1.4 ПЕРЕЛІК НАВЧАЛЬНО – МЕТОДИЧНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. 4. 1. Основна література
Дитячі хвороби. За ред. В.М. Сідельникова, В.В.Бережного. К. .Здоров’я. 1999. - 734 с.
Інфекційні хвороби у дітей: Підручник для мед. ВНЗ IV р.а. Затверджено МОЗ / за ред. С.О. Крамарьова, О.Б. Надраги. – К.: медицина, 2010. – 392 с.
Медицина дитинства. За редакцією П.С. Мощича. - К.:Здоров'я, 1994. -Т. 1-4.- 2350 с.
Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.).-Харьков: Фолио, 2002. - 1125 с.
Дитячі інфекційні хвороби (Клінічні лекції). Під. ред проф. С.О. Крамарева — Київ, “МОРІОН”. - 2003.- 480 с.
Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. -Питер-Ком, С-Пб., 2002.-1080 с.
А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней. – М: Медицина, 1985. - 432 с.
Н.Г.Зернов. О.Ф.Тарасов. Семиотика детских болезней. – Л., Медицина, 1984. – 360 с.
А.Ф. Тур. Пропедевтика детских болезней. – М., 1971.- 496 с.
Детские болезни. Под. ред. А.Ф.Тура, О.Ф. Тарасова, Н.П.Шабалова. – М.: Медицина. 1985. – 608 с.
Н.П.Шабалов. Детские болезни. – Санкт – Петербург, 1993. – 557 с.
Н.П.Шабалов. Неонатология. В 2- х томах. Санкт – Петербург, 1997. – 494 с, 320 с..
Неонатология / Пер с англ. // Под рук. Г.Л. Гамеллы. – М.: Медицина, 1995. – 600с.
Синдромная диагностика в педиатрии. / под ред. А.А. Баранова. –М. : Медицина. – 1997. – 320 с.
Кардиология детского возраста / Под ред. П. С. Мощича, В. М. Сидельникова, Д.Ю. Кривчени. – К. : Здоровья, 1986. – 400 с.
Болезни органов дыхания у детей: Рук. для врачей / Под ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. – М. : Медицина, 1987. – 496 с.
Михайлова A.M., Тришкова Л.О., Крамарєв С.О., Кочеткова О.М.. Інфекційні хвороби у дітей. Підручник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4 рівнів акредитації та лікарів інтернів, К.: Здоров'я, 1998.-418 с.
А.Г.Кузьмичева, И.В. Шарлай. Детские инфекционные болезни. – М. Медицина, 1984. – 448 с.
Неотложные состояния в педиатрии / Под ред. член. – кор. НАН, АМН Украины проф. В. М. Сидельникова. – К. : Здоровья, 1994. – 608 с.
М. Д. Машковский. Лекарственные средства. В 2- х т. – Харьков : Торсинг, 1997. – 560 с., 592 с.
И. В. Макарова, Н.П. Шабалов. Клиническая фармакология новородженных. – Санкт – Петербург, Сотис, 1993. – 376 с.
Nelson textbook 18th Edition by Robert M Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS
1. 4. 2. Додаткова література
Аряев МЛ., Волосовец А.П., Котова ПВ., Старикова А.А., Кононенко Н.А. Пульмонология детского возраста. - Киев: Здоров'я, 2004. - 608 с.
Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Медицина, 1989. -416 с.
Безруков Л.О., Волосовець О.П., Шунько Є.Є.. Кривопустов С.П., Годованець Ю.Д, Мигаль В.Г. Неонатологія. - Чернівці, 2000. - 235 с.
Белозеров Ю.М. Детская кардиология. - М.: Медпресс-информ. - 2004.-600 с.
Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том. - М.: Медицина, 1987. - 928 с.
Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. - К.: Книга плюс, 2002. - 348 с.
Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Криворук І.М., Черній О.Ф. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. -495 с.
Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Манолова Э.П., Ершова И.Б., Бойченко П.К. Лабораторные исследования в практической педиатрии. - Луганск, 2003.-131с.
Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Нагорна Н.В. та співавт. Завдання з біоетики та медичної деонтології для педіатрів. - Донецьк: Донбас, 2004. - 84 с
Волосовец А.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. Діагностика, терапія та профілактика дефіцитних анемій у дітей.- Донецьк: СПД Дмитренко Л.Р., 2007. - 38 с
Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. - X.: «ТНЦ», 2006. - 256 с
Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотикотерапия респираторных заболеваний у детей. - Донецк: Регина, 2005. - 389 с.
Гусель В.А. Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. - Л.: Медицина, 1989. - 320 с.
ЖуковскийМ.Н. Детская эндокринология. -М.: Медицина, 1982. -448 с.
Игнатова М.С, Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - М.: Медицина, 1989.-456 с.
