|
|
Скачати 1.91 Mb.
|
|
Критерії діагностики:
Диференційний діагноз:
Приклади формулювання діагнозу 1 Гострий лейкоз: лімфобластний; стадія розгорнутих клінічних проявів; І гострий період; геморагічний синдром; нейролейкоз; дистрофія міокарда, СН І систолічний варіант, І ФК. 2 Гострий лейкоз: промієлоцитарний; термінальна стадія; важкий геморагічний синдром (шлункова кровотеча (дата)), анемія; сепсис; міокардіодистрофія, СН НА, систолічний варіант, II ФК. 3 Гострий лейкоз: мієлобластний (М2 за FAB-класифікацією); фаза ремісії. Принципи лікування Головним у лікуванні ГЛ є комбінація специфічної та неспецифічної терапії. За наявності ефективної терапії настає повна або часткова ремісія. Етапи в лікуванні: - індукція ремісії – за допомогою курсів (5-6) поліхіміотерапії (комбі-нації препаратів, які діють на різні фази мітозу клітин) викликають ремісію захворювання; - консолідація ремісії – закріплення ремісії шляхом проведення полі-хіміотерапії препаратами, які викликали ремісію; - профілактика рецидиву захворювання протягом 3-5 років з вико-ристанням цитоспецифічних препаратів. Під час протирецидивного лікування контролювати щотижня клінічний аналіз крові з тромбоцитами та 1 раз на три місяці – мієлограму! 1 Режим - залежно від стадії процесу. 2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх орґанів. 3 Медикаментозне лікування – хіміотерапія із застосуванням цито-статиків: 3.1 Якщо є гострий лімфобластичний лейкоз: вінкристин, рубоміцин, L-аспарагіназа, циклофосфан та преднізолон. Для профілактики нейролейкемії - спинномозкові пункції з уведенням метотрексату, дексаметазону, цитозару. 3.2 У фазі ремісії гострого лімфобластичного лейкозу проводиться безперервне підтримувальне цитостатичне лікування 6-меркап-топурином і метотрексатом. 3.3 Якщо є гострий мієлобластичний лейкоз та інші форми лейкозів, проводиться проґрама "7+3" або "5+2" цитозаром і рубоміцином. 3.4 Якщо є гострий промієлоцитарний лейкоз, то застосовується препарат ATRA (all-trans-retinoic-acid); консолідація ремісії прово-диться цитозаром та рубоміцином. Групи препаратів, які мають місце у лікуванні ГЛ. Антиметаболіти є антагоністами метаболітів - попередників нук-леїнових кислот, порушують їх синтез, а отже, і життєдіяльність клітин: меркаптопурин (пуринетол), тіогуанін, метотрексат (аметоптерин), цитозин-арабінозид (алексан, цитозар). Антимітотичні засоби (блокують мітоз на стадії метафази шляхом денатурації тубуліну - білка мікротрубочок): вінкристин (онковін), розевін (вінбластин). Алкілувальні засоби (порушують синтез нуклеїнових кислот): циклофосфан (ендоксан), фопурин (імфопуран), метил-ГАГ. Протипухлинні антибіотики-антрацикліни (пригнічують синтез ДНК і РНК): рубоміцину гідрохлорид (рубідоміцин, дауноміцин, дау-норубіцин), фарморубіцин, карміноміцин, адріаміцин (адріабластин). Ферментні препарати: L-аспаргіназа (краснітин), руйнує незамінну амінокислоту аспаргін, тому клітини, які її потребують, гинуть. Препарат може викликати алергічні реакціїї та лихоманку, тому перед його призначенням проводять пробу на чутливість. Епіподофілотоксини (діють на G2-фазу): етопозид, вепезид, теніпозид. Антракіноїди (фазово-специфічні): мітоксантрон (бізантрен), амсакрин (AMSA). Похідні нітрозосечовини (циклоспецефічні): BCHU (кармустин), CCNU (ломустин, белюстин, семустин). При гострому лейкозі призначають також і вітчизняний препарат із групи проспідину - спіробромін, який за механізмом дії близький до хлоретиламінів. Встановлена вибірковість дії протилейкозних препаратів на лейкозні клітини. Так, вінкристин, L-аспарагіназа, інактивуючи міто-тичну активність лімфобластів, більш ефективні при гострому лімфо-бластичному лейкозі; рубоміцин, карміноміцин, цитозин-арабінозид - пи гострих мієлоїдних лейкозах. 