Принципи організації ОМС
1. Всезагальність - всі громадяни країни незалежно від віку, статі, стану здоров'я, національності, місця проживання, рівня доходу, соціального становища і т. ін. мають право на отримання гарантованого державою рівня медичних послуг.
2. Некомерційний характер - отримані під час здійснення ОМС прибутки спрямовуються не туди, де вони швидше та інтенсивніше приростають, а власне на розширення страхових резервів для здійснення ОМС.
3. Обов'язковість сплати страхових внесків до фонду ОМС всіма юридичними особами та працюючими громадянами. Для непрацюючих осіб джерелом внесків до фонду ОМС є загальнодержавні фонди соціального страхування.
4. Забезпечення державою доступності медичної допомоги всім громадянам на визначеному законодавством рівні завдяки здійсненню контролю за збиранням, перерозподілом та використанням коштів фонду ОМС.
5. Встановлення законодавством розміру страхових платежів з ОМС, обсягу і порядку їх сплати.
6. Незалежність рівня страхового забезпечення від обсягу індивідуальних внесків застрахованого.
Обов'язкове медичне страхування реалізується через програми обов'язкового медичного обслуговування.
Предметом медичного страхування, незалежно від форми, в якій воно здійснюється, є майнові інтереси, пов'язані зі здоров'ям громадян.
Об'єктом медичного страхування є здоров'я.
Суб'єкти ОМС - страхувальники, застраховані особи; страховики; медичний заклад.
Страхувальники - це суб'єкти, що підписують договори страхування та сплачують страхові внески. Для працюючих страхувальниками є роботодавці (підприємства, організації, установи) та самі працівники, для непрацюючих - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.
Застраховані - громадяни, на користь яких здійснюються платежі з ОМС і які, за умови настання страхової події, мають право на отримання безоплатної медичної допомоги в обсягах, визначених законодавством.
Страховики - це страхові організації (компанії), які отримали ліцензію на право здійснювати обов'язкове медичне страхування.
Медичний заклад - заклад охорони здоров'я, що надає застрахованим медичну допомогу, передбачену Програмою ОМС.
Програма ОМС спрямована на підтримання належного рівня здоров'я її учасників. Вона включає:
перелік груп захворювань, травм та їх наслідків, лікування яких здійснюється за рахунок фондів ОМС;
обсяги, методики та терміни лікування;
профілактичні та реабілітаційні заходи;
критерії якості медичних послуг та їхню вартість;
відповідальність медичних закладів та медичних працівників за дотримання вимог та нормативів Програми ОМС.
Програма ОМС ґрунтується на законодавчо встановлених стандартах медичних послуг та нормативах використання ліків.
В Україні ще не прийнято Закону "Про обов'язкове медичне страхування", немає чіткого розмежування між проектом цього Закону та Законом України "Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування". У зв'язку з цим є підстави стверджувати, що в Україні система ОМС перебуває тільки на початку становлення.
Обов'язкове медичне страхування має особливе значення, оскільки воно є всеохопним, всезагальним. Це надзвичайно важливо у зв'язку з тим, що будь-яка людина живе в соціумі, і як жива істота, має право на отримання допомоги у разі втрати здоров'я, незважаючи на те, чи може вона оплатити цю допомогу.
Але в такий спосіб суспільство не може забезпечити надання допомоги у разі захворювання, лікування якого вимагає надто великих затрат; надання висококомфортних умов лікування й та ін. Саме тому систему ОМС доповнює система добровільного медичного страхування (ДМС).
3. Добровільне медичне страхування.
За призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією громадянами витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:
відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;
придбанням медикаментів;
лікуванням у стаціонарі;
отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;
проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.
Суб'єктами добровільного медичного страхування є:
страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;
страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;
медичні заклади, що надають допомогу на засоби медичного страхування і мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності, передбачену Програмою ДМС;
аптеки - фармацевтичні установи, що забезпечують застраховану особу або медичний заклад медикаментами та матеріалами, необхідними для надання медичної допомоги, передбаченої договором ДМС;
асистуюча компанія, яка е посередником між страховиком, медичним закладом та аптекою. Вона організує надання застрахованій особі медичної допомоги за Програмою ДМС.
Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільних страхових внесків:
підприємств та організацій;
різних груп населення;
окремих громадян.
Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.
За індивідуального страхування страхувальниками, як правило, є окремі громадяни, які уклали договір зі страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.
