будови: 1 – мікронодулярний (до 3 мм, ширина септ до 2 мм) 2 – макронодулярний (від 3 мм до 3-5 см) 3 – змішаний мікро-макронодулярний 4 – незавершений септальний (мультилобулярний), вузли не сформовані, але септи розсікають паренхіму. За етіологією цирозу печінки: 1 – при спадкових хворобах (галактоземія, глікогенози та ін.) 2 – хімічні цирози при токсичних ураженнях 3 – алкогольний 4 – інфекційні цирози (вірусні гепатити, вроджений сифіліс, шистосомоз) 5 – при недостатньому харчуванні 6 – вторинний біліарний 7 – застійний 8 – криптогенний 9 – первинний біліарний 10 – Індійський дитячий 11 – саркоїдозний (гранульоматозний) 12 – інші цирози За активністю патологічного процесу: 1 – неактивний 2 – помірно активний 3 – різко активний У відповідності до останньої класифікації (Лос-Анджелес, 1994, конгрес гастроентерологів) цирози розрізняють за етіологією, ступенем активності (визначають за біохімічними тестами – активність АлАТ), морфологічними змінами печінки. За етіологією: вірусний, алкогольний, медикаментозний, вторинний біліарний, вроджений (хвороба Вільсона-Коновалова, гемохроматоз, дефіцит альфа-1-трипсину, тирозиноз, галактоземія, глікогеноз), застійний (недостатність кровообігу), при хворобі і синдромі Бадда-Кіарі, обмінно-аліментарний (накладення обхідного тонкокишкового анастомозу, ожиріння, важка форма цукрового діабету), цироз нез’ясованої етіології (криптогенний, первинний біліарний, індійський дитячий). Цироз поділяють в залежності від вираження печінково-клітинної недостатності (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований), ступеня портальної гіпертензії і активності процесу (вираження запальної реакції) – активний і неактивний. Печінково-клітинна функція при цирозі печінки (класифікація ступеня важкості цирозу) оцінюється за Чайльд-Пью в балах і за класами:
Про компенсований ЦП свідчать показники класу А, класи В і С відповідають декомпенсованому ЦП. Запропонована система може також слугувати для оцінки прогнозу, особливо коли немає різкого загострення цирозу і його ускладнень. В останні роки для визначення прогнозу у хворих ЦП в момент розвитку таких ускладнень, як шлунково–кишкова кровотеча, кома, сепсис і т. ін., використовується система критеріїв SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), яка включає основні фізіологічні параметри, в більшості прямо не пов’язані зі станом печінки. Сюди входять: вік, частота серцевих скорочень і дихання, систолічний АТ, температура тіла, діурез, гематокрит, число лейкоцитів крові, концентрація в сироватці крові сечовини, калію, натрію і бікарбонатів, стадія печінкової коми. Мікроскопічна класифікація цирозу печінки: - монолобулярний цироз – вузли-регенерати охоплюють територію однієї печінкової часточки, - мультилобулярний цироз – вузли охоплюють територію декількох часточок. Класифікація цирозу печінки в залежності від морфогенезу:
Післянекротичний цироз Розвивається після масивного некрозу печінкової тканини (цироз після колапсу ретикулярної строми), після ТДП, злоякісної форми вірусного гепатиту В. Утворюються широкі фіброзні прошарки, після колапсу строми наближуються портальні тріади і центральні вени – в одному полі зору мікроскопа видно більше трьох тріад і печінкових вен – це патогномонічна ознака цього цирозу. Макроскопічно печінка зменшена в розмірах, щільна, з великими вузлами (макронодулярний цироз). Портальний цироз Розвивається після хронічного активного гепатиту, жирового гепатозу, алкогольного гепатиту. Відбувається вростання в часточки сполучнотканинних септ із склерозованих портальних трактів, з’являються псевдочасточки, септи тонкі, в гепатоцитах жирова дистрофія. Макроскопічно печінка зменшена, щільна, поверхня дрібногорбиста, тканина жовтого кольору (мікронодулярний цироз). Біліарний цироз Первинний БЦ розвивається після некротичного, негнійного холангіту і холангіоліту. Частіше зустрічається у жінок в період клімаксу. Мікроскопічно він нагадує портальний цироз, але ще додається інфільтрація жовчних проток лімфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, склерозування проток. Макроскопічно печінка збільшена, щільна, на розрізі сіро-зелена, поверхня гладка або дрібногорбиста. Вторинний біліарний цироз розвивається після механічної жовтяниці, холестазу (пухлина підшлункової залози, жовчнокам’яна хвороба) або після гнійного холангіту, часто ці дві причини взаємопов’язані. Мікроскопічно спостерігається розширення жовчних проток, переповнення їх жовчю, утворення жовчних тромбів, розриви проток – жовч виливається в тканину печінки з утворенням «жовчних озер». Розростається сполучна тканина, утворюються псевдочасточки, цироз нагадує портальний. Холестаз, жовчні тромби при біліарному цирозі печінки. Макроскопічно – печінка збільшена, щільна, зеленого кольору (на повітрі білірубін окисляється до білівердину, який має зелений колір), на розрізі помітні розширені і переповнені жовчю протоки. Цироз печінки може бути компенсованим і декомпенсованим. Про декомпенсацію мова йде у випадках значної печінкової недостатності і вираженої портальної гіпертензії з її ознаками. Причини смерті від цирозу печінки 1. Печінкова кома. 2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка. 3. Перехід асциту в перитоніт. 4. Тромбоз портальної вени. 5. Рак печінки (цироз печінки є облігатним передраком). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК Рекомендоване Вченою радою Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова |
Змістовий модуль Загальні питання профілактики стоматологічних захворювань.... Комплекс державних, соціальних, медичних, гігієнічних та виховних заходів, спрямованих на попередження стоматологічних захворювань... |
| МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ... «МЕДИКО-БІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ФІЗИЧНОЇ КУЛЬТУРИ І СПОРТУ» для випускників заочної форми навчання |
Екзаменаційний банк тестових завдань Крок 1 Загальна лікарська підготовка... При черевному тифі некротизовані пейєрові бляшки тонкої кишки, забарвлюються у жовто-коричневий колір. Який пігмент просякає некротизовану... |
| 1. Введення в анатомію: історія анатомії, анатомічна термінологія,... Тема Введення в анатомію: історія анатомії, анатомічна термінологія, методи дослідження в анатомії. Вісі, площини |
КОНФЛ І КТОЛОГ І Я Навчальний посібник Конфліктологія: Навчальний посібник. Авт. Зінчина О. Б. – Харків: ХНАМГ, 2007. – 164 с |
| 2009 Установа-розробник — Дніпропетровська державна медична академія,... НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПОЗААУДИТОРНОЇ ТА АУДИТОРНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ 4 КУРСУ ЗА ПРОГРАМОЮ |
НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК Сергієнко В. В. Філософські проблеми наукового пізнання : навчальний посібник. / В. В. Сергієнко − Кременчук : Кременчуцький національний... |
| Яцківський Л. Ю., Зеркалов Д. В. З57 Транспортне забезпечення виробництва. Навчальний посібник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів напряму “Транспортні технології” вищих навчальних... |
ЗАГАЛЬНИЙ КУРС Рекомендовано Міністерством освіти і науки України... Маляренко В. А. Енергетичні установки. Загальний курс: Навчальний посібник. – Харків: ХНАМГ, 2007. – 287с з іл |