|
|
Скачати 122.99 Kb.
|
|
УДК: 616.34-007. 43-031:611.957] – 009.7-089 КИЛА ҐІЛМОРА: АНАТОМО-СТРУКТУРНІ ПРИЧИНИ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ТА СПОСІБ ЇХ ХІРУРГІЧНОЇ ЕЛІМІНАЦІЇ Герич І.Д., Дворчин О.М., Герич Г.І. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Вступ. Кила Ґілмора (КҐ) вперше була описана в медичній літературі в 1980 р. британським хірургом Джеррі Ґілмором (Jerry Gilmore) як притаманна для спортсменів (футболістів, хокеїстів, бейсболістів та ін.) патологія, патогномонічними ознаками якої є наявність стійкого болю в пахвинній ділянці (ПД), що провокується/індукується стереотипними для певного виду спорту рухами, розширення поверхневого пахвинного кільця (ППК) та наявність низки структурно-морфологічних змін анатомічних елементів, що формують пахвинний канал (ПК) (без утворення істинної кили) [1, 2]. Сьогодні, загальновизнаним радикальним способом лікування КҐ є хірургічне втручання, яке передбачає ретельне відновлення анатомічної структури ПК [3 – 6]. Однак, серед нечисленних публікацій, присвячених проблемі хірургічного лікування КҐ, лише в поодиноких роботах наводяться спроби з’ясування ґенезу больового синдрому і пропонуються обґрунтовані хірургічні способи корекції цієї патології [7, 8]. Мета роботи. Проаналізувати анатомо-структурні причини больового синдрому при КҐ та оцінити ефективність оперативного лікування цієї патології за допомогою власного способу хірургічного лікування. Матеріал та методи. Клінічний матеріал склали 18 хворих, які в 2008 – 2011 рр. лікувалися в клініці загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Усі зазначені особи були фізично здоровими чоловіками віком від 16 до 35 років (середній вік – 21,5± 3,1 р.). У 17 (94,4 %) з них КҐ виникла на ґрунті систематичних занять футболом (спортивний стаж у середньому – 4,8 років), в одному випадку (5,6 %) – внаслідок професійної діяльності. З приводу стійкого болю в ПД усі пацієнти впродовж тривалого періоду (2 – 18 міс.) отримували консервативну терапію (обмеження рухової активності, знеболюючі та нестероїдні протизапальні середники, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК), яка за суттю була неефективною: призводила до короткотривалої (2 – 10 тиж.) ремісії больового синдрому на фоні елімінації стереотипних рухів, що провокували/індукували біль, і його швидкого рецидиву за відновлення звичної фізичної активності. Верифікацію КҐ здійснювали на підставі конвенційних клінічних і інструментальних обстежень [1, 7, 9]. Зважаючи на наявність КҐ і неефективність консервативної терапії всі пацієнти були кваліфіковані до оперативного лікування, яке мало за мету прецизійно верифікувати макроскопові зміни в зоні loci morbi, ліквідувати морфологічні причини больового синдрому та повноцінно відновити структуру ПК. У всіх випадках як операцію вибору застосовували розпрацьований в клініці власний спосіб хірургічного лікування КҐ [10]. Післяопераційні лікування та реабілітацію проводили згідно загальновизнаних рекомендацій [1, 7]. Ефективність ліквідації больового синдрому при КҐ оцінювали за конвенційними параметрами в ранньому післяопераційному та віддаленому періодах [2, 7, 9]. Результати досліджень опрацьовували за допомогою прикладної програми для статистичного аналізу даних медико-біологічних обстежень “Instat” (Graph Pad Software Inc., 1993). Методика операції. Після маркування ППК і проекційної лінії розтину, проведення місцевої анестезії, пошарово розсікали шкіру та підшкірну клітковину. Відтак, після виконання гемостазу мобілізували передню поверхню m.obliquus externus abdominis і краї ППК, зберігаючи підшкірні гілки n. Ilioinguinalis. Ретельно аналізували структуру передньої стінки ПК, під час чого у всіх випадках верифікували лінійні міжволоконні розриви апоневрозу m.obliquus externus abdominis з рубцевою фіксацією до краю розірваного апоневрозу і зміщенням до латерального кута розриву n. Ilioinguinalis. За лінією розриву розсікали передню стінку ПК від ППК до точки, розташованої 1 см латеральніше зовнішнього краю розриву. Після типової мобілізації обох частин апоневрозу і верифікації n. Ilioinguinalis його ретельно гостро виділяли з рубцевих з’єднань на всьому протязі в межах ПК. Відпрепарований нерв виводили за межі ПК через штучно створений отвір (3 мм) у латеральному сегменті нижнього краю апоневрозу і безнатягово укладали між апоневрозом і підшкірною клітковиною. Відновлювали цілісність апоневрозу m.obliquus externus abdominis та формували ППК. Підшкірну клітковину та шкіру зашивали пошарово. Результати та обговорення. У всіх 18 пацієнтів провідними суб’єктивними виявами КҐ були гострий довготривалий біль або дискомфорт у ПК (у 16-и осіб – справа, у 2-х – зліва, у всіх – унілатерально), які виникали або посилювалися під час або одразу після виконання згинальних, ротаційних, привідних і відвідних рухів стегна на стороні ураження чи раптовому напруженні м’язів передньої черевної стінки. Під час клінічного обстеження у всіх хворих на підставі класичних діагностичних стигм (розширення до 3,4±0,8 см ППК, позитивні кашльова і рухові проби) було верифіковано КҐ і стверджено клінічні ознаки подразнення n. Ilioinguinalis, які виявлялися змінами периферійної нервової чутливості в зоні іннервації (гіперестезія чи гіпестезія медіальної частини ПД і кореня калитки), позитивними пахвинною пальцевою ротаційною пробою і тестом Тінеля. Водночас, фізикальними та інструментальними (УЗД, КТ, МРТ) дослідженнями у всіх випадках було заперечено наявність будь-якої іншої патології ПД, у т.ч. – істинної пахвинної кили. Слід зауважити, що під час пальпації ураженої ПД (аномальний діастаз) і проведення пальцевої пахвинної проби („парусіння” латерального овалу ППК) у 10 (55,56 %) з 18 пацієнтів було запідозрено наявність лінійного міжволоконного розриву апоневрозу m.obliquus externus abdominis, який надалі було верифіковано ультрасонографічно чи інтраопераційно. Під час оперативного втручання після мобілізації передньої поверхні m.obliquus externus abdominis і країв ППК, ретельно аналізували структуру передньої стінки ПК: у всіх випадках верифікували лінійні міжволоконні розриви апоневрозу m.obliquus externus abdominis (довжиною 3,0-4,8 см, шириною – до 2,5 см). У 6-ти випадках зазначені апоневротичні розриви були з’єднанні з ППК, в одного пацієнта виявили множинні розриви апоневрозу m.obliquus externus abdominis, що було потрактовано як „тотальне розволокнення” апоневрозу. Після розсічення передньої стінки ПК у всіх хворих було стверджено аномальне зміщення n. Ilioinguinalis за рахунок щільної рубцевої фіксації його головного стовбуру до нижнього краю розірваного апоневрозу (у 10 осіб – на ½ його довжини, у 6 – на 1/3, у 2 - тотально) і тракційну ангуляцію його термінальної частини на рівні виходу з ПК – збільшення гостроти кута між головним стовбуром n. Ilioinguinalis і його позаканальною частиною (гілками) до 30°- 65. Слід зауважити, що інтраопераційна імітація напруження m.obliquus externus abdominis (тракція затискачами) призводила до натягнення головного стовбуру n. Ilioinguinalis (феномен „натягненої струни”) та збільшення кута ангуляції в місці виходу нерва чи його гілок в підшкірну клітковину. Зважаючи на наведені інтраопераційні знахідки (у т.ч. – відсутність ознак істинної кили) в усіх випадках за власною методикою n.Ilioinguinalis та його головні гілки ретельно гостро відсепаровували від рубцевих з’єднань на всьому протязі та безнатягово переміщували поза межі ПК через контрапертуру (до 3 мм) у латеральному сегменті нижнього краю апоневрозу. Формування ППК та відновлення цілісності апоневрозу m.obliquus externus abdominis здійснювали залежно від заавансованості патологічних змін останнього: зшиванням країв апоневрозу «край в край» (8 випадків), з формуванням дуплікатури за Ру (9 випадків) чи з алопластичним укріпленням передньої стінки ПК ультра легкою сіткою (1 випадок). Післяопераційний перебіг у всіх хворих був гладким: ускладнень під час та після операції не було, вже на першу післяопераційну добу всі пацієнти ствердили повну ліквідацію спонтанного та провокованого больового синдрому, відновлення бажаної функціональної активності та розширення діапазону безболісних рухів, у всіх випадках рана загоїлася первинним натягом. З 18 прооперованих 17 (94,4 %) осіб охарактеризували результати операції як „дуже добрі”, один (5,6 %) – як „добрі”. Середній термін післяопераційного перебування в стаціонарі склав 3,5 ± 2,1 дня (2 – 6 діб), термін післяопераційної реабілітації – 5,2 ± 2,8 тижнів. На фоні повноцінної реабілітації в усіх випадках досягнено стійкого клінічного ефекту, який дозволив відновити активні заняття спортом чи приступити до звичної фізичної активності. При контрольному огляді через 6 і 12 місяців 9-ти (50 %) з 18-и пацієнтів стверджено, що усі вони почуваються здоровими, скарг не подають, продовжують активно (професійно) займатися спортом. Таким чином, наше дослідження дозволило констатувати наступне. В усіх хворих, оперованих з приводу КҐ, найвірогіднішою причиною рефрактерного до консервативної терапії больового синдрому в ПД було посттравматичне «захоплення» n. Ilioinguinalis рубцевою тканиною («nerve entrapment») [11, 12] , спричинене втягненням зазначеного нерву в масивний площинний процес рубцювання розірваних країв апоневрозу m.obliquus externus abdominis. Слід зауважити, що підтвердженням наведеного припущення може служити як висока інцидентність (100 %) клінічних ознак подразнення n. Ilioinguinalis (зміни периферійної нервової чутливості в зоні іннервації, позитивні пахвинна пальцева ротаційна проба та тест Тінеля) у наших пацієнтів, так й інтраопераційна констатація в усіх випадках феноменів рубцевого зміщення та ангуляції n. Ilioinguinalis. Очевидно, що констатація синдрому «захоплення» n. Ilioinguinalis у цієї категорії хворих дозволяє аргументовано пояснити неефективність навіть довготривалого повноцінного консервативного лікування цієї патології, закономірність рецидивування больового синдрому при відновленні активних занять спортом і обґрунтувати коригуюче хірургічне втручання як єдиний радикальний метод ефективного лікування КҐ. Водночас, ствердження неврогенного характеру больового синдрому при КҐ відкриває дискусію щодо оптимального обсягу оперативних втручань з приводу цієї патології щонайменше низкою надзвичайно гострих питань, а саме: «Чи можна усунути «захоплення» пахвинних нервів без відкритої операції ?, Який обсяг втручання на нервах є найдоцільніший (невротомія чи невроліз) ?, Що краще – транспозиція чи репозиція пахвинних нервів?». Перше питання в контексті сучасних досліджень очевидно має риторичний характер, позаяк частина дослідників для лікування КҐ рекомендує застосовувати виключно лапароскопічні методики, що за суттю унеможливлює хірургічне корегування «Ilioinguinal nerve entrapment» [3, 6, 12]. Ймовірно, що добрі результати зазначених малоінвазивних оперативних втручань зумовлюються іншим ґенезом больового синдрому. Не менш складною сьогодні залишається і спроба відповіді на запитання стосовно обсягу втручання на скомпрометованих нервах при КҐ: як правило, більшість хірургів відстоюють думку щодо обґрунтованості застосування при цій патології стереотипних операцій, що в той, чи інший спосіб укріплюють стінки ПК і жодною мірою не корегують патологічні зміни нервових структур пахвини [1 – 3, 7 ]. Лише окремі автори рекомендують в якості операції, яка при КҐ радикально елімінує неврогенний больовий синдром, виконувати невроліз [6, 9, 11] або невректомію [4, 8] уражених нервів пахвини з їх наступною репозицією в межах ПК. Цікавим виглядає і той факт, що незалежно від характеру оперативного втручання усі автори при КҐ: наводять достатньо високі рівні ефективності лікування цієї патології [1-4, 6, 7, 9, 11]. Очевидно, що аргументовані відповіді на цілу низку запитань, пов’язаних з хірургічним лікуванням КҐ, можуть надати лише подальші системні наукові дослідження цієї надзвичайно актуальної медичної проблеми. Висновки
Література 1. Gilmore O. J. Gilmore's groin: ten years experience of groin disruption //Sportsman Soft Tissue Trauma. – 1992.– vol. 3, №3. – P. 12-14. 2. Gilmore J., Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment // Clin. Sports Med. – 1998. – vol. 17, №4. – P. 787-789. 3. Brannigan A.E., Kerin M.J., McEntee G.P. Gilmor’s groin repair in athletes // J. Orthopaedic & Sports Physical Therapy. – 2000.– vol. 30, №6. – P. 329-332 4. Hackney R.G. The sports hernia // Sports medicine and Arthroscopy Review. – 1997. – vol. 5, №4. – P. 320-325 5. Morelli V., Smith V. Groin injuries in athletes // American Family Physician. – 2001.– vol. 64, №8. – P. 1405-1414. 6. Kashif Irshad, Feldman L.S., Lavoie C., Lacroix V.J., Mulder D.S., Brown R.A. Operative management of “hockey groin syndrome”: 12 years of experience in national hockey league players // Surgery. – 2001.– vol. 130, №4. – P. 759-766. 7. Orchard J.W., Read J.W., Garlick D. Groin pain associated with ultrasound finding of inguinal canal posterior wall deficiency in Australian rules footballers // Br. J. Sports Med. – 1998.– vol. 32, №2. – P. 134-139. 8. Brown W.H. III Ilioinguinal Neurectomy// http://www.sportshernia.com /sports-hernia-approach/sports-hernia-options.php 9. Caudill P., Nyland J., Smith C., Yerasimides J., Lach J. Sports hernias: a systematic literature review// Br. J. Sports Med. – 2008. – vol.42. – P.954-964 10. Герич І.Д., Стояновський І.В., Герич Г.І., Чемерис О.М. Новий спосіб хірургічного лікування кили Ґілмора// Український журнал хірургії. – 2011. – №2 (11). – С.103-108. 11. Ziprin P., Williams P., Foster M.E. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in the athlete // Brit. J. Surg. – 1999. – vol. 86. – P.566–568. 12. Mann C.D., Lloyd D.M. Groin pain in the athlete: Non bone pathology including sportsman’s hernia // Open Sports Med. J. – 2010.– vol.4. – P.81 – 92. РЕФЕРАТ КИЛА ҐІЛМОРА: АНАТОМО-СТРУКТУРНІ ПРИЧИНИ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ТА СПОСІБ ЇХ ХІРУРГІЧНОЇ ЕЛІМІНАЦІЇ Герич І.Д., Дворчин О.М., Герич Г.І. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, У статті на підставі дослідження 18 пацієнтів з КҐ проаналізовано анатомо-структурні причини больового синдрому при цій патології. Стверджено, що вірогідною причиною больового синдрому при КҐ може бути посттравматичне «захоплення» n. Ilioinguinalis рубцевою тканиною, яке доопераційно діагностується за допомогою низки клінічних тестів, зумовлює неефективність консервативної терапії і визначає хірургічне втручання як єдиний спосіб радикального лікування КҐ. Наведено опис нового способу хірургічного лікування цієї патології, який забезпечує ретельне відновлення анатомічної структури пахвинного каналу та радикальну елімінацію больового синдрому при КҐ. Висока клінічна ефективність розпрацьованого способу хірургічного лікування кили Ґілмора дає підстави рекомендувати цю операцію для впровадження в широку медичну практику. Ключові слова: кила Ґілмора, пахвинний канал, пахвинна ділянка, больовий синдром, хірургічне лікування. РЕФЕРАТ ГРЫЖА ГИЛМОРА: АНАТОМО-СТРУКТУРНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И СПОСОБ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭЛИМИНАЦИИ Герыч И.Д., Дворчын О.М., Герыч Г.