За колективного страхування страхувальником, як правило, є підприємство, установа, яка укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.
Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.
Страховий поліс із добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.
Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:
ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;
поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;
надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
подовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;
діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
розвиток системи сімейного лікаря;
страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;
участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.
Страховим ризиком за ДМС є певна подія, що має випадковий але вірогідний характер, на випадок якої здійснюється страхування.
Страховими ризиками за ДМС є:
хвороба застрахованої особи;
ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку;
смерть застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування в медичному закладі.
Страховими випадками за правилами ДМС є:
звернення застрахованої особи з метою надання медичної допомоги в період дії договору страхування до медичного закладу, який обслуговує Програму ДМС, у зв'язку з:
- гострим захворюванням;
- загостренням хронічного захворювання;
- травмою;
- отруєнням;
- наслідком нещасного випадку;
звернення спадкоємців застрахованої особи у зв'язку з її смертю під час її перебування на лікуванні в медичному закладі, пов'язаних з необхідністю покриття затрат у зв'язку з репатріацією померлої застрахованої особи тощо.
Страховими випадками не визнаютьсязвернення застрахованої особи до медичного закладу у зв'язку з:
хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договором ДМС;
захворюванням на інфекційні, паразитарні та вірусні хвороби, якщо вони зареєстровані медичним закладом протягом першого місяця дії страхового договору;
новоутвореннями, хворобами ендокринної системи, якщо діагноз встановлено медичним закладом протягом перших трьох місяців дії договору;
вродженими хворобами;
захворюваннями, пов'язаними з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором ДМС;
захворюваннями, пов'язаними з вживанням застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, самолікування;
захворюваннями, пов'язаними із самогубством (за винятком ситуації, за якої застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб);
захворюванням, пов'язаним з масовими епідеміями. Страхова сума, тобто максимальна грошова сума, в межах якої страховик зобов'язаний здійснити виплату у разі настання страхового випадку, визначається за згодою страховика та страхувальника в договорі про ДМС.
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.
У табл. 6.1 наведено коефіцієнти короткостроковості, які використовують для визначення розміру страхового платежу шляхом множення величини річного страхового платежу на коефіцієнт короткостроковості.
Ці коефіцієнти використовують у разі здійснення страхування строком менше одного року.
Страховий платіж сплачується одноразово, якщо інше не передбачено договором, у строки, визначені договором, у готівковій або безготівковій формі.
Термін дії договору встановлюється за згодою сторін від 1 місяця до 1 року.
Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.
За співіснування обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм обов'язкового медичного страхування.
На вітчизняному ринку добровільного медичного страхування діють понад 90 страхових компаній, зокрема "Оранта", "Укрнафтатранс", "Українська охоронна страхова компанія", "АСТРА**, "АВК",иСкайд", "Український страховий альянс" та ін.
Мета ДМС - гарантування громадянам (застрахованим особам) у разі настання страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.
Головні завдання ДМС:
забезпечення охорони здоров'я населення;
забезпечення відтворення населення;
розвиток медичного обслуговування;
фінансування системи охорони здоров'я;
перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.
Особливості ДМС визначаються його місцем у системі соціально-економічних гарантій громадян:
ДМС є однією з форм особистого страхування;
воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;
програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;
ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим, оскільки частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.
Особливості договорів ДМС.
1. Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно з цивільним законодавством України.
2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асистанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).
3. Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси якої застраховано.
4. Договори мають тристоронній, а подекуди багатосторонній характер.
5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.
З метою централізованого регулювання звернень застрахованих осіб за медичною допомогою страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово та без вихідних. Вони оснащені багатоканальним телефонним зв'язком, комп'ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов'язана з базою даних застрахованих.
Функції КДП такі:
попередній запне застрахованого до лікаря по телефону;
роз'яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;
надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;
організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;
організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;
здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.
Одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів:
заяви на страхову виплату;
страхового поліса;
довідки-рахунка з медичної установи із зазначеннями: прізвища, ім'я та по батькові, точного діагнозу хвороби, дати звернення до лікаря за допомогою, терміну лікування, переліку наданих послуг з розбиттям їх за датою та вартістю, загальної суми до виплати;
рецептів, виписаних лікарем у зв'язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;
направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;
документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).
Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асистанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асистанською компанією. Загальна сума страхових виплат за страхові події не може перевищувати страхової суми за договором страхування. Якщо страхувальник не повністю сплатив страховий платіж, страховик несе відповідальність у межах сплаченої частки страхового платежу.
Тема 8
Майнове страхування.
Лекція 1. Страхування майнових інтересів
1. Структура та принципи майнового страхування.
2. Вартісна оцінка майна, що підлягає страхуванню.
3. Врегулювання вимог страхувальника щодо відшкодування збитків.
1. Структура та принципи майнового страхування.
Галузева структура страхування, як свідчать попередні розділи підручника, пов'язана з об'єктами страхування. Стаття 4 Закону України "Про внесення змін до закону України "Про страхування" дає визначення майнового страхування саме через його об'єкти.
Майнове страхування (страхування майна) - це галузь страхування, предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов'язані з володінням, користуванням і розпорядженням майном.
До майна відносять: 1) матеріальні цінності, речі, що перебувають у володінні, користуванні чи розпорядженні юридичних та фізичних осіб. Речове майно поділяють на дві групи: нерухоме (земля та прикріплені до неї об'єкти) і рухоме (транспортні засоби та інші речі, що можуть переміщуватись у просторі); 2) майнові права і зобов'язання фізичних і юридичних осіб щодо користування землею, водою, корисними копалинами, іншими природними ресурсами, а також будівлями, спорудами, обладнанням і т. ін., товарними знаками, правами, торговельними марками тощо1. До майна відносять гроші, цінні папери і т. ін.
Майнові інтереси (Owner of нnteres) в юридичному плані - це відносини між особою (юридичною та фізичною) та різними видами майна, що ґрунтуються на законі, договорі чи інших правових засадах2.
Законодавство України чітко визначає об'єктом майнового страхування саме майнові інтереси, а не майно, хоча в ст. 6 Закону "Про внесення змін до Закону України" "Про страхування" серед видів добровільного страхування називають страхування транспорту, вантажів, багажу, тобто майна.
У зв'язку з певною непослідовністю термінології в страховому законодавстві України вважаємо за необхідне ретельніше розглянути цю проблему. В словнику-довіднику "Страховий бізнес"Р.Т. Юлдашева зазначається, що саме майно є об'єктом страхування8. На цій самій позиції стоїть український автор навчального посібника "Страхування" Ярослав Шумелда4. На думку В.В. Мачуського, в страховому законодавстві України поняття об'єкта страхування ототожнюється з поняттям майнового інтересу6.
Отже, розглянемо співвідношення понять "майновий інтерес" і "майно". Звісно, ці поняття не тотожні. Чи існує майно, з приводу якого не існує майнових інтересів? Чи будь-який майновий інтерес може бути застрахованим? І що врешті-решт є об'єктом страхування: майно чи майновий інтерес? Насамперед зазначимо, що майнове страхування здійснюється саме з приводу майна. Але страхування здійснюють люди, усвідомлюючи свою потребу в страховому захисті, тобто люди, що мають страховий інтерес. У Великій Британії діє закон (The Marine Insurance (Gambling Policy) Act. 1909), згідно з яким укладання страхової угоди без наявності страхового інтересу прирівнюється до азартних ігор, пов'язаних із шахрайством1.
Чому так важливо, щоб страхувальник мав страховий інтерес щодо майна, яке підлягає страхуванню та в чому полягає зміст цього інтересу?
З одного боку, якби не було ризику зазнати певних втрат або завдати певної шкоди майну, що перебуває у власності чи користуванні, то не виникало б економічного інтересу в страховому захисті, а отже, не виникли б передумови для укладання страхових правовідносин. Для того щоб правовідносини стали реальними, необхідно, щоб ризик втрати, пошкодження чи загибелі майна був страховим.
Страховим ризиком визнається певна подія, з приводу настання якої відбувається страхування. Вона має ознаки ймовірності та випадковості настання. Це означає, що страховим є тільки той ризик, за яким можна оцінити ймовірність настання страхового випадку, визначити розмір спричинених ним збитків, обчислити ціну страхової послуги та можливу частку страхового відшкодування. Таким чином, страхувальник страхує свій майновий інтерес від вірогідного ризику, який може бути реалізованим, а може і не реалізуватись.
Економічний інтерес страхувальника якраз і полягає в тому, що йому вигідніше сплачувати страхові платежі в обмін на право отримувати відшкодування всього обсягу страхової суми (чи частки її) у разі настання страхового випадку, оскільки його страхові платежі страховику значно менші, ніж компенсація збитків з боку страховика.
