Анкета учасника патріотичного наметового табору «Коловрат - 2012»
Прізвище, ім’я, по батькові
|
|
Дата народження
|
|
Адреса мешкання
|
|
Серія, номер паспорта, свідотства про народження, де, ким і коли виданий
|
|
Телефон,
Моб., Дом.
e-mail
http://vk.com/
http://www.facebook.com/
|
|
Захоплення
|
|
Занняття спортом, досягнення
|
|
Членство в громадських організаціях, учнівському/студентському самоврядуванні
|
|
Хронічні захворювання
|
|
Місце навчання, (група)
роботи
|
|
Туристичні навички (оцініть за 5-бальною системою):
|
Мандрівництво
|
Орієнтування, топографія
|
Табірництво
|
|
|
|
Група крові
|
Водійські права
|
Вміння плавати
|
|
|
|
Вмотивування щодо учаcті в таборі
|
|
Побажання, сподівання
|
|
Дата Підпис
Коменданту пересувного табору
наметового типу «Коловрат»
___________________________________,
що мешкає за адресою:
400___, м.Суми/Сумська обл.
___________________________________
тел. моб. 8-0__________________________
Заява
Прошу зарахувати мого(-ю) _____, _______________________________________________________, на відпочинок та оздоровлення до пересувного табору наметового типу «Коловрат» з 17 по 28 червня 2012 року.
З умовами проїзду, проживання та харчування ознайомлений (-на).
Довожу до Вашого відома, що на даний час мій син (моя донька) не має алергічних реакцій на продукти харчування чи лікарські препарати та жодних важких хронічних захворювань.
«___» _________ 2012 року ______ /______________ /
Медична обмінна довідка (картка)
на школяра, що від’їздить до дитячого оздоровчого табору
Заповнюється лікарем школи або дитячої поліклініки
Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата народження_____________________________________________________________
Домашня адреса, телефон__________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Школа, клас _________________________________________________________________
Поліклініка__________________________________________________________________
Стан здоров’я (якщо перебуває на обліку по ф. № 030/у, вказати діагноз) _____________
_______________________________________________________________________________
Дозвіл лікаря на перебування у пересувному таборі наметового типу _________________
_______________________________________________________________________________
Проведені щеплення з вказівкою дати останньої та з печаткою лікаря_________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідпаротит, вірусний гепатит (хвороба Боткіна), вітряна віспа, дизентерія)__________________________________
_______________________________________________________________________________
Протипоказання та алергічні реакції_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Хронічні захворювання _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Фізкультурна група ___________________________________________________________
Рекомендований режим _______________________________________________________
«___» ________________
(дата видачі довідки)
________________ _____________
(підпис лікаря школи ПІП
або дитячої поліклініки
_______________________________________________________________________________
Заповнюється лікарем дитячого оздоровчого табору
Стан здоров’я та перенесені захворювання під час_________________________________
_______________________________________________________________________________
Контакт з інфекційними хворими _______________________________________________
Ефект оздоровлення в таборі ___________________________________________________
Загальний стан _______________________________________________________________
«___» ____________________
(дата заповнення довідки)
________________ _____________
(підпис лікаря дитячого ПІП
оздоровчого табору)
|