4 Симптоматичне лікування та лікування ускладнень: - гемоліз еритроцитів та тромбоцитів – преднізолон 40-50мг, при гемолітичному кризі - 70-80мг, іноді до 100-180мг: відміняти по5-2,5 мг кожні 3-7 днів; - цукровий стероїдний діабет – інсулін; - стероїдні виразки – антисекреторні препарати (інгібітори протонної помпи або блокатори Н2 рецепторів гістаміну); - остеопороз - неробол 10-15 мг за добу всередину або ретаболіл 50 мг в/м щотижня протягом 3-4 місяців; - патологічні переломи – зменшити біль можна за допомогою кальцитрину (тирокальцитоніну) - 10-30 од за добу протягом 4-6 тижнів, відміняти поступово зі зменшенням дози до 10-15 од через добу. - за наявності непіддатливого аутоімунного процесу, який рецидивує в поєднанні з ускладненнями стероїдної терапії, бажано провести спленектомію (позитивний результат дає у 70-80%); - інфекційні ускладнення – антибіотики широкого спектру дії (карбеніцилін, цефалоспорини ІІІ-IV генерацій, гентаміцин): їх треба призначати якомога раніше, в комбінаціх, у високих дозах, тривалий період – до повного клініко-лабораторного зникнення симптомів, бажано в комбінації з - глобуліном (8-10 доз щоденно або через добу протягом 2-3 тижнів). - вторинна подагра (масивний розпад клітин крові внаслідок їх неповноцінності – з одного боку, з іншого – проведення цитоста-тичної терапії призводить до збільшення кількості пуринових і піра-мідинових форм з подальшим масивним утворення сечової кислоти) – алопуринол; Прогностичні фактори у перебігу ГЛ: - несприятливі фактори - лейкоцитоз >30 тис., бластів в мієлограмі > 80%, зменшення тромбоцитів <50 тис., геморагічний діатез. - сприятливі – вік пацієнтів (у дитячому віці частота ремісій значно більша, ніж у людей похилого віку) Кінець захворювання: - повна ремісія, коли зникають усі клінічні симптоми захворювання, нормалізується картина крові, в кістковому мозку не > 5% бластних клітин при нормальному клітинному співвідношенні; - часткова ремісія – значне клініко-гематологічне покращання, в кістковому мозку > 5% бластів або не має повної нормалізації еритроцитів та тромбоцитів. Рецидив: - кістковомозковий – збільшення бластних клітин в мієлограмі > 5% навіть без наявних клінічних ознак рецидиву та змін в периферичній крові; - позакізковомозковий – наявність специфічного ураження органів і тканин при збереженні кістковомозкової ремісії. Видужання настає у разі повної клініко-гематологічної ремісії протягом 5 років. 2.1.2. ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЇДНИЙ ЛЕЙКОЗ Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – злоякісна пухлина кровотворної тканини, яка виникає із клітини-попередника мієлопоезу, загальної для гранулоцитарного, еритроцитарного та мегакаріоцитарного ростків кровотворення. Підтвердженням цього є знаходження пато-гномонічної для ХМЛ аномальної Ph1 (філадельфійської) хромосоми майже в усіх клітинах мієлопоезу (гранулоцитах, моноцитах, мега-каріоцитах, еритроцитах) у більшості хворих на хронічний мієло-лейкоз (88-97%). У лімфоцитах Ph1 – хромосома відсутня. Філадельфійська хромосома виникає внаслідок транслокації генетич-ного матеріалу між 9 і 22 хромосомами. Незважаючи на залучення до патологічного процесу усіх трьох ростків, все таки основним проліферуючим ростком при даному зайворюванні є гранулоцитарний. Підвищення продукції мегака-ріоцитів і еритроцитів менш виражена і спостерігається рідко. Захворюваність на ХМЛ у більшості країн Європи складає 3-6,5 на 100000 населення. Етіологія. Причини розвитку ХМЛ є загальними для всіх лейкозів, проте очевидно доведена лише роль одного етіологічного фактору у розвитку захворювання – іонізуючого випромінювання. Це підтверд-жується таким:
