Департамент початкової та середньої освіти штату Массачусеттс

Відділ освіти дорослих та громадськості

Запит щодо надання інформації
Я, (надрукуйте повне ім’я) _____________________________________________, зарахований на курс за програмою базової освіти для дорослих (ABE). За навчання по цій програмі сплачує штат Массачусеттс. Ця програма ABE співпрацює з іншими програмами, що допомагають студентам підвищити їх кваліфікацію та отримати кращу роботу. Ці програми об’єднують свої зусилля, щоб полегшити студентам скористатися послугами програм. Штат прагне дізнатися, чи допомагають ці програми студентам досягати їх цілей. Інші програми та агенції, з якими співпрацює Відділ освіти дорослих та громадськості, перелічені нижче:

• 
  Інші програми базової освіти для дорослих, за які сплачує Департамент початкової та середньої освіти штату Массачусеттс.
  
• 
  Об’єднаний центр професійної орієнтації та програми професійного навчання.
  
• 
  Громадські та приватні коледжі.
  
• 
  Органи виконавчої влади штату, департаменти та агенції, включаючи Виконавчий комітет праці та підготовки трудових ресурсів, Департамент державних зборів та Корпорація розвитку Співдружності.
  
• 
  Національний студентський інформаційний центр.
  

Використовуючи цю форму, я розумію та погоджуюся з таким:

• 
  Мої дані можуть порівнюватися з даними про заробітну плату та з даними зі списків коледжів, що допомагає штату покращувати та оцінювати його програми та звітувати про результати ії виконання перед федеральним урядом та урядом штату.
  

• 
  Я даю дозвіл на передачу моїх персональних даних вищевказаним агенціям. Такі дані можуть містити ім’я, інформацію про зарахування до навчального закладу, цілі навчання/кар’єри, екзаменаційні оцінки та трудовий стаж. Дані зберігатимуться за умов суворої конфіденційності та використовуватимуться з метою адміністрування програм, досліджень та оцінки.
  

Підпис студента / Одного з батьків або опікуна* Дата

Підпис службовця/ Свідка щодо достовірності підпису студента Дата
*Студенти, молодші 18 років, повинні мати підпис одного з батьків або опікуна в цій підписці про надання згоди.
Редакція від 11.05.10