Е) Барбітурова токсикоманія
Препарати барбітурової кислоти широко застосовують у медичній практиці понад сто років. Барбраміл, нембутал, етаміналнатрій та інші спричиняють психічну і фізичну залежність. Барбітурова токсикоманія вже досить вивчена. Дія цих препаратів подібна до алкоголю - вони дають загаль- мованість, сонливість, порушується координація рухів. Знижується настрій. У деяких випадках на фоні загальмо- ваності може виникнути збудження. Мова погано модульована, «змазана». Уповільнюється пульс, знижується артеріальний тиск, температура тіла, зіниці розширюються, спостерігаються ністагм, атактичні розлади. Може настати смерть від гострої ниркової недостатності, зупинки дихання чи серця, інтоксикації. Слід пам’ятати, що після припинення наркотизації барбітуратами швидко зменшується толерантність і прийом попередніх доз препарату може призвести до значної інтоксикації і смерті. Абстинентний синдром при цьому виді токсикоманії найважчий. Він розвивається вже через 24 години після прийому препарату, досягає піку на 2-3 добу. Проявляється тремором, судомами, безсонням, ілюзіями, розладами схеми тіла, тривогою, орто- статичним колапсом. Найнебезпечніший - судомний синдром; бувають також епілептичний статус, делірій, маячні психози. Тому при абстиненції барбітурати повністю заборонити не можна; слід зменшувати дози чи заміняти барбітурати на люмінал. При барбітуроманії значно змінюється особистість хворого, формується психоорганічний синдром з інтелектуально-мнестичними розладами, афективними порушеннями, подібними до таких як у хворих на епілепсію.
Ж) Токсикоманія бензодіазепінами
Тазепам, сибазон, нозепам, хлозепід та інші препарати широко відомі в усьому світі. Пристрасть до них не має таких небезпечних наслідків, як до барбітуратів, оскільки вони навіть у великих дозах не призводять до тяжких соматичних порушень. У першу чергу виникає психічна залежність і поступово підвищується толерантність. При цьому спостерігається певна закономірність - чим сильніший бен- зодіазепін, тим повільніше підвищується толерантність, і навпаки. Наприклад, при вживанні еленіуму толерантність підвищується вже протягом одного місяця, а феназепаму - протягом трьох місяців. Перші прояви залежності - це порушення ритму сну (хворий серед ночі пробуджується і надалі вже не може заснути). Фізична залежність розвивається пізніше і вона мало виражена. Ці препарати спричиняють слабкість, релаксацію, запаморочення. Абстинентні прояви спостерігаються у вигляді безсоння, м'язової слабкості, анорексії, дисфорії. Можуть бути судомні припадки.
3) Циклодолова токсикоманія
Циклодол вживають хворі, які вже вживали інші наркотичні чи токсичні речовини. Часом його приймають для посилення дії інших препаратів. Циклодол має атропіно- подібну дію, тому може спричинити галюцинаторне сп'яніння. Для цього потрібна доза, що в 2-3 рази перевищує терапевтичну. Крім того, циклодол має ейфоризуючу дію, що проявляється через 20-25 хвилин після його прийому. Сп’янілий відчуває приємні поколювання в тілі, руках, що розходяться хвилями, а всі неприємні відчуття і спомини дезактуалізуються. У стані ейфорії хворі спілкуються один з одним, веселяться. Ейфорична фаза триває 30-40 хвилин, а потім переходить у фазу звуженої свідомості, коли хворі відчувають легкість у тілі, політ, невагомість, перебувають у світі яскравих чуттєвих уяв. Такий стан може перейти в циклодоловий делірій - з’являються ілюзії, функціональні галюцинації, викривлюються обличчя реальних людей, чуються дзвінки, перед очима пливуть різні кола, а потім при закритих очах хворий «бачить» все, на що здатна його уява. Ці галюцинації після закінчення делірію не амнезуються.
Механізми дії інших препаратів також ґрунтуються на ейфоричному ефекті без помітних абстинентних проявів (органічні розчинники, кхат тощо).
Виявлення споживачів наркотиків
Орієнтовні ознаки початку наркотизації окремих осіб - це несподівана різка зміна в поведінці чи характері. Наприклад, незвична для даної людини працездатність, чи навпаки, різке зниження активності, різкі агресивні спалахи на невиправдані зовнішні подразники; розслабленість і апатія; стан, який нагадує просте алкогольне сп’яніння (втомленість, сонливість, почервоніння і набряк обличчя) без алкогольного запаху.
