); У вартість підключення входить надання,за бажанням абонента, до 5 метрів Ethernet кабелю від кінцевих пристроїв(модему) або моменту вводу в приміщення Абонента кабелю. Вид підключення

Відправити з підписом та печаткою на факс: 044-467-67-66 ОРИГІНАЛ надіслати за адресою: 04211 м. київ, вул. лайоша гавро, буд. 9/к Фізичній особі – підприємцю Череді Г.В. від ____________________________________ ____________________________________ ( назва підприємства або П.І.Б. та адреса) ЗАЯВА Шановний Григорію Васильовичу! Просимо Вас організувати підключення: (Обраний варіант відповіді позначте «ν» або «+») ۝ до мережі Інтернету або ۝ до мережі передачі даних згідно наведених нижче параметрів: Обираю: ۝ самостійне підключення (усно по тел. 4676703 або за інструкцією за 12 грн. для ADSL); або ۝ виїзд спеціаліста для підключення модему (за 120 або 12 грн. згідно тарифів); У вартість підключення входить надання ,за бажанням абонента, до 5 метрів Ethernet кабелю від кінцевих пристроїв(модему) або моменту вводу в приміщення Абонента кабелю. Вид підключення: постійне підключення: ۝ Технологія ADSL Обраний тарифний план (вкажіть пакет та всі його параметри)*: Обраний пакет: ۝ ВІЛЬНИЙ Згідно обраного пакету зазначте його параметри: → Швидкість доступу _______/_______ . (прийом/передача) Щомісячна абонентна плата:________________________________________ грн.. з ПДВ Існуючий телефонний номер або лінія безпосереднього зв’язку (Б/З) для побудови каналу зв’язку, що належить Замовнику та встановлений або обслуговується фізичною особою – підприємцем Чередою Г.В.: __________________________________________________________________________________________ Точка підключення до каналу зв’язку (адреса споживання послуг): __________________________________________________________________________________________ Відповідальна особа Замовника з підключення та технічних питань*: Посада _____________________ ПІБ ________________________ __________________________ ___________________________ Телефон (моб.) _____________________________ Електронна адреса _______________________________ Надане обладнання для з’єднання та його параметри (виберіть, якщо потрібно): 6.1. ADSL-модем ۝ Купівля або ۝ Оренда (6 грн./місяць) ۝ Свій 6.2. (ADSL + WI-FI) –точка доступу ۝ Купівля або ۝ Оренда (18 грн./місяць) ۝ Свій 6.3. WI-FI –точка доступу ۝ Купівля або Оренда (36 грн./місяць) ۝ Свій Разова вартість за налаштування WI-FI сигналу складає 162 гр. з ПДВ. ФОП Череда Г.В. не проводить облаштування, ремонт та обслуговування внутрішніх локальних мереж Абонента або власника приміщення. Додаткові послуги та параметри (надаються за бажанням Замовника): Підключити послугу Антивірус Dr.Web. Обираю пакет: ۝ Класик ( 12 грн. /місяць) ۝ Стандарт (14 грн./місяць) ۝ Преміум (15 грн./місяць) ۝ Преміум -сервер (70 грн./місяць) ۝ Надати ___статичну/і IP – адресу/и -УВАГА!!!! ЗАМОВЛЕННЯ ТІЛЬКИ ПРИ УМОВІ ПІДКЛЮЧЕННЯ ДО ПАКЕТУ КЛАСИЧНИЙ ! (оплату 27 грн. в місяць за кожну додаткову IP – адресу гарантую); ۝ Надати почтову скриньку, об’ємом _____Мб(мінімальний об’єм скриньки 3 Мб, за кожен Мб по 2 грн.); ۝ Надати ___________________________________________________________________________________; У разі зміни відповідальних осіб, зобов’язуємося повідомляти Вас про це письмово. З правилами надання послуг Інтернет та передачі даних ознайомлений та згодний. З умовами надання послуги Антивірус Dr.Web. ознайомлений та згодний. Всі документи просимо надсилати на адресу :____________________________________________________________ Для фізичних осіб : П.І.Б. ______________________________________ ___________________________________________ Адреса прописки: ______________________________________________________________________________________ Паспорт: серія _____________ № _______________ Індивідуальний податковий номер ___________ _________________________/_________________/ ( підпис) П.І.Б. „____” _________ 201_ р. Для юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців: Назва підприємства та П.І.Б. керівника______________________________________________________________________________________________________________________________ Юридична адреса : ________________________________________________ Поштова адреса : __________________________________________________ Реквізити: р\р __ Назва банку ____________________________________________________ № свідоцтва ПДВ _______________________________________________ Індивідуальний податковий номер________________________________ МФО_________________ код за ЄДРПОУ __________________________ Тел. _________________________Факс _____________________________ _____________(підпис) „____” _________ 201_ р М.П.

Схожі: