ЗАЯВА
про сприяння поверненню дитини відповідно до Конвенції про цивільно-правові аспекти міжнародного викрадення дітей
Запитуючий центральний орган або заявник (фізична або юридична особа)
|
Запитуваний центральний орган
|
|
|
Стосовно _____________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові дитини)
яка досягне 16-річного віку ___ ____________ 200_ року.
I. Інформація про дитину та її батьків
1. Дитина
Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________
Дата народження _______________________________________________
Місце народження _______________________________________________
(місто, село (селище), район, область, держава)
Місце постійного проживання до
незаконного вивезення
(переміщення) _______________________________________________
Документ, який посвідчує особу
_______________________________________________
(назва, серія, номер, яким органом і коли виданий) _______________________________________________
Опис зовнішності (у разі
наявності додається фотокартка)
_______________________________________________
2. Мати
Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________
Дата народження _______________________________________________
Місце народження _______________________________________________
(місто, село (селище), район, область, держава)
Громадянство _______________________________________________
Посада та місце роботи
_______________________________________________
Місце постійного проживання
_______________________________________________
_______________________________________________
Документ, який посвідчує особу _______________________________________________
(назва, серія, номер, яким органом і
коли виданий) _______________________________________________
3. Батько
Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________
Дата народження _______________________________________________
Місце народження _______________________________________________
(місто, село (селище), район, область, держава)
Громадянство
Посада та місце роботи
_______________________________________________
Місце постійного проживання
_______________________________________________
Документ, який посвідчує особу
(назва, серія, номер, яким органом і
коли виданий) _______________________________________________
4. Дата і місце реєстрації шлюбу батьків
_______________________________________________
II. Інформація про заявника (фізичну або юридичну особу), який здійснював опіку (піклування) до вивезення (переміщення) дитини
5. Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________
Громадянство заявника (фізичної
особи) _______________________________________________
Посада та місце роботи заявника
(фізичної особи) _______________________________________________
Місце постійного проживання
_______________________________________________
Документ, який посвідчує особу
(назва, серія, номер, яким органом і
коли виданий) _______________________________________________
Найменування та адреса заявника
(юридичної особи) _______________________________________________
Рішення відповідного органу, на
підставі якого здійснюється опіка
(піклування) _______________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові та
адреса представника заявника
(фізичної або юридичної особи)
_______________________________________________
III. Інформація про можливе місцезнаходження дитини
6. Відомості про особу, яка ймовірно
незаконно вивезла (перемістила)
або утримує дитину, та родинні
відносини з дитиною _______________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________
Дата і місце народження
_______________________________________________
(місто, село (селище), район, область, держава)
Громадянство _______________________________________________
Посада та місце роботи _______________________________________________
Останнє відоме місце проживання
(перебування) _______________________________________________
Документ, який посвідчує особу
(назва, серія, номер, яким органом і
коли виданий) _______________________________________________
Опис зовнішності (у разі наявності
додається фотокартка) _______________________________________________
7. Адреса, за якою ймовірно перебуває
дитина _______________________________________________
8. Перелік осіб, які можуть надати
додаткову інформацію про
місцезнаходження дитини
(прізвище, ім'я та по батькові,
адреса, номер телефону) ________________________________________________
IV. Дата, час, місце та обставини незаконного вивезення (переміщення) або утримування
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. Виклад фактичних обставин та законних підстав, на яких ґрунтується заява
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
VI. Інформація про розгляд судом питання щодо місця проживання, порядку виховання дитини, спілкування з нею або встановлення опіки (піклування) над дитиною
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
VII. Інформація про особу, якій необхідно передати дитину
Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________
Дата і місце народження
_______________________________________________
(місто, село (селище), район, область, держава)
Місце постійного проживання
_______________________________________________
Номер телефону _______________________________________________
Умови, які можуть бути
запропоновані під час передачі
дитини _______________________________________________
VIII. Інша інформація
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
IX. Перелік документів, що додаються
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Я ______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові заявника (фізичної особи)
_____________________________________________________________________
(найменування заявника (юридичної особи)
уповноважую центральний орган і його представників діяти від мого імені та вчиняти всі необхідні дії, пов'язані з поверненням дитини
__________________________________________________________
(дата складення заяви)
(найменування населеного пункту)
Підпис заявника _________________
Підпис керівника юридичної особи ________________
М. П.
Відбиток печатки запитуючого
центрального органу
|
|