У разі прийому конкретних наркотиків (із групи опію, різних видів конопель та інших) у наркомана спостерігається нестримний сміх. Мова позбавлена розумного змісту. В такому стані наркоман втрачає контакт з оточуючими (він впевнений, що вони не розділяють його веселість). З цієї причини він стає злісним і дратівливим. У наркомана може бути і рухове збудження. Абстинснтний стан (наркотичне голодування) протікає важко. При цьому спостерігається різка зміна настрою, інтенсивне пото- і слиновиділення, блювання, біль у м'язах і суглобах, появляється страх настання смерті.
Для підлітків характерно: раптова втрата інтересу до навчання, важке пробудження вранці, розсіяність, неуважність, немотивована дратівливість.
У подібних випадках різко проявляється така особливість наркоманів, як егоїзм. Вони прагнуть задовольнити свої бажання любими шляхами і засобами, не зупиняючись перед порушенням норм моралі і права. Крім цього, у них спостерігаються й інші соціальні вади - знущання над тваринами, безглузде знищення матеріальних і культурних цінностей, азартні ігри, хуліганство, статева розпущеність і т. п.
У них відсутнє почуття любові до батьків, повага до вчителів і однолітків. Поряд з цим спостерігається збільшення конфліктних ситуацій з близькими, учителями, ровесниками, зниження продуктивності в різних сферах діяльності. Багато з них агресивні і жорстокі.
Якщо людина приймає наркотики тривалий час, у неї з’являються характерні зовнішні ознаки: виснаження, загальна дряхлість, передчасна старість і ряд інших ознак (падіння ваги порівняно з нормою, випадіння зубів, облисіння, суха шкіра жовтуватого кольору, множинні зморшки). Якщо наркотики вводились шляхом ін’єкцій, то на шкірних покривах різних ділянок тіла видні множинні сліди уколів, рубці і шрами.
Знаючи ознаки поведінки наркоманів легко можна виявити починаючих споживачів уже під час постановки на облік неповнолітніх і молоді, які схильні до правопорушень, а також осіб із групи ризику. В таких випадках у разі виникнення підозри про прийом ними наркотиків їх необхідно направити на обстеження в наркологічний диспансер.
Для закоренілих наркоманів притаманна значна ступінь деморалізації як наслідок дармоїдства і протиправної діяльності. Виявлення їх на цій стадії не представляє особливої складності - часто вони притягаються до кримінальної відповідальності за вчинення тих чи інших злочинів, чи самі звертаються за медичною допомогою в наркологічний диспансер. Своєчасному виявленню осіб, які вживають наркотики, можуть сприяти такі непрямі ознаки:
Відвідування місць зібрань наркоманів.
Підтримка дружніх відносин з особами, які відомі як споживачі наркотиків.
Часті немотивовані поїздки в різні місця, де вирощується мак і коноплі.
Часті звертання в різні лікувальні заклади з проханням про відпуск тих чи інших сильнодіючих лікарських препаратів.
Прагнення зав’язати знайомство з медичними працівниками (медсестрами, фармацевтами, продавцями аптечних кіосків і т. п.), які стикаються з наркотичними і сильнодіючими засобами, а також часте звертання до них з проханням про відпуск цих препаратів.
Часто помітні ознаки своєрідного сп’яніння без алкогольного запаху і вживання спиртних напоїв.
Установленню наркоманів допомагає і виявлення відповідних предметів: шприців, голок для ін’єкцій, різних пляшечок із залишками рідких наркотичних речовин, недокурки із залишками гашишу, стерилізатори на кухні, м’ясорубки чи інший посуд із залишками подрібнених коробочок, соломки маку і т. п. Крім цього, на прийом наркотиків указують такі ознаки, як прагнення до відокремлення, вибір затишних місць під час наркотизації тощо.
Судово-психіатрична оцінка. Наркоманія і токсикоманія не виключають осудності, якщо не настала глибока деградація психіки.
§ 25. ОЛІГОФРЕНІЯ
Олігофренія (уроджена розумова відсталість, уроджене недоумство, розумовий недорозвиток) - це уроджене або набуте у перші роки життя (до 3 років) недоумство з переважною недостатністю інтелектуальних функцій. Особливістю олігофреній є те, що притаманні для них психічні розлади виникають не в результаті зниження інтелекту або інших функцій психіки, як це спостерігається при інших психічних захворюваннях, а являють собою первинне недорозвинення.
