Міністерство охорони здоров’я України
Донецький національний медичний університет
ім. М. Горького
Кафедра фтизіатрії та пульмонології
Методичні вказівки
для лікарів-інтернів та курсантів спеціалізації зі спеціальності «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять
Тема 5.
Туберкульоз у дітей. Туберкульоз інших органів і систем. Клініка, діагностика.
Донецьк 2012
Актуальність теми. При проникненні вірулентних штамів МБТ в неінфікований ослаблений організм розвивається туберкульозне ураження первинного генезу. На первинний туберкульоз хворіють частіше діти, підлітки та особи молодого віку. Первинний туберкульоз зустрічається у вигляді туберкульозу невстановленої локалізації, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та первинного туберкульозного комплексу. У сучасних умовах туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів залишається найбільш поширеною клінічною формою. Серед первинних форм туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зустрічається в 60-80% випадків. Труднощі діагностики первинного туберкульозу у дітей обумовлені особливостями його перебігу. До найбільш важливих особливостей відносяться скудність клінічної симптоматики і відсутність бактеріовиділення. Своєчасно діагностований туберкульоз може бути повністю вилікуваним (без залишкових змін).
В умовах епідемії первинний туберкульоз у дітей може супроводжуватися вираженими клінічними проявами, зумовленими важким і ускладненим перебігом. Туберкульозна інфекція первинного періоду втратила риси, які раніше дозволяли її характеризувати як захворювання, що протікає по типу малих форм. У 25-30% пацієнтів туберкульоз первинного періоду супроводжується ускладненим перебігом. Оскільки у дітей туберкульоз протікає з мало вираженою клінічною симптоматикою, то часто процес діагностується при виникненні ускладнення. При розвитку ускладненого перебігу виникають труднощі в лікуванні хворих. Пізня діагностика туберкульозного процесу призводить до формування великих залишкових змін. Залишкові зміни в лімфовузлах та легенях є джерелом ендогенної туберкульозної інфекції, з високим ризиком рецидиву, хронічного перебігу процесу.
До ускладнень первинного туберкульозу можна віднести: розвиток ателектазу, плевриту, туберкульозу бронха, гематогенної, лімфогенної, бронхогенної дисемінації, бронхо-легеневого ураження, первинної каверни, казеозної пневмонії. У разі виявлення у дитини деструкції або ендобронхіта, вона стає джерелом інфекції для оточуючих. Тому знання особливостей перебігу, діагностики і лікування первинного туберкульозу є важливим і необхідним для лікарів.
На теперішній час проблема позалегеневого туберкульозу залишається досить актуальною через складну, тому часто запізню діагностику, низьку ефективність лікування, недостатні знання фахівців загальної лікувальної мережі проявів та особливостей перебігу цих клінічних форм туберкульозу. У структурі захворюваності на позалегеневий туберкульоз туберкульоз кісток і суглобів складає 18,5%, туберкульоз сечостатевої системи – 6,6%, туберкульоз нервової системи – 2,1%, Несвоєчасне виявлення позалегеневого туберкульозу є дуже небезпечним, бо призводить до швидкого прогресування хвороби, розвитку ускладнень, інвалідизації хворих та при деяких локалізаціях – до летального наслідку.
За останні роки відзначається зростання захворюваності на міліарну форму туберкульозу. Ця гостра генералізована форма туберкульозу без специфічного лікування призводить до загибелі хворого протягом трьох-чотирьох тижнів. Диференційна діагностика міліарного туберкульозу з іншими захворюваннями представляє значні труднощі, тому що схожу дисемінацію у легенях, яка виявляється рентгенографічно, мають десятки захворювань іншої етіології.
Знання особливостей перебігу міліарного туберкульозу та туберкульозного менінгоенцефаліту, їх клініко-рентгенологічної симптоматики необхідне для лікарів різних фахів. Клінічні прояви цих форм туберкульозу різноманітні. Оскільки часто уражаються не лише легені, але й інші органи, хворі можуть звертатися до різних фахівців (терапевтів, отоларингологів, інфекціоністів, урологів, ортопедів та ін.).
Враховуючи актуальність теми, загальну мету можна сформулювати наступним чином: вміти виявляти первинні форми туберкульозу, форми туберкульозу позалегеневої локалізації з ураженням різних органів і систем, враховуючи їх особливості.
Щоб реалізувати загальну мету необхідно вміти:
виявити синдроми, характерні для туберкульозу невстановленої локалізації, встановити попередній діагноз, призначати необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для первинного туберкульозного комплексу, встановити попередній діагноз, призначати необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, встановити попередній діагноз, призначати необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозного плевриту, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу центральної нервової системи, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для абдомінального туберкульозу, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу кісток і суглобів, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу сечових і статевих органів, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу шкіри і підшкірної клітковини, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження;
виявити синдроми, характерні для туберкульозу ока, встановити попередній діагноз, призначити необхідні методи обстеження.
