ЗАРЕЄСТРОВАНО
_____________________________________________
(найменування органу, який провів реєстрацію)
___ _________________ 20__ р. N _____________
__________ ______________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)
М.П.
ДЕКЛАРАЦІЯ
про початок виконання підготовчих робіт
___ ______________ 20__ р.
__________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження об'єкта будівництва,
__________________________________________________________________
категорія складності)
1. Інформація про замовника
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
серія і номер паспорта, ким, коли виданий,
__________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків
(не зазначається фізичними особами,
__________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової
__________________________________________________________________
картки платника податків та повідомили про це відповідний
орган державної податкової служби
__________________________________________________________________
і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,
місцезнаходження, код платника
__________________________________________________________________
податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)
2. Інформація про керівника замовника - юридичної особи (за
наявності)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Інформація про особу, відповідальну за проведення
технічного нагляду
------------------------------------------------------------------
|Найменування посади, |Назва, дата видачі та| Серія та номер |
|прізвище, ім'я та по | номер документа, що | кваліфікаційного |
| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |
| телефону |повноваження особи на| |
| |здійснення технічного| |
| | нагляду | |
------------------------------------------------------------------
4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - якщо
будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким, коли виданий, місце проживання,
номер облікової картки платника
__________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої
релігійні переконання відмовляються
__________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера
облікової картки платника податків та
__________________________________________________________________
повідомили про це відповідний орган
державної податкової служби і
__________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,
місцезнаходження, код платника податків
__________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
5. Інформація про керівника генерального підрядника
(підрядника) (за наявності)
__________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я
та по батькові, номер телефону)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт
------------------------------------------------------------------
|Найменування посади, |Назва, дата видачі та| Серія та номер |
|прізвище, ім'я та по | номер документа, що | кваліфікаційного |
| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |
| телефону |повноваження особи на| (обов'язково |
| | виконання робіт | зазначається з |
| | | 1 червня 2012 р.) |
------------------------------------------------------------------
7. Інформація про ліцензію підрядника (обов'язково
зазначається до 1 червня 2012 р.)
------------------------------------------------------------------
| Орган, що видав | Серія і номер |Дата видачі |Строк дії |
| ліцензію | ліцензії | | |
------------------------------------------------------------------
8. Інформація про проектувальника
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, та по батькові фізичної особи, серія та
номер паспорта, ким, коли виданий,
__________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків
(не зазначається фізичними особами,
__________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової
__________________________________________________________________
картки платника податків та повідомили про це відповідний орган
державної податкової служби
__________________________________________________________________
і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,
місцезнаходження, код платника
__________________________________________________________________
податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)
9. Інформація про керівника проектувальника (за наявності)
__________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові,
номер телефону)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Інформація про відповідальних осіб проектувальника:
головного архітектора (інженера) проекту, особу, що здійснює
авторський нагляд (за наявності)
------------------------------------------------------------------
|Найменування посади, |Назва, дата видачі та| Серія та номер |
|прізвище, ім'я та по | номер документа, що | кваліфікаційного |
| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |
| телефону |повноваження особи | (обов'язково |
| | | зазначається з |
| | | 1 червня 2012 р.) |
------------------------------------------------------------------
11. Інформація про ліцензію проектувальника (обов'язково
зазначається до 1 червня 2012 р.)
------------------------------------------------------------------
| Орган, що видав | Серія і номер |Дата видачі |Строк дії |
| ліцензію | ліцензії | | |
------------------------------------------------------------------
12. Інформація про проектну документацію на виконання
підготовчих робіт
__________________________________________________________________
(назва, дата видачі та номер документа про затвердження
проектної документації,
__________________________________________________________________
результати її експертизи; прізвище, ім'я та по батькові
експерта, серія та номер його
__________________________________________________________________
кваліфікаційного сертифіката - обов'язково зазначається
з 1 червня 2012 р. (за наявності)
13. Інформація про містобудівні умови та обмеження забудови
земельної ділянки (за наявності)
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер |Дата видачі | Орган, що видав містобудівні |
| | | умови та обмеження |
------------------------------------------------------------------
14. Інформація про земельну ділянку
Місце розташування ____________________________________________
____________________________________________
Площа ділянки, ____________________________________________
гектарів ____________________________________________
Кадастровий номер ____________________________________________
____________________________________________
Цільове призначення ____________________________________________
____________________________________________
Форма власності або ____________________________________________
користування ____________________________________________
Документ, що Назва ______________________________________
посвідчує право від ___ ______________ 20__ р. N ___________
замовника на ____________________________________________
земельну ділянку ____________________________________________
(найменування органу, який видав документ)
____________________________________________
____________________________________________
Зобов'язуюсь забезпечити виконання підготовчих робіт
відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм,
стандартів і правил.
Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та
недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання
підготовчих робіт з порушенням вимог, визначених проектною
документацією, державними будівельними нормами, стандартами і
правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.
_____________________ ________ _______________________________
(найменування посади) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
М.П.
_______________
Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або
замовником (для фізичної особи) та засвідчується
печаткою замовника (за наявності)
|