Маркерами генетичної схильності до ХМЛ є наявність HLA-антигенів CW3 та CW4. Патогенез визначається клоновим характером захворювання. Розвивається клональна мієлопроліферація, спостерігається надмірне утворення гранулоцитів не тільки в кістковому мозку, але й екстрамедулярно (в печінці, селезінці, інших органах і тканинах). Відповідно до цього виділяють основні патогенетичні стадії: розгорнуту (доброякісну, моноклонову) і термінальну (злоякісну, поліклонову). На певному етапі захворювання відбувається нестабільність клону клітин, що призводить до бластного кризу. Класифікації: 1 Згідно із МКХ 10 ХМЛ має шифр С 92.1 і входить до групи лімфоїдних лейкозів. 2 Класифікація за стадіями (Воробйов А. І., Бриліант М. Д., 2001) I - Початкова (доклінічна). II - Розгорнутих клініко-гематологічних проявів (моноклонова). III - Прискорення (перехідний період, фаза акселерації). IV - Термінальна (бластичний криз, поліклонова). Клініка. Захворювання спостерігається переважно у зрілому віці. Початкова стадія діагностується досить рідко. Скарги хворих неспецифічні, клінічні прояви на цій стадії відсутні. Іноді діагноз встановлюють випадково під час профілактичного огляду, коли в клінічному аналізі крові спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз з ядерним зсувом вліво до поодиноких метамієлоцитів, мієлоцитів. Підтвердити діагноз на цій стадії можливо лише за допомогою цитогенетичного аналізу. Прогресування захворювання, перехід в розгорнуту клініко-гематологічну стадію супроводжується фізичною втомою, болем у кістках, пітливістю, втратою апетиту, безпричинним субфебрилітетом, важкістю у лівому підребер'ї, збільшенням об'єму живота, підвищеною кровоточивістю після порізів і екстракції зубів. Збільшуються розміри печінки та селезінки. Захворювання часто ускладнюється інфекційними процесами. У клінічному аналізі крові – високий лейкоцитоз, наявність незрілих форм гранулоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів, метаміє-лоцитів – не більше 1-5%, мієлобластів), зменшення кількості зрілих форм нейтрофільного ряду, збільшення кількості базофілів і еозино-філів (базофільно-еозинофільна асоціація як ознака “передбласт-ного”стану). Специфічною ознакою розгорнутої стадії ХМЛ є зменшення кількості лужної фосфатази у зрілих гранулоцитах. Кількість гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів на початковій стадії нормальна, в деяких випадках навіть підвищена, в розгорнутій і особливо в термінальній стадії знижена. У мієлограмі збільшується кількість мієлокаріоцитів, переважають незрілі гранулоцити: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, підви-щується відсоток еозинофілів та базофілів, збільшується кількість мегакаріоцитів. У трепанаті пахвинної кістки – виражена гіперплазія елементів гранулоцитопоезу за рахунок незрілих форм; зменшення аж до повного щезнення, жирової тканини; збільшення кількості мега-каріоцитів. Для тривалого перебігу захворювання характерні ділянки фіброзу. У фазу акцелерації приєднуються блідість шкіри, схуднення, виражена гепато- і спленомегалія (селезінка може досягати великих розмірів, займаючи більшу частину черевної порожнини), підвищення температури тіла до фебрильних чисел, анемія і тромбоцитопенія. Хворі є резистентними до попереднього лікування. У термінальній стадії процес набуває злоякісного характеру – моноклонова пухлина перетворюється в поліклонову. Змінюється клінічна симптоматика, хвороба набуває ознак гострого лейкозу (бластичний криз). Посилюються біль в кістках та симптоми інтокси-кації, швидко збільшуються розміри печінки та селезінки. Часті інфаркти, периспленіти, можливі розриви селезінки. Приєднуються виражена анемія, тромбоцитопенія, екстрамедулярні вогнища гемопоезу (у лімфовузлах, шкірі, мигдаликах, ЦНС). У деяких хворих, як у фазу акселерації, так і у фазу бластичного кризу, розвивається синдром Світа (Sweet) – гострий нейтрофільний дерматоз з високою