И. Львовський национальный медицинский университет имени Данила Галыцького В статье на основании исследований 18 пациентов с грыжей Гилмора проанализированы анатомо-структурные причины болевого синдрома при этой патологии. Констатировано, что вероятной причиной болевого синдрома при грыже Гилмора может быть посттравматический «захват» n. Ilioinguinalis рубцовой тканью, который дооперационно диагностируется с помощью ряда клинических тестов, обуславливает неэффективность консервативной терапии и определяет хирургическое вмешательство как единственный способ радикального лечения грыжи Гилмора. Приведено описание нового способа хирургического лечения этой патологии, который обеспечивает тщательное восстановление анатомической структуры пахового канала и радикальную элиминацию болевого синдрома при грыжи Гилмора. Высокая клиническая эффективность разработанного способа хирургического лечения грыжи Гилмора позволяет рекомендовать эту операцию для внедрения в широкую медицинскую практику. Ключевые слова: грыжа Гилмора, паховый канал, паховая область, болевой синдром, хирургическое лечение. ABSTRACT Gilmore hernia: anatomical and structural causes of pain syndrome and method of their surgical elimination Gerych I.D., Dvorchyn O.M.., Gerych H.I. Danylo Halytsky Lviv National Medical University This article contains the results of analysis of anatomical and structural causes of pain in 18 patients with Gilmore hernia. It is established that the most probable cause of the pain syndrome in posttraumatic Gilmore hernia may be n.Ilioinguinalis entrapment, that preoperative diagnosed with a number of clinical tests, leads to inefficiency of conservative therapy and determine the surgery as the only way to treatment of Gilmore hernia. The description of the new method of surgical treatment of this pathology is presented. It provides a thorough restoration of the anatomical structures of inguinal canal and a radical elimination of pain syndrome in Gilmore hernia. High clinical effectiveness of surgical treatment of Gilmore hernias by this operation gives the grounds to recommend this new method for implementation in a wide medical practice. Keywords: Gilmore hernia, inguinal canal, inguinal area, pain, surgical treatment. Відомості про авторів 1. Герич Ігор Дионізович – професор кафедри загальної хірургії Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Поштова адреса: вул..К.Левицького 25 кв.5, 79005, м.Львів Телефон - +380506749771, e-mail – igor.gerych@gmail.com 2. Дворчин Олег Михайлович Телефон - +380506749771 3. Герич Гнат Ігорович Телефон - +380509655545 Форма участі в конференції – Усна доповідь |
| УДК: 616. 36-006. 03-089. 819. 7 Лапароскопичні атипові резекції... Мета роботи – оцінка викональності, безпечності і ефективності лапароскопічної резекції печінки з приводу її доброякісних пухлин |
УДК: 616. 94 – 02: 617. 577 – 002. 36 – 06: 616. 134 – 007. 64 –... ... |
| УДК: 616. 94-02: 616. 711-002-022. 7-036 Сепсис спричинений бактерійним... Сьогодні, не зважаючи на педантичне узгодження медичної термінології, діагностичних критеріїв і стандартизованих протокольних підходів... |
УДК: Орнідазол у лікуванні хірургічної неклостридіальної анаеробної... Його доцільно застосовувати в схемах комбінованої терапії важких генералізованих анаеробних інфекцій і гнійних процесів різної локалізації,... |
| УДК: 617. 55-089-085. 33-084 Антибіотикопрофілактика в абдомінальній хірургії Узагальнена ефективність порівняння І (зінацеф) і ІІ (ципрофлоксацин+метронідазол) групи становила 69 (96 %) проти 29 (78 %), х2=5,328;... |
Пропедевтика хірургічної стоматології М. В. Фетисов, С. Н. Вайсблат, Г.І. Семенченко, Я. С. Малевич, Ю. Й. Бернадський, О. В. Коваль, Є. В. Гоцко |
| Модуль Фонетичне, лексико-граматичне забезпечення вивчення теми “Структура... |
КЛАСИФІКАЦІЯ ВИДІВ ЕКОНОМІЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ДК 009: 2010 Упровадження статистичних класифікацій дає можливість підняти на якісно новий рівень статистичний аналіз стану національної економіки... |
| : 007 АНАЛІЗ ДОСТАТНОСТІ ДЕТАЛІЗАЦІЇ WBS ПРОЕКТУ НА ОСНОВІ АСОЦІАТИВНИХ ЗАЛЕЖНОСТЕЙ АНАЛИЗ ДОСТАТОЧНОСТИ ДЕТАЛИЗАЦИИ WBS ПРОЕКТА НА ОСНОВЕ АССОЦИАТИВНЫХ ЗАВИСИМОСТЕЙ |
2015 УДК ББК |