Клиническая ревматология. Под ред. Х.Л.Ф. Каррея. М.: «Медицина». -1990. -448 с.
Ласиця О.І., Ласиця ТС, Недельська СМ. Алергологія дитячого віку. -К.: Книга Плюс, 2004. - 368 с.
Насонова В.А., Остапенко М.Г. Клиническая ревматология - М.: Медицина, 1990. - 592 с.
Майданник В.Г. Рахит у детей: Современные аспекты. - Нежин: ООО «Аспект-Поліграф», 2006. - 116 с.
Майданник В.Г. Гломерулярные болезни почек у детей. - К: Знання України, 2002.-228 с.
Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у детей. - К.: Знання України, 2002. - 156 с.
Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. - К.: Знання України, 2002. - 106 с.
Майданник В.Г. Современные макролиды (Фармакодинамика, фармако-кинетика и клиническое применение). - К.: Фарм Арт, 2002. - 296 с.
Майданник В.Г, Майданник И.В. Справочник современных лекарственных средств. -М.: ACT; Харьков: Фолио, 2005. - 1024 с.
Майданник В.Г., Митин Ю.В. Диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей. - К.: ООО «ИЦ Медрпроминфор», 2006. - 288 с.
Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.О. та ін. Морфо-функціональні та біохімічні показники у дітей і дорослих. - Київ-Суми: МакДен. 2002. - 268 с.
Михельсон В.А., Алмазова И.Г., Неудахин Е.В. Коматозные состояния у детей. - Л.: Медицина, 1988. - 224 с
Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапюк Л.І., Палієнко І.А., Мрута М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. - Київ: Nova Knyha Publ., 2005. - 404 с.
Мощич П.С, Сидельников В.М., Кривченя Д.Ю. Кардиология детского возраста. - К.: Здоровье, 1986. - 550 с.
Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги Дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.
Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М. Сидельникова. - К.: Здоровье, 1994.-601 с.
Руководство по педиатрии / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К.Вогена. // Пер. с англ. Под ред. И.М. Воронцова. – М. , 1987 – 1988, 1993 – 1994 р. р.
Папаян А. В. , Цибулькин Е. К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. – Л. , 1985. – 224 с.
Справочник неонатолога / Под ред. М.К.Таболина. – Медицина, 1984. – 386 с.
Неонататология / Под. ред. Дж.Робертона. Пер. с англ.
Неонатология: учеб. пособие / Е. П. Сушко, В. И. Новикова, Л. М. Тупкова и др. - Минск : Высш. шк.., 1998. – 418 с .
Руководство по неонатологии / Под ред. проф. Г.В. Яцык. – М. : Миа, 1998. – 400 с.
Педиатрия / Пер. с англ. Под ред. Дж. Грефа. – М. : Практика, 1997. – 912 с.
Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребнева. – М. : Медицина, 1995. – 528 с.
Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Л. И. Егера. // Пер. с нем. В 3 – х т. – М: Медицина, 1990. – 528 с., 560 с., 528 с.
Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. В 2- х т . Пер. с нем. М. : Медицина, 1990. – 552 с., 512 с.
Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. – М. Медицина, 1996. – 384 с.
Интенсивная терапия в педиатрии. // В 2 – х т. / Под ред. Дж. П. Моррея. Пер. с англ. – М. : Медицина, 1995 – 464 с., 304 с.
Клиническая патология беременности и новорожденного : / Пер. с англ. Под ред. М. Н. Кочи, Г. Л. Гилберт, Дж. , Б. Брауна. – М. : Медицина. – 1986. – 448 с.
Кубергер М. Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. – Л. : Медицина, 1983. – 368 с.
Шабалов Н. П. , Маркова И. В. Антибиотики и витамины. Ст.- Петербург:Сотис, 1993.- 256 с.
Шабалов Н. П. , Маркова И. В. Клиническая фармакология новорожденных. – С-Пб. – Сотис. – 1993. – 368 с.
Справочник детского гастроэнтеролога / Под ред. Е. М. Лукьяновой. - Киев. : Здоров”я, 1986. – 224 с.
Справочник по детской гастроэнтерологии / Под ред. П. М. Запруднова, - М. : Медицина. – 1995. – 384 с.
Справочник по функциональной диагностике в педиатрии / Под ред. Ю. Е. Вельтищева. – М. : Медицина, 1979. –624 с.
Current Pediatrik Diagnosis and Treatment /W.E. Hathaway, W.W. Hay, Jr. J. R. Groothnis and J. W. Paisley.- Nonwalk, Connecticut, 1993. – 1226 р.
Nelson Teхtbook of Pediatriks, 14 –e by Behztan. – New – Yonk.- 1506 р
Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. – СПб: Гиппократ. - 320 с.
Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. – Л., 1990.- 256 с.
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 809 с.
