Ескіз склав
|
_________________________
(посада, місце роботи)
|
___________
(підпис)
|
____________________
(ініціали та прізвище)
|
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________________________
(або) _________________________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
______________________________________________________________________________________
|
Прізвище, ім'я та по
батькові опитуваної
особи
|
________________________________________________________________
|
Професія (посада)
|
________________________________________________________________
|
Місце проживання
|
________________________________________________________________
|
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ____________________________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________________________
Запитання: ____________________________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________________________
Запитання: ____________________________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________________________
|
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
|
_______________________
(підпис)
|
_____________________________
(ініціали та прізвище)
|
Опитування провів і протокол склав
|
____________________________________
(посада особи, яка проводить опитування)
|
___________
(підпис)
|
__________________________
(ініціали та прізвище)
|
______________________
(дата опитування)
|
|
|
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з _____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або) _________________________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
|
|
__________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
__________________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце
__________________________________________
роботи)
Місце проживання _________________________
__________________________________________
__________________________________________
|
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
______________
(підпис)
|
______________________
(ініціали та прізвище)
|
_________________________________
(дата подання пояснювальної записки)
|
ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;
медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;
санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;
акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).
4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.
Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Стать _______________
|
Вік ________________
(повних років)
|
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Діагноз:
|
основний _________________________________________________________________
супутній __________________________________________________________________
|
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення __________ від ___ ____________ 20__ р.
|
Головний лікар
|
______________________
(підпис)
|
_______________________________
(ініціали та прізвище)
|
М. П.
|
|
|
Дата відправлення повідомлення ___ ____________ 20__ р.
|
________________________________
(посада особи, яка надіслала повідомлення)
|
_________________
(підпис)
|
___________________________
(ініціали та прізвище)
|
Дата одержання повідомлення ___ ____________ 20__ р.
|
______________________________
(посада, прізвище та підпис особи,
яка одержала повідомлення)
|
_________________
(підпис)
|
___________________________
(ініціали та прізвище)
|
|
ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________________________
(посада санітарного лікаря)
_________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М. П.
|
АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складення ___ ____________ 20__ р.
2. Місце складення _____________________________________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ
______________________________________________________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника ___________________________
дата реєстрації _____________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ___________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва _______________________________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу ___________________________________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________
______________________________________________________________________________________
|
7. Комісія у складі голови
|
___________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
|
___________________________,
(посада, місце роботи)
|
членів комісії
|
___________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
___________________________
|
___________________________
(посада, місце роботи)
___________________________
|
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) ____________________________________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби
___ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив
діагноз _______________________________________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ______________________________
______________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код _____________________________ стать _________________ вік ____________
(повних років)
професія (посада) ______________________________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи ___________________________________, _______________________________________
(загальний) (за цією професією)
______________________________________________, _______________________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
14. Діагноз ____________________________________________________________________________,
(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
______________________________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
15. На момент розслідування потерпілий __________________________________________________
(ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. Причина професійного захворювання __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - ___________________,
максимальний - _____________________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;
рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації;
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску;
рівень вологості та рухомості повітря;
рівень іонізуючого випромінювання;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);
інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці).
18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується _______
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована пропозиція, найменування
______________________________________________________________________________________
організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
______________________________________________________________________________________
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Голова комісії
|
___________________________
(підпис)
|
___________________________
(ініціали та прізвище)
|
Члени комісії
|
___________________________
(підпис)
___________________________
___________________________
|
___________________________
(ініціали та прізвище)
___________________________
___________________________
|
|