температурою тіла. Синдром Світа є результатом периваскулярної нейтрофільної інфільтрації в дермі, представлений болючими шкір-ними вузлами, іноді досить великих розмірів з локалізацією на тулубі, руках, стегнах та обличчі. Внаслідок лейкемічної інфільтрації внутрішніх органів у клініці спостерігаються симптоми ураження легень, серця, нирок, нервової системи. В крові також з’являються бластичні клітини у великій кількості, головним чином атипової форми мегалобласти, але можуть бути і монобласти, еритронормо-бласти, недиференційовані бласти і навіть лімфобласти. У третини хворих на ХМЛ стадія бластичного кризу може тран-сформуватися в гострий лімфобластичний лейкоз. Стадія бластичного кризу триває лише декілька місяців. Хворі вмирають від тяжких інфекційно-запальних процесів (пневмоній та ін.), які іноді набувають септичного перебігу; тяжких кровотеч; інтоксикації; виражених дис-трофічних уражень внутрішніх органів (легень, серця, нирок.). Лабораторна діагностика У загальному аналізі крові: - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво; - збільшення бластичних клітин; - базофільно-еозинофільна асоціація; - анемія; - тромбоцитопенія. У мієлограмі: - гіперплазія ґранулоцитарного ряду з вираженим зсувом вліво; - редукція еритроїдного ростка (лейкоцитарно-еритроцитарне спів-відношення > 10); - базофільно-еозинофільна асоціація; - гіперплазія мегакаріоцитарного ростка. При цитохімічному дослідженні: - зменшення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів; - підвищення активності пероксидази. У біохімічному аналізі крові підвищення рівня: - креатиніну; - сечової кислоти; - трансаміназ; - кислої фосфатази; - лактатдегідрогенази. Дослідження каріотипу клітин крові і кісткового мозку дає ін фор-мацію про клональну еволюцію у разі ХМЛ (перехід моноклонової хронічної фази у поліклонову термінальну фазу захворювання) і є най-більш об'єктивним для прогнозування перебігу процесу. Інструментальні обстеження: 1 УЗД органів черевної порожнини: - збільшення розмірів селезінки, печінки; - збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів (у разі лімфо-бластичного варіанта бластичного кризу). </50> |
|
Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів Рекомендовано... Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
Яцківський Л. Ю., Зеркалов Д. В. З57 Транспортне забезпечення виробництва. Навчальний посібник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів напряму “Транспортні технології” вищих навчальних... |
|
В.І., Слободяник Н. П. ЛОГІСТИКА Рекомендовано Міністерством освіти... Викладення теоретичного матеріалу підкріплюється прикладами, контрольними запитаннями, тестами, термінологічним словником |
ЗАГАЛЬНИЙ КУРС Рекомендовано Міністерством освіти і науки України... Маляренко В. А. Енергетичні установки. Загальний курс: Навчальний посібник. – Харків: ХНАМГ, 2007. – 287с з іл |
|
Є. Тихомирова Зв’язки з громадськістю Рекомендовано Міністерством... Посібник містить питання до самоконтролю та список літератури, що сприятиме глибшому засвоєнню матеріалу |
Суми “Видавництво СумДУ” Методичні вказівки до практичних занять з дисципліни “Теорія мовного дискурсу” / укладач Н. В. Таценко. – Суми: Вид-во СумДУ, 2010.... |
|
П. С. Дудик Комунікативно- стилістичні якості мовлення Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів |
КОНКУРЕНТНЕ Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Й як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів ^ (лист №14/18.... |
|
Навчально-методичний посібник Рекомендовано Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (Лист №1/11-186 від 20 січня 2004 р.) |
Підручник Рекомендовано Міністерством освіти і науки України Рекомендовано Міністерством освіти і науки України (лист №14/18. 2-590 від 21 березня 2003року) |