Патологическая анатомия болезней плода и ребенка . Р–во для врачей в 2 –х т. / Под ред. Т.Е. Ивановской и Л.В.Леоновой. – М.: Медицина, 1989. – 384 с.
Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром внезапной смерти грудных детей. – СПб.: Специальная литература.–1997.– 216 с.
Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотикотерапия респираторних заболеваний у детей. - Донецк: Регина, 2005. - 389 с.
Волосовець О.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. Діагностика та лікування невідкладних станів у дітей. Навч. Посібник для студентів ВМНЗ 4 рівня акред., лікарів -інтернів, лікарів-курсантів післядипломної освіти — Донецьк: Дон. держ. мед.університет ім. М. Горького; 2007. - 112 с.
Майданник В.Г., Майданник И.В. Справочник современных лекарственнных средств. - М.: АСТ; Харьков: Фолио, 2005. - 1024 с.
Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.О. та інш. Морфофункціональні та біохімічні показники у дітей і дорослих. - Київ-Суми: МакДен, 2002. – 268.
Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапюк Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок-2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. - Київ: Nova Knyha Publ., 2005. - 404 с.
Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.
Инфекционные болезни у детей/ под ред. В.В. Ивановой. - М.: МИА, 2002. - 923 с.
Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 1998. - 809 с.
Инфекционные болезни у детей / под ред. В.Н.Тимченко, Л.В.Быстряковой. - Спб.: СпецЛит, 2001. - 560 с.
Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз важнейших инфекционных заболеваний у детей. - Симферополь, 1999. - 528 с.
Менингиты у детей/ И.В. Богадельников, Л.Х. Горишняк, Г.М. Кушнир и др.: Под ред. проф. И.В. Богадельникова, М.В. Лободы. - Издательство «Крым-Фарм-Трейдинг»:Симферополь-Киев, 2002. - 448 с.
Богадельников И.В. Справочник по инфекционным болезням у детей (для участковых педиатров, врачей санитарно-оздоровительных учреждений, семейных и школьных врачей и бригад скорой медицинской помощи). - Симферополь: Таврия, 2001. - 414 с.
2. МЕТОДИЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ
2. 1. ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ
2. 1. 1. МЕТА І ЗАВДАННЯ ДИСЦИПЛІНИ.
Мета викладання педіатрії: формування клінічного мислення у студента як основи для забезпечення діагностично– лікувальної та профілактичної діяльності лікаря – педіатра по забезпеченню максимального рівня здоров’я дітей в різні вікові періоди.
Завдання предмету:
Закріпити вміння студентів зібрати анамнези хвороби, життя та обстежити дітей в різні вікові періоди на грунті вміння обстежувати хворих, засвоєного на ІІ, ІІІ курсах при проходженні пропедевтичної педіатрії.
Навчити студентів аналізувати та інтерпретувати отримані при клінічному огляді дітей дані як обгрунтування попереднього діагнозу.
Сформувати вміння планувати об’єм параклінічних досліджень відповідно до об’єму диференційного діагнозу із станами та захворюваннями з подібною клінікою.
Розвинути і закріпити у студентів вміння працювати з дитиною за алгоритмом, який передбачає виключення захворювань як загрозливих для життя дитини, для її працездатності та соціальної адаптації, так і небезпеки для оточуючих її дітей, а також в останню чергу, проведення диференційного діагнозу в процесі динамічного спостереження за дитиною на тлі терапії.
Закріпити у студентів вміння планувати і проводити адекватну до поставленого діагнозу терапію, а також заходи попередження виникнення та поширення того чи іншого захворювання.
Навчити і закріпити навичку проведення аналізу своєї діяльності.
ПРОФЕСІЙНА СПРЯМОВАНІСТЬ ПРЕДМЕТУ.
Спрямованість поредмету полягає в тому, що він формує студента як лікаря – педіатра, який планує свою діяльність на педіатричній дільниці чи дитячому стаціонарі, в роботі з хворими і здоровими дітьми та вміє аналізувати свою діяльність.
НАУКОВА СПРЯМОВАНІСТЬ дисципліни визначається системою заходів, спрямованих на підвищення активності студента в поглибленні власних знань шляхом пошуку та засвоєння позапрограмних матеріалів та інформації /додаткова література, пошукові дослідження, робота в СНГ/.
ПІЗНАВАЛЬНА НАПРАВЛЕНІСТЬ предмету полягає в тому, що педіатрія розширює світогляд лікаря, наближає дільничного лікаря до вимог систем сімейного лікаря.
ВИХОВНА СПРЯМОВАНІСТЬ дисципліни полягає у закріпленні у студентів медичного факультету високоетичних та гуманних побуджень в лікарській практиці, розвитку і удосконаленні відчуття відповідальності за дитину як одного з трьох /поруч з батьками та вчителем/ гарантів прав дитини.
2.1.2. Аналіз і звязки із суміжними дисциплінами
Педіатрія як навчальна дисципліна: базується на знаннях, отриманих студентами при вивченні медичної біології, нармальної та патологічної фізіології, нармальної та патологічної анатомії, гістології, фармакології, пропедевтики дитячих хвороб й інтегрується з цими дисциплінами;
Закладає основи формування студентами умінь та навичок, які визначаються кінцевими цілями вивчення педіатрії як самостійної дисципліни та можуть бути використані студентами при вивченні педіатрії, дитячих інфекційних хвороб та інших клінічних дисциплін.
Вивчення дисципліни «Педіатрія, дитячі інфекції» здійснюеться на завершальному етапі підготовки студентів за фахом «лікувальна справа» впродовж 11-12 семестрів 6 року навчання, та є логічним продовженням вивчення таких дисциплін як «пропедевтична педіатрія», «педіатрія, дитячі інфекційні хвороби».
2. 1. 3. МЕТОДИ АКТИВІЗАЦІЇ ТА ІНТЕНСИФІКАЦІЇ НАВЧАННЯ.
З метою активізації навчального процесу використовуються:
- усно- мовний контроль за ходом лекції і наприкінці її;
- чітке визначення актуальності кожної теми предмету з акцентуванням спрямованості і можливості практичного застосування;
- проведення контролю вихідного рівня знань;
- застосування тестового контролю, а також вирішення ситуаційних завдань;
- стимулювання учбово – дослідницької роботи студентів на практичних заняттях;
- використання тематичних стендів, таблиць, слайдів та інших засобів унаочнення.
2.1.4 ОСНОВНІ ЗНАННЯ ТА ВМІННЯ.
Кінцеві цілі навчальної дисципліни «педіатрія» грунтуються на базі навчальних цілей, визначених в освітньо-професійній програмі (ОПП). Вони визначаються таким чином:
1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених соматичних та інфекційних захворювань дитячого віку.
2. Класифікувати та аналізувати типову клінічну картину найбільш поширених соматичних та інфекційних захворювань дитячого віку.
3. Визначати особливості перебігу захворювань у дітей раннього віку.
4.Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу найбільш поширених соматичних та інфекційних захворюваннях дитячого віку.
5. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики найбільш поширених соматичних та інфекційних захворювань дитячого віку.
6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при основних невідкладних станах у дітей з найбільш поширеними соматичними та інфекційними захворюваннями дитячого віку.
7. Проводити диференціальну діагностику та ставити попередній діагноз при типовому перебігу найбільш поширених захворюваннях дитячого віку .
8. Здійснювати оцінку прогнозу при найбільш поширених соматичних та інфекційних захворюваннях дитячого віку.
9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації у педіатрії.
2.1.5. ПЕРЕЛІК ОБОВ’ЯЗКОВИХ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК.
Провести антропометричне дослідження хворої дитини.
Розрахувати належну масу тіла до 1-го року.
Розрахувати належну масу тіла до 4-х років.
Розрахувати належну масу тіла після 4-х років.
Розрахувати довжину тіла на 1-му році життя.
Визначити розмір величини кринички.
Викликати кашель у грудної дитини.
Провести перкусію серця у дитини 1-го року життя після 2-х років.
Провести пальпацію печінки.
Провести пальпацію селезінки.
Визначити симптом Ортнера.
Визначити симптом Брудзінського.
Визначити симптом Керніга.
Перевірити ригідність потиличних м’язів.
Проперкутувати границі серця.
Зняти ЕКГ на 3-х основних відведеннях.
Провести термеметрію.
Виміряти ректальну Т тіла.
Виміряти артеріальний тиск.
Розрахувати добовий об’єм їжі грудної дитини об’ємним методом.
Розрахувати добовий об’єм їжі калорійним методом дитини певного віку.
Провести контрольне зважування
Провести аускультацію серця.
Провести аускультацію легень.
Віддиференціювати хрипи бронхіальні і пневмонічні
Розрахувати осмолярність крові спрощеним методом
Ввести зонд у шлунок.
Промити кишківник.
Виміряти обсяг голівки у грудної дитини.
Розрахувати належну кількість зубів у дитини певного віку
Виконати пробу за Сулковичем.
Перевірити наявність набряку на нижніх кінцівках.
Визначити симптом Хвостека.
Визначити симптом Маслова.
Визначити симптом Труссо.
Визначити симптом Люста.
Виявити лабільність частоти серцевих скорочень
Виміряти АТ на нижніх кінцівках.
ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК, ЗАСВОЄННЯ ЯКИХ КОНТРОЛЮЄТЬСЯ ПІД ЧАС ПМК
І. Аналіз лабораторних та інструментальних досліджень
1.Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Загальний аналіз ліквору
4. Копрограма
5. Серологічні реакції при інфекційних захворюваннях
6. Бактеріологічне дослідження біологічних рідин та виділень
7. Імунологічні маркери інфекційних захворювань
8. Білірубін крові та його фракції
9. Лужна фосфатаза, тимолова проба, трансамінази крові
2. Надання допомоги при невідкладних станах:
1. Дифтерійний круп
2. Апное при коклюші
3. Інфекційно-токсичний шок при менінгококовій інфекції
4. Набряк-набухання головного мозку при менінгітах та енцефалітах
5. Токсико-ексикоз при гострих кишкових інфекціях
6. Нейротоксикоз при гострих кишкових інфекціях
7. Гостра печінкова недостатність при вірусних гепатитах
8. Гострий стенозуючий ларинготрахеїт при ГРВІ
9. Гіпертермічний синдром при грипі
10. Фебрильні судоми при грипі
11. Анафілактичний шок при щепленні
2. 2. МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
2. 2. 1. ТЕЗИ ЛЕКЦІЙ
МОДУЛЬ 1. Тема: БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДІТЕЙ.
Мета: Ознайомити студентів із особливостями клінічного перебігу, діагностики, принципами лікування алергічних станів у дітей.
План лекції
Вступ. Визначення “бронхіальна астма” (БА), актуальність проблеми, поширеність.
Основні фактори, які спонукають до виникнення БА.
Класифікація і характеристика груп алергенів.
Класифікація та патогенез БА на сучасному етапі.
Клінічно-парклінічна характеристика періодів БА
Основні критерії атопічної БА
Основні відмінні критерії інфекційно-алергічної БА
Характеристика БА за ступенями тяжкості
Кліноко-парклінічна характеристика астматичного стану
Основні діагностичні критерії БА
Принципи лікування БА та астматичного статусу.
Ключові слова: бронхіальна астма, алергени, атопія, астматичний статус,
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною обструкцією та зростаючою бронхіальною гіперчутливістю до різних стимуляторів зумовлене специфічними імунологічними (сенсибілізація або алергія) або неспецифічними механізмами, основноюклінічною ознакою якого є приступ утрудненого дихання або ядухи за рахунок бронхоспазму, набряку стінки бронхів.
Нажаль поширеність астми у дітей збільшується у всьому світі, а діагностика і лікування проводиться недостатньо добре. Питома вага БА в структурі бронхолегенвої патології в дитячому віці 27,6-60%. У 70% випадків перші прояви хвороби виникають в перші 5 років життя. Частіше хворіють хлопчики, але з віком статева різниця зникає. Серед дітей переважають міські діти з регіонів з підвищеною вологістю, розвинених промислових зонах.
Основними факторами, які спонукають до виникнення БА є:
антенатальні – перебіг вагітності: шкідливі умови праці, токсикози, алергічні реакції, перенесені ГРВІ;
фактори в ранньому дитинстві: забезпечення раціонального харчування, обов'язковою умовою якого є природне вигодовування; наявність аномалій конституції, особливо ЕКД при атопічній БА;
спадкові аспекти. У хворих дітей з БА обтяжена спадковість має місце у 53-78% випадків;
генетичні маркери. Безсумнівним доказом участі генетичного компоненту в реалізації БА є слідуюче: у дітей з атопічною формою значно частіше була група крові А, фенотип ARh+, а при інфекційно-алергічній - ОRh+та ВRh+. Особливе значення має вивчення антигенів гістосумісності (системи HLA – антигенів), порушення в якій веде до дезорганізації лімфоцитів та макрофагів. Однією з причин, котра викликає зміни в системі HLA є генетичні дефекти;
харчова алергія, яка навіть не будучи безпосередньою причиною респіраторного алергозу, значно обтяжує його перебіг. Це підвищена чутливість до ряду продуктів з перших місяців життя ( при введенні соків, прикормів, зловживанні харчовими алергенами жінкою, яка годує грудьми);
передастма – це діти:
а) хворі первинною пневмонією з астматичним синдромом, котрі мають супутній алергодіагноз чи спадкову схильність до алергозахворювань;
б) хворі пневмонією із затяжним та рецидивуючим астматичним синдромом;
в) хворі повторною пневмонією з астматичним синдромом.
Ведучим фактором формування БА є сенсебілізація організму. Виділяють 2 групи алергенів: екзогенні, які проникають в організм із навколишнього середовища, і ендогенні, які утворюються в органах і тканинах організму.
Екзогенні, неінфекційного походження:
побутові (домашня пилюка);
епідермальні (шерсть, волосся, перхоть тварин)
алергени кліщів (постільних, комірних);
пилкові (пилок дерев і трав);
рослинні харчові (фрукти, овочі, злаки);
тваринні харчові (м'ясо, риба);
лікарські (антибіотики, сульфаніламіди, препарати ртуті, йодиди, барбітурати, вітаміни);
прості хімічні речовини, які набувають алергенних властивостей після взаємодії з тканевими і сироватковими білками.
Екзогенні, неінфекційного походження:
віруси і мікоплазми (респіраторно-синцитіальний вірус, парагрип, аденовірус);
бактерії (стрепто-, стафілокок, токсоплазми, нейсерії);
гриби (дріжжеподібні роду Aspergilleus та плісняві роду Penicillium);
Ендоалергени утворюються в організмі у більшості випадків в результаті пошкоджуючої дії на тканини бактеріальної і вірусної інфекції, а також травми (особливо нервово-психічної), зміни температури та вологості, коливання атмосферного тиску, різних лікарських препаратів і хімічних сполук.
В практичній алергології найбільш широкого розповсюдження знайшла наступна класифікація, яка передбачає:
форми – атопічну, інфекційно-алергічну, змішану;
тяжкість перебігу;
період – приступний, післяприступний, міжприступний.
ускладнення:
а) легеневі: емфізема легень, легенева недостатність, ателектаз, пневмоторакс;
б) поза легеневі: дистрофія міокарду, легеневе серце, серцева недостатність
В сучасних умовах, коли астма прогресуюче залишається серйозною проблемою у всьому світі і питання класифікації захворювання є нерозрішеними був створений проект під назвою "Глобальна ініціатива по астмі"("GINA"), учасниками якого стали країни Західної Європи, США. "GINA" – це сучасний проект Націанального Інституту Серця, Легень і Крові та ВООЗ. У вересні 1998 року було переглянуто рекомендації по лікуванню і діагностуванню астми відповідно до сучасної наукової літератури. Дана програма стала основною, і нею користуються більше ніж у 50 країнах світу. Тому дана лекція буде розглянута в більш сучасних аспектах по проблемах діагностики та лікування БА.
Патогенетичною основою БА є алергічна реактивність організму при його сенсибілізації до екзогенних алергенів. Взаємодія алергену з алергічними антитілами або лімфоцитами-ефекторами в бронхах і легенях при повторному поступленні в організм може вести до клінічних проявів БА.
Розрізняють 3 стадії в розвитку алергічних реакцій при БА, які тісно пов'язані між собою.
І стадія –імунологічна. Характеризується взаємодією алергічних антитіл з причинними алергенами
ІІ стадія-патохімічна. Супроводжується вивільненням медіаторів алергічного запалення (гістаміну, брадикініну, простагландинів Е,F,Д, лейкотрієнів, тромбоксанів, ацетилхаліну).
ІІІ стадія – патофізіологічна. Супроводжується виникненням клінічних проявів, як наслідок дії комплексу антиген-антитіло на тканини та біологічно активних речовин ІІ стадії.
В цілому алергічні реакції поділяють на 4 типи:
анафілактичні (І тип),
цитотоксичні (ІІ тип),
імунокомплексні (ІІІ тип),
реакції сповільненого типу (ІV типу).
Атопічну БА визначають алергічні реакції І типу. Первинно це функціональна недостатність клітинного імунітету (зниження Т-супресорів), яка веде до ланцюга реакцій гіперпродукція Ig E утворення специфічних IgE-антитіл фіксація їх на тучних клітинах і базофілах виділення медіаторів запалення.
Інфекційно-алергічну БА визначають алергічні реакції IV типу. Дана реакція виглядає так: алергени інфекційного походження "+" Т- лімфоцити утворення сенсебілізованих Т-лімфоцитів (ефекторів) участь в реакції макрофагів, фактору гальмування міграції лейкоцитів, хемотаксичного фактору, лімфотоксину, фактору переносу та проникливості виділення з ефекторів медіаторів – лімфокінів.
В механізмах розвитку БА можлива і участь алергічних реакцій ІІІ типу. Дана реакція вигладає так: преципітуючі антитіла, основна маса яких належить до IgG або Ig A та Ig M взаємодіють з причинними алергенами поглинання комплементу утворення імунних комплексів з високою біологічною активністю, які відкладаються в бронхах і альвеолах між базальними мембранами і ентотеліальними клітинами виділення біологічно активних сполук.
IV варіант алергічних реакцій лежить в основі тяжкої БА з необерненими змінами в бронхо-легеневй системі при малій ефективності терапії.
Формування змішаної БА обумовлене алергічними реакціями як негайного так і сповільненого типів.
Клініка
Типова картина БА полягає в обструкції дихальних шляхів, котра проявляється:
експіраторною задишкою;
кашлем;
появою сухих свистячих хрипів;
подовженим видихом;
розвитком емфіземи легень.
Клінічні прояви захворювання залежать від періоду захворювання.