Дані досліджень ВООЗ свідчать про зростання серед населення осіб з уродженою розумовою недостатністю (1-3%), причому спостерігається перевага серед хворих олігофренією осіб чоловічої статі. Це пояснюється спадковими причинами (Х-хромосомна спадковість).
Основною причиною олігофреній є шкідливий вплив зовнішніх факторів на плід в період його розвитку або на дитину під час пологів чи на ранніх етапах життя після народження. Такими шкідливими факторами можуть бути інтоксикації, інфекційні захворювання батьків дитини, виснаження матері в період вагітності, механічні ушкодження плоду, травми мозку при пологах, вплив медикаментозних засобів під час вагітності чи годування дитини груддю. Сьогодні відомо понад 300 спадково обумовлених захворювань, які супроводжуються уродженою розумовою недорозвиненістю.
Питома вага спадково обумовлених форм олігофреній значно менше тих, які викликані впливом зовнішнього середовища (екзогенних).
Уроджене недоумство на відміну від набутого не є прогресуючим процесом. Під впливом медико-виховних заходів в окремих випадках можна домогтися навіть деякого поліпшення психічного функціонування.
Нерідко зниження інтелекту поєднується з різними фізичними вадами (неправильна статура, непропорційні кінцівки, малі або надмірно великі об’єми черепа, тупий вираз обличчя), нервовими (недостатньо координовані рухи), ендокринними і біохімічними порушеннями.
Клінічні прояви олігофреній різноманітні, але мають загальні ознаки. Характерною особливістю є наявність тотального психічного недорозвинення: порушення інтелектуальної діяльності, мислення, сприйняття, мови, моторики, емоційно-вольової сфери. Елементарні функції психіки, інстинкти залишаються збереженими.
У залежності від ступеня розумової недостатності олігофренію умовно поділяють на три групи: ідіотію, імбецильність і дебільність. Усередині кожної групи виділяють також легкий, середній і тяжкий ступені.
Ідіотія є самим тяжким ступенем природженого слабоумства. Друга сигнальна система у хворих ідіотією не розвинута. Вони позбавлені мови і здатні виражати свій емоційний стан лише незрозумілими звуками. У більшості з них спостерігається значний ступінь моторного порушення та інші дефекти, що вказують на наявність аномального розвитку центральної нервової системи. Рухи ніг і рук не- узгоджені, незграбні, здебільшого хворі не вміють ходити, сидять у постелі, розхитуються, плескають у долоні, б’ють себе кулаками. Вираз обличчя неосмислений, обличчя часто одутле, язик товстий, мова майже не формується, хворі не розуміють мови інших людей. Увага на зовнішніх подразниках не зупиняється, зір блукає. Вони не можуть оволодіти навиками самообслуговування і охайності. Зовні їх поведінка не мотивована, можуть спостерігатися окремі імпульсивні поступки, агресія, калічення членів. У цих хворих може також порушуватися інстинктивна діяльність. При важких ступенях ідіотії хворі надто прожерливі, їдять все підряд, не відрізняють їстівні предмети від неїстівних (їдять листя, траву, грудки землі, каміння), можуть бути агресивні до тих, хто їх годує, наносять самопоранення. Імпульсивні вчинки і акти агресії виникають здебільшого під впливом відчуття голоду. Вони цілком не здатні до навчання, трудової діяльності, не в змозі себе обслуговувати і тому потребують постійного нагляду і піклування. Часто при ідіотії спостерігаються виражені загальносоматичні порушення, фізичні пороки, через що хворі мають малу життєздатність і часто гинуть від різних захворювань, що приєдналися.