Якщо особа не має страхового майнового інтересу, вона не буде звертатись до страховика. Але подекуди страхування здійснюють не заради задоволення майнових страхових інтересів, а заради наживи завдяки шахрайству в страхуванні. Наприклад, особа страхує об'єкт, у знищенні якого вона зацікавлена. Щоб запобігти поширенню таких випадків, у страхуванні використовують розподіл відповідальності за спричинені страховою подією збитки між страховиком і страхувальником; звільняють страховика від відповідальності з відшкодування збитків, якщо буде доведено навмисність дій страхувальника, що спричинили страхову подію, та ін.
Пояснюється це тим, що інтерес у майновому страхуванні не може полягати в отриманні зиску, вигоди, приросту від володіння, розпорядження чи користування майном. Страховий майновий інтерес пов'язується в цьому виді страхування виключно зі збереженням майна та мінімізацією збитків від його пошкодження чи втрати.
Необхідно також зазначити, що не будь-який майновий інтерес може підлягати страхуванню.
Майнові інтереси, пов'язані з майном, вартість якого не можна визначити або втрату якого не можна ні довести, ні спростувати, не підлягають страхуванню. Крім того, слід зауважити, що суперечливість майнових інтересів страхувальника і страховика зумовлює віднесення до страхових тільки тих майнових інтересів, які страховик погоджується взяти на страхування за прийнятну для страхувальника плату (добровільне страхування майна), та ті, які закон зобов'язує страховика взяти, а страхувальника сплачувати визначену законодавством плату (обов'язкове страхування).
Нарешті, варто зрозуміти, що ж є об'єктом страхування: майно чи майновий інтерес? Зауважимо, по-перше, що страхуванню підлягає майновий інтерес не будь-якої особи чи групи осіб, зацікавлених у збереженні майна, а саме особи, яка має інтерес до збереження майна, що ґрунтується на законі, нормативному акті чи договорі. Наприклад, якщо громадянин Солов'яненко зацікавлений у тому, щоб дорога, по якій він їздить, була неушкодженою, він не може її застрахувати, оскільки вона не є об'єктом його власності чи оренди. По-друге, майновий інтерес має бути страховим. По-третє, без майна, що перебуває у володінні, розпорядженні чи користуванні не виникають і страхові майнові інтереси. Саме тому, визначаючи види обов'язкового та добровільного майнового страхування, а також підгалузі виду страхування, використовують поняття "майно", оскільки захист майнових інтересів пов'язаний саме з видом майна.
Саме майно є об'єктом страхового захисту. Це означає, що при укладанні договору страхування необхідно розмежовувати поняття "предмет" і "об'єкт". Предметом страхування є майновий інтерес, а об'єктом - майно (для майнового страхування)1.
Майнове страхування можна структуру вати (класифікувати) за різними критеріями. Залежно від суб'єкта (страхувальника) майнове страхування поділяють на страхування майнових інтересів фізичних осіб та страхування майнових інтересів юридичних осіб.
Значення класифікації за цим критерієм полягає в необхідності врахування специфіки щодо форми страхування (добровільне чи обов'язкове); умов визначення страхової суми та забезпечення страхового захисту; реалізації податкової політики тощо.
Залежно від майнового об'єкта у страхуванні майнових інтересів юридичних осіб виокремлюють: страхування будівель (виробничого, адміністративного, соціально-культурного та суспільного призначення); споруд (вежі, щогли, агрегати та інші виробничо-технологічні установи), інженерного та виробничо-технологічного обладнання (комунікаційні системи, апарати, верстати, передавальні та силові машини, інші механізми); господарських будівель (склади, сховища, гаражі, майданчики, огорожі і т. ін.); окремих приміщень (цехи, лабораторії, кабінети); інвентарю, технологічного обладнання, меблів; незавершеного будівництва; товарно-матеріальних цінностей (товари, сировина, матеріали), а також страхування фінансових та кредитних ризиків.
У страхуванні майнових інтересів фізичних осіб за цим критерієм виокремлюють: страхування житла, предметів домашнього вжитку, земельних ділянок, сільськогосподарських та інших тварин, грошових засобів; транспортних засобів і т. ін.
Подекуди одній й ті самі майнові об'єкти можуть страхуватись як юридичними, так і фізичними особами (автотранспортні засоби, сільськогосподарські культури та тварини тощо).
Наочно структура майнового страхування за суб'єктами та майновими об'єктами зображена на рис. 8.1.
|