Анкета учасника патріотичного наметового табору «Коловрат 2012»


Скачати 35.27 Kb.
НазваАнкета учасника патріотичного наметового табору «Коловрат 2012»
Дата21.04.2013
Розмір35.27 Kb.
ТипАнкета
bibl.com.ua > Медицина > Анкета
Анкета учасника патріотичного наметового табору «Коловрат - 2012»


Прізвище, ім’я, по батькові



Дата народження




Адреса мешкання




Серія, номер паспорта, свідотства про народження, де, ким і коли виданий




Телефон,

Моб., Дом.

e-mail

http://vk.com/

http://www.facebook.com/




Захоплення




Занняття спортом, досягнення




Членство в громадських організаціях, учнівському/студентському самоврядуванні



Хронічні захворювання




Місце навчання, (група)

роботи


Туристичні навички (оцініть за 5-бальною системою):

Мандрівництво

Орієнтування, топографія

Табірництво










Група крові

Водійські права

Вміння плавати










Вмотивування щодо учаcті в таборі


Побажання, сподівання




Дата Підпис

Коменданту пересувного табору

наметового типу «Коловрат»

___________________________________,

що мешкає за адресою:

400___, м.Суми/Сумська обл.

___________________________________

тел. моб. 8-0__________________________

Заява

Прошу зарахувати мого(-ю) _____, _______________________________________________________, на відпочинок та оздоровлення до пересувного табору наметового типу «Коловрат» з 17 по 28 червня 2012 року.

З умовами проїзду, проживання та харчування ознайомлений (-на).

Довожу до Вашого відома, що на даний час мій син (моя донька) не має алергічних реакцій на продукти харчування чи лікарські препарати та жодних важких хронічних захворювань.

«___» _________ 2012 року ______ /______________ /



Медична обмінна довідка (картка)

на школяра, що від’їздить до дитячого оздоровчого табору
Заповнюється лікарем школи або дитячої поліклініки


  1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Дата народження_____________________________________________________________

  2. Домашня адреса, телефон__________________________________________________ _______________________________________________________________________________

  3. Школа, клас _________________________________________________________________

  4. Поліклініка__________________________________________________________________

  5. Стан здоров’я (якщо перебуває на обліку по ф. № 030/у, вказати діагноз) _____________

_______________________________________________________________________________

  1. Дозвіл лікаря на перебування у пересувному таборі наметового типу _________________

_______________________________________________________________________________

  1. Проведені щеплення з вказівкою дати останньої та з печаткою лікаря_________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідпаротит, вірусний гепатит (хвороба Боткіна), вітряна віспа, дизентерія)__________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Протипоказання та алергічні реакції_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Хронічні захворювання _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Фізкультурна група ___________________________________________________________

  2. Рекомендований режим _______________________________________________________


«___» ________________

(дата видачі довідки)

________________ _____________

(підпис лікаря школи ПІП

або дитячої поліклініки

_______________________________________________________________________________

Заповнюється лікарем дитячого оздоровчого табору


  1. Стан здоров’я та перенесені захворювання під час_________________________________

_______________________________________________________________________________

  1. Контакт з інфекційними хворими _______________________________________________

  2. Ефект оздоровлення в таборі ___________________________________________________

  3. Загальний стан _______________________________________________________________


«___» ____________________

(дата заповнення довідки)

________________ _____________

(підпис лікаря дитячого ПІП

оздоровчого табору)

Схожі:

Анкета вищого державного навчального закладу-учасника Українсько-Російської...
Наказу Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України від 12 квітня 2012 №462
Анкета учасника

Анкета учасника проекту

АНКЕТА УЧАСНИКА ШОУ «іНародний Артист»

ЗАЯВКА – АНКЕТА учасника Міжнародної науково-практичної конференції...

АНКЕТА УЧАСНИКА семінару
«Покращення діяльності правозахисних організацій шляхом обміну кращими практиками»
ПЛАН РОБОТИ ПРИШКІЛЬНОГО ЛІТНЬОГО ТАБОРУ «МПА» З 28. 05. 12 по 15. 05. 12
Святкове відкриття пришкільного профорієнтаційного оздоровчого табору «МПА». Шикування, підйом прапору, гімн
Анкета учасника проекту «Місто майбутнього: регенерація старого трамвайного депо у м. Львові»
Заповнену анкету просимо надіслати координатору проекту Богдану Шумиловичу не пізніше 20 лютого 2009 року
Про затвердження Концепції національно-патріотичного виховання дітей...
Відповідно до рішень Колегії Міністерства освіти і науки України від 26. 03. 2015 протокол №3/5-2 "Про Концепцію національно-патріотичного...
АНКЕТА УЧАСНИКА ПРОЕКТУ
Львівська ТПП проводить дослідження ефективності використання документарних операцій у господарській діяльності підприємств. На першому...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Портал навчання


При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання © 2013
звернутися до адміністрації
bibl.com.ua
Головна сторінка