ПРИПИС №
______________________________________________________________________________________
(кому - посада, підприємство,
______________________________________________________________________________________
ініціали та прізвище)
Мною ________________________________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з
______________________________________________________________________________________,
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.,
встановлено:
1) нещасний випадок з __________________________________________________________________
(ініціали та прізвище)
стався ________________________________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
______________________________________________________________________________________
та шкідливих виробничих факторів)
______________________________________________________________________________________
2) обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________________
(послідовність
______________________________________________________________________________________
подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до
______________________________________________________________________________________
нещасного випадку)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3) причини нещасного випадку ___________________________________________________________
(основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини
______________________________________________________________________________________
нещасного випадку)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку _____________________________________________________________________
(закони та інші нормативно-правові
______________________________________________________________________________________
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням
______________________________________________________________________________________
статей, розділів, пунктів тощо)
______________________________________________________________________________________
5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,
______________________________________________________________________________________
закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких порушені,
______________________________________________________________________________________
із зазначенням статей, пунктів тощо)
______________________________________________________________________________________
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що _____________________________________________________________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням трудових (посадових) обов'язків)
______________________________________________________________________________________
На підставі статей 22 і 39 Закону України «Про охорону праці» пропоную:
______________________________________________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,
______________________________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом і скласти
______________________________________________________________________________________
акт форми Н-1 (НПВ),
______________________________________________________________________________________
затвердити (переглянути) акт форми Н-5
______________________________________________________________________________________
або акт форми Н-1 (НПВ)
|
_______________________________
(посада)
|
______________________
(підпис)
|
______________________
(ініціали та прізвище)
|
(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)
|
|
|
Припис одержав
|
___ ____________ 20__ р.
|
______________________
(посада)
|
___________________
(підпис)
|
______________________________
(ініціали та прізвище)
|
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________.
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ___________________________
____________________________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала
____________________________________________________________________________________
|
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на ___________________________________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
_____________________________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
_____________________________________________________________________________________
|
Комісія у складі голови комісії
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
|
_______________________
(посада, місце роботи)
|
членів комісії
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
_______________________
_______________________
|
_______________________
(посада, місце роботи)
_______________________
_______________________
|
у період
|
з __ год. __ хв.
|
___ ____________ 20__ р.
|
|
до __ год. __ хв.
|
___ ____________ 20__ р.
|
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Голова комісії
|
_______________________
(підпис)
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
|
Члени комісії
|
_______________________
(підпис)
_______________________
_______________________
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
_______________________
_______________________
|
_________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з ___________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
|
До події
|
Після події
|
Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
|
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
|
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
|
|
Голова комісії
|
_______________________
(підпис)
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
|
Члени комісії
|
_______________________
(підпис)
_______________________
_______________________
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
_______________________
_______________________
|
|