Для реалізації цілей навчання необхідні вихідні базисні знання – уміння, отримані Вами раніше. Вам потрібно вміти:
Зібрати скарги, анамнез, провести об'єктивний огляд хворого;
Визначити об'єм і послідовність проведення додаткових методів обстеження (мікроскопія на КСБ, посів на МБТ на щільне середовище Левенштейна-Йенсена, на БАКТЕК, ПЛР, туберкулінодіагностика, інші лабораторні дослідження, рентгенографічне, томографічне, імунологічне обстеження, СКТ, МРТ, люмбальна пункція і т.д.);
Виділяти провідні синдроми, знати прийоми проведення диференційної діагностики за ведучим синдромом;
Щоб Ви могли перевірити, чи відповідає початковий рівень Ваших знань-умінь необхідному, виконайте ряд завдань. Правильність рішень перевірте, зіставивши їх з еталонами відповідей.
Задача 1.
Хвора Е., скаржиться на біль і припухлість колінних і ліктьових суглобів, почервоніння і підвищення температури шкіри над ушкодженими суглобами, утруднення руху в них, загальну слабкість.
Який синдром є провідним у клінічній картині?
Інтоксикації.
Ураження серцево-судинної системи.
Ураження ендокринної системи.
Ураження нервової системи.
Ураження кістково-суглобової системи.
Задача 2.
Хворий П., 26 років місяць тому повернувсь з місць позбавлення волі. Звернувся до лікаря зі скаргами на опухлість задньої поверхні шиї, субфебрильну температуру протягом 3-х тижнів, слабкість, схуднення. При огляді на задньобоковій поверхні шиї, більше справа, визначається болючий, набряклий конгломерат збільшених лімфатичних вузлів. У центрі конгломерату нориця з кашкоподібним виділенням.
Виберіть найінформативніше дообстеження для встановлення етіології лімфаденіту.
ПЛР пунктату лімфовузла на ДНК МБТ.
ПЛР крові на ДНК МБТ.
Цитологічне дослідження пунктату лімфовузла.
Біопсія лімфовузла з гістологічним та бактеріологічним дослідженням.
УЗД уражених лімфовузлів.
Задача 3.
У хворої Р., протягом 3 тижнів відзначалися слабкість, непостійний головний біль, підвищення температури до 37,8ºС. Хвора продовжувала працювати. Потім температура підвищилася до 38,9ºС, різко підсилився головний біль, що інтенсивно наростав, з'явилася блювота, світлобоязнь. В анамнезі: туберкульоз легень. Об'єктивно: Р – 56 уд. на хв., виражена ригідність потиличних м'язів, позитивний симптом Кернига. Згладжена носогубна складка справа, відзначається птоз повіки.
Яке захворювання варто запідозрити?
Енцефаліт.
Пухлину мозку.
Грип.
Менінгіт.
Гостре порушення мозкового кровообігу.
Інформацію, необхідну для формування базисних знань-умінь, можна знайти в таких підручниках:
Шапаренко П.П., Стольський А.П. Анатомія людини: Підручник у 2 томах.- К.: Здоров’я, 2003.- Т 1.- 376 с.
Шапаренко П.П., Стольський А.П. Анатомія людини: Підручник у 2 томах.- К.: Здоров’я, 2003.- Т 2.- 372 с.
Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник / Пер. З рос. мови. - Харків: Факт, 1999.- 864 с., іл.
Шлопов В.Г. Патологічна анатомія: Підручник. - Вінниця: Нова книга, 2004.- 768 с., іл.
Патологічна фізіологія: Підручник /Зайко М.Н., Биць Ю.В., Атаман О.В. та ін. // За ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця. - К.: Вища школа, 1995.- 615 с.
Пропедевтика внутрішніх хвороб: навчальне видання / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін. // За ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоров’я, 1998.- 504 с.
Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого.- Томск: Из-во Томского университета, 1994.- 468 с.
Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие.- 2-е издание.- Донецк: Донеччина, 2004.- 548 с., ил.
Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності за темою:
Патогенез, морфологічні зміни в легенях, варіанти клінічного перебігу, характерна рентгенологічна картина, наслідки та ускладнення первинних форм туберкульозу.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна рентгенологічна картина туберкульозного плевриту.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна рентгенологічна картина туберкульозу центральної нервової системи.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна рентгенологічна картина абдомінального туберкульозу.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна рентгенологічна картина туберкульозу кісток і суглобів.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна картина туберкульозу сечових і статевих органів.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна картина туберкульозу шкіри і підшкірної клітковини.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна картина туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів.
Патогенез, морфологічні зміни, варіанти клінічного перебігу, характерна картина туберкульозу ока.
Після засвоєння теоретичних питань вивчіть графи логічної структури до теми (додатки 1-4)
Джерела учбової інформації:
Пульмонологія та фтизіатрія: Підручник: у 2-х т. / За ред. Фещенка Ю.І., Ільницького І.Г., Мельника В.П. – Київ, Львів: Атлас. – 2009. – 1336 с.
Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г. Основи клінічної фтизіатрії: Керівництво для лікарів (в 2-х томах). – К.-Л.: Атлас, 2007. – 1168 с.
Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький, В.М. Мельник, О.В. Панасюк; за ред. Ю.І. Фещенка, Г.І. Ільницького. – Київ: Логос, 1998. – 376 с.
Фтизиатрия. Учебник / под ред. В.И. Петренко. - Винница: Нова книга.- 2008.- 504 с.
Фтизіатрія. Підручник / за ред. В.І. Петренка.- Вінниця: Нова книга.- 2006.- 504 с.
Туберкулез. Клиника, диагностика, лечение. / Под ред. проф. А.К. Асмолова. – Одесса, 2001.
Савула М.М., Ладний О.Я. Туберкульоз. Підручник. Тернопіль: “Укрмедкнига”. – 1999. – 323 с.
Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. – К.: Логос, 1998. – 284 с.
Фещенко Ю.І., В.М.Мельник. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу / Київ, «Здоров’я».- 2002.- 901 с.
Хоменко А.Г. Туберкулез. - М.: Медицина, 1996 – 376с.
Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей /Под ред. А.В. Васильева. – С.-Петербург: Фолиант. – 2000. – 568 с.
Фтизиопульмонология: Учебник / Мишин В.Ю., Григорьев Ю. Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 504 с.
Левашев Ю. Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. - СПб: ЭЛБИ. – 2006. – 516 с.
Перельман М.И. Фтизиатрия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 512 с.
Иванюта О.М., Пилипчук Н.С., Назаренко В.Т. и др. Туберкулезный менингоэнцефалит. - Киев: “Здоров’я”. – 1987.
Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 р. «Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз».
Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 р. «Про затвердження Інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз».
Сайт кафедри: www.ukrtb.net
Для покращення засвоєння матеріалу та реалізації конкретних цілей необхідно ознайомитися із алгоритмами діагностичного пошуку до теми (додатки 5-8). Використовуйте також систему дистанційного навчання інтернів і курсантів.
Для перевірки готовності до практичного заняття Вам пропонується виконати ряд завдань. Правильність вирішення перевірте, зіставивши їх з еталонами відповідей.
Задача 1
Дитина 6 років, скаржиться на слабкість, поганий апетит, періодичне підвищення температури до 37,3. Периферичні лімфовузли збільшені до 1 см, пальпуються в п’яти групах, м’якоеластичної консистенції. У легенях і інших органах при об'єктивному обстеженні патологічних змін не виявлено. У крові: лейкоцитів – 11,0 Г/л, н.п.я. – 8%, ШОЕ – 20 мм/годину. Проба Манту з 2 ТО папула 18мм. У п'ятирічному віці проба Манту з 2 ТО негативна. Рентгенографічно в легенях і у коренях легень без патології.
У дитини виявлено:
A. Післявакцинальна алергія.
B. Туберкульоз невстановленої локалізації.
C. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
D. «Віраж» туберкулінової проби.
E. Первинний туберкульозний комплекс.
Дитині 1 рік, проба Манту з 2 ТО вперше позитивна, папула 18 см. Був контакт із батьком, хворим на туберкульоз легень. Вакцинована у пологовому будинку. Прищеплювального знака немає. Дитина кашляє, по вечорах температура підвищується до 37,6°С. На оглядовій рентгенограмі у верхній частці справа визначається затемнення до 2 см у діаметрі, малої інтенсивності, з нечіткими контурами, пов'язане з розширеним за рахунок збільшених лімфовузлів, коренем легені. Аналіз крові: лейкоцити – 10,2 Г/л, н.п.я. – 3%, л – 10%, ШОЕ – 25 мм/годину.
Які дані обстеження свідчать на користь первинного туберкульозу?
A. Скарги, дані туберкулінодіагностики, картина крові.
B. Картина крові, скарги.
C. Дані туберкулінодіагностики, рентгенологічні дані, вік, наявність контакту із хворим на туберкульоз, відсутність прищеплювального знака.
D. Рентгенологічні дані.
E. Картина крові, відсутність прищеплювального знака, вік.
У дитини 8 років відзначаються поганий апетит, сухий кашель, підвищення температури до 38,0°С. Проба Манту з 2 ТО – папула 20 мм. Попереду справа у нижньомедіальному відділі укорочення перкуторного звуку, тут же дихання ослаблене. Рентгенографічно: середня частка справа затемнена, зменшена в розмірі, затемнення середньої інтенсивності, гомогенне, з чітким контуром. Правий корінь розширений, має чіткий поліциклічний зовнішній контур.
Яке ускладнення туберкульозного процесу можна припустити у хворого?
A. Міжчастковий плеврит справа.
B. Наявність залозисто-бронхіальної нориці.
C. Ателектаз середньої частки правої легені.
D. Наявність