Імбецильність. На відміну від ідіотії при імбецильності хворі здатні до найпростіших форм психічної діяльності (наприклад, до утворення уявлень). Вони здатні утримувати в пам’яті вислови повсякденного вжитку, назви обмеженого числа предметів і користуватися своїм більш ніж скромним словниковим запасом. Пробуючи висловити яку-небудь думку, такі хворі допомагають собі мімікою і жестами. Мислення їх примітивне, мова має грубі дефекти (гаркавість, заїкуватість, шепелявість). Моторика недорозвинена. Рухи погано координовані, хода скована, валькувата. Емоційні реакції при імбецильності також вкрай недосконалі. Хворі похмурі, злісні, схильні до агресії, інколи досить жорстокої; інші - догідливі, довірливі, послужливі. В процесі наполегливого навчання хворі здатні набувати елементарні трудові навички; їм можна прищеплювати правила самообслуговування (уміння роздягатися і вдягатися, самостійно їсти, підмітати чи мити підлогу і т. п.). При середньому і легкому ступенях імбецильності хворі навіть можуть навчатися в допоміжній школі. Вони можуть освоїти деякі навички читання, письма, рахунку. Вади психічного розвитку дозволяють імбе- цилам оволодіти лише елементарними навичками життя, виконувати просту роботу під наглядом інших осіб. Критика у них різко знижена, відсутні такі розуміння, як сором, повага, моральність, соціальні заборони. Водночас вони бувають впертими, набридливими, брехливими, пихатими і нерідко стають предметом розваги для оточуючих. Такі особи часто довірливі, навіювані і погоджуються на прохання інших вчинити суспільно небезпечні дії, значення яких не розуміють. У деяких випадках у хворих спостерігаються розлади сексуального потягу, тому вони можуть нападати на жінок з мстою зґвалтування, скоювати небезпечні сексуальні дії у відношенні неповнолітніх.
Дебільність - найбільш легкий ступінь природженого слабоумства. Мислення цих хворих характеризується конкретністю. Утворення абстрактних понять неможливе або уповільнене. Вони не в змозі зрозуміти переносне значення прислів’їв, приказок. Словниковий запас хворих обмежений декількома сотнями слів. Механічна пам’ять може бути розвинутою в них досить добре, але, запам’ятовуючи вірші, окремі фрази, інструкції, хворі вживають їх без урахування обставин, часто недоречно. Багато хто з них переоцінюють свої здібності, можливості і дуже ображаються, коли їм роблять зауваження. Дебіли схильні до наслідувального поводження, легко підпадають сторонньому впливу. Цим іноді користуються антисоціальні елементи, залучаючи їх до співучасті в злочинах. Нерідко при дебільності має місце розгаль- мованість потягів, зокрема статевого. Перекручення сексуального поводження може робити хворих небезпечними для навколишніх. Іноді при дебільності спостерігається злостивість, упертість, агресивність, але, як правило, вони добродушні, слухняні, ласкаві. Навчання у звичайній школі є для дебілів непосильним, хоча іноді вони потрапляють туди через непорозуміння. Набагато доцільніше навчати цих хворих у допоміжних школах за спеціальною програмою з ухилом на трудове виховання. Оволодівши нескладною професією, хворі надалі можуть успішно працювати і приносити користь суспільству.
Необхідно пам’ятати, що, збираючи слідчі матеріали, необхідно враховувати підвищену сугестивність олігофренів. Іноді вони «підтверджують» те, що слідчий лише припускає. Велику роль у цих випадках відіграє форма бесіди з таким дебілом.
Не менш скрутне становище може виникнути під час допиту олігофрена як свідка. В деяких випадках олігофрени схильні до обмов і самообмов.
Судово-психіатрична оцінка. Особи, які страждають олігофренією, складають близько 8% тих, які направляються на судово-психіатричну експертизу; це в більшості випадків обвинувачені, але можуть бути і потерпілі, позивачі і відповідачі. Ідіоти і імбецили правопорушень не вчиняють через свою безпорадність, а якби і вчиняли суспільно небезпечні діяння, то були б визнані неосудними через глибокий ступінь недоумства. Крім того, вони майже постійно знаходяться під наглядом. Що стосується дебілів, то висновок про їхню осудність повинний будуватися на підставі урахування ступеня розумового недорозвинення, характеру самого правопорушення і всієї клінічної картини в кожному конкретному випадку.
Особи з легкою дебільністю здатні свідомо регулювати свою поведінку у юридично значущих ситуаціях, можуть передбачати наслідки своїх дій і тому вони визнаються осудними і дієздатними.
Олігофренів з неглибоким розумовим дефектом можна допитувати на досудовому слідстві та у судовому процссі в якості свідків і потерпілих, оцінюючи їхні показання у поєднанні з іншими доказами. Необхідно враховувати також, що олігофрени мають схильність до обмов і самообмов. Це може бути наслідком переляку, розгубленості або бажання своєрідного «звеличення» своєї особи.
При ідіотії і імбецильності хворі є недієздатними. Також недієздатними є дебіли в тяжкому ступені хвороби, які в силу психічної неповноцінності не здатні розуміти значення своїх дій, керувати ними та передбачати наслідки їх здійснення. За наявності дебільності більш легких ступенів ці особи визнаються дієздатними. Вони можуть укладати різні цивільні угоди і складати договори, одружуватися, виховувати дітей тощо.
|