І період (передприступний, період перевісників). Триває від декілької хвилин до 2-3 діб.
Критерії:
швидка зміна настрою дитини (лабільність);
підвищена втома;
зниження апетиту;
порушення сну;
фарингіт;
збільшення мигдаликів;
коробковий відтінок легеневого звуку;
поодинокі сухі хрипи на фоні жорсткого дихання;
В разі атопічної БА розвивається симпатокомплекс "алергічного салюту":
алергічний кон’юнктивіт: сверблячка, набряк та свербіння повік очей, інколи сльозотеча;
"алергічний риніт": сверблячка кінчика носа, інколи рідкі, водянисті виділення з носа;
першіння в горлі;
дисфункція травного каналу (проноси, рідше закрепи) при харчовій БА.
У випадку інфекційно-алергічної БА загострення виникає після ГРВІ, і тому період передвісників характеризується посиленням :
кашлю (здебільшого вологого);
нежиттю;
катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів;
субфебрилітетом.
Але у більшості грудних дітей приступ може розвиватись так швидко, що дані названі симптоми І –го періоду можуть бути відсутні.
ІІ період (приступний). Триває від декількох хвилин до декількох годин і днів.
Виникає частіше пізно ввечері або вночі; характеризується експіраторною задишкою і шумним, але поверхневим диханням.
Основні критерії при атопічній БА:
гострий початок;
сухий, надсадний кашель;
затруднене дихання;
болі в епігастрію або нижній половині живота, як наслідок тривалого кашлю;
головний біль;
відчуття страху;
вимушене сидяче положення;
грудна клітка займає положення максимального вдиху;
участь допоміжної мускулатури в акті дихання: міжреберні м'язи, прямі м'язи живота, втягування надключичної та яремної ямки;
зменшення екскурсії легень;
короткий вдих;
подовжений та гучний видих;
дитина не може розмовляти реченнями, а окремими словами;
шкірні покриви бліді, вкриті холодним, липким потом;
періральний, а пізніше і акроціаноз;
коробковий відтінок легеневого звуку;
аускультативно: сухі свистячі та жужжачі хрипи на всьому протязі легень, подовжений видих, жорстке дихання;
у грудних дітей спостерігаються різнокаліберні вологі хрипи;
звуження меж серцевої тупості;
ослаблення тонів, акцент ІІ тону над легеневою артерією;
пульс почащений, слабого наповнення;
підвищення артеріального тиску
Основні відмінні критерії при інфекційно-алергічній БА:
розвиток більш поступовий;
підвищення температури;
катаральні зміни в носоглотці;
кашель вологий з в'язким харкотинням, яке погано відділяється;
перевага вологих різнокаліберних хрипів
Відповідно до нових положень розрізняють різні ступені тяжкості астми і їх клінічні критерії, відповідно до який здійснюється і лікування БА.
Але, щоб розглянути дані критерії потрібно знати і деякі методи функціональної діагностики. Зміна функції легень при БА характеризується зменшенням потоку повітря. Найінформативнішим з них є показник пікової швидкості видиху (ПШВ), який вимірюється пікфлоуметром. Це найбільша швидкість потоку повітря при виконанні форсованого видиху. В нормі значення параметру повинні бути більше 80% повинного. Визначення ступеня зміни цього параметру є важливим, так як не завжди пацієнти і лікарі можуть розпізнати симптоми БА і визначити ступінь тяжкості. В сучасних умовах визначення функції легень для діагностики і лікування БА використовують так само, як і зміна кров'яного тиску при діагностиці та моніторингу гіпертензії.
Тому, розрізняють 4 ступеня тяжкості:
І ступінь (інтермітуючий):
приступи появляються менше 1 разу в тиждень;
нічні приступи – менше 2-ох разів в місяць;
ПШВ більша або рівна 80% повинного. Максимум варіабельності менше 20%.
ІІ ступінь (легкий персистуючий):
приступи виникають більше 1 разу в тиждень, але менше 1 разу в день;
нічні приступи більше 2-ох разів в місяць;
ПШВ менша 80% повинного, варіабельність 20-30%.
ІІІ ступінь (середної тяжкості персистуючий):
приступи виникають кожний день;
кожний день хворі приймають бета2-агоністи;
приступи обмежують активність хворого;
нічні приступи більше 1 разу в тиждень;
ПШВ більше 60% і менша 80% повинного, варіабельність більше 30%.
IV ступінь (тяжкий персистуючий):
приступи затяжні;
обмеження фізичної активності;
часті нічні приступи;
ПШВ менша або рівна 60% повинного, варіабельність більше 30%.
В сучасних умовах згідно з положеннями нового проекту розрізняють 4 ступені тяжкості приступів БА за параметрами.
Критерії легкої ступені:
задишка при ходьбі;
дитина має змогу прилягти;
розмовляє реченнями;
може бути дитина стурбована;
підвищена частота дихання;
допоміжна мускулатура не приймає участі у диханні;
помірна кількість сухих хрипів в кінці видиху;
ЧСС менше 100 за 1 хвилину;
ПШВ більше 80%;
Критерії середньої ступені:
задишка під час розмови;
дитина плаче тихіше і коротше;
виникають проблеми з годуванням;
дитина надіє перевагу сидячому положенню;
розмовляє окремими фразами;
дитина стривожена;
підвищена частота дихання;
участь допоміжної мускулатури в акті дихання;
сухі, звучні хрипи в легенях;
ЧСС 100-120 за 1 хвилину;
ПШВ 60-80%.
Критерії тяжкого ступені:
задишка спокою;
дитина відмовляється від їжі;
положення нахилу вперед;
розмовляє словами;
дитина стривожена;
частота дихання більше 30 за 1 хвилину;
участь допоміжної мускулатури в акті дихання;
досить звучні сухі хрипи;
ЧСС більше 120 за 1 хвилину;
ПШВ менше 60%.
Критерії загрозливої зупинки дихання:
дитина в'яла або потьмарена свідомість;
парадоксальні рухи грудної порожнини;
сухі хрипи відсутні ("німа легеня");
брадикардія.
До тяжких проявів БА належить астматичний стан.
До астматичного стану призводять:
приєднання або загострення бронхолегеневої інфекції;
ГРВІ;
масивний контакт з причинно значимим алергеном;
розвиток глюкокортикоїдної недостатності;
насвоєчасне або запізніле лікування;
надлишкове або тривале застосування бета2-агоністів.
Критерії статусу:
приступ, який триває більше 6 годин;
резистентність хворого до симпатоміметиків;
порушення дренажної функції броніх;
виникнення гіпоксемії та гіперкапнії.
Виділяють 3 стадії статусу:
І стадія (стадія відносної компенсації).
Критерії:
ознаки дихальної нідостатності (неспокій, блідість шкірних покривів, акроціаноз);
затруднене і почащене шумне дихання;
відходження харкотиння затримується;
коробковий перкуторний звук;
велика кількість сухих і нерідко вологих хрипів;
виражена тахікардія;
підвищенння артеріального тиску.
ІІ стадія (стадія наростаючої дихальної недостатності та "мовчання в легенях"). Виникає тотальна обструкція бронхів в результаті заповнення їх просвіту густим, в'язким секретом, вираженої запальної інфільтрації слизової оболонки і спазму брохів.
Критерії:
послаблення і послідуюче зникнення дихальних шумів в легенях спочатку в окремих сегментах, потім в долях і в цілій легені;
дифузний ціаноз;
падіння артеріального тиску;
тахікардія;
ІІІ стадія (гіпоксична кома або стадія асфіксії).
Критерії:
адинамія;
втрата свідомості;
поява судом;
дифузний ціаноз шкіри та видимих слизових;
зникнення дихальних шумів в легенях;
зниження артеріального тиску;
м'язева гіпотонія.
Гіпоксична кома може розвиватись швидко (по типу алергічної реакції негайного типу) або поступово внаслідок повної обструкції бронхів густим секретом.
Післяприступний період
Продовжується 2-5 днів.
Критерії: розсіяні сухі і середньопухирцеві хрипи в легенях, вологий кашель з виділенням світлого слизистого харкотиння.
Отже, виходячи з вище викладеного можна виділити основні критерії діагностування астми:
1) Сухі хрипи – високі свистячі звуки при видосі.
2) Наявність в анамнезі наступних симптомів:
а) кашель, який особливо посилюється вночі;
б) сухі хрипи, які виникають періодично;
в) періодично затруденен дихання;
г) періодична задуха.
3) Поява або посилення симптомів в нічний час, внаслідох чого хворий прокидається.
4) Поява або посилення симптомів при:
а) фізичних вправах;
б) вірусних інфекціях;
в) дія алергенів (шерсть тварин, кліщі домашньої пилюки (в матрацах, подушках, м'яких меблях, килимах); тютюновий дим; пилок рослин);
г) зміна температури;
д) сильних емоціях (сильний сміх або плач);
е) контакті з аерозольними хімічними препаратами;
ж) вживанні деяких медикаментів (аспірин, бета-блокатори).
5) Обернене і непостійне обмеження потоку повітря, виміряне за допомогою пікфлоуметра в любому із варіантів:
а) коли ПШВ збільшується більше ніж на 15% через 20 хв. після інгаляції 2-агоністами короткої дії, або
б) варіабельність ПШВ більше 20%, або
в) ПШВ зменшується більше ніж на 15% через 6 хв після бігу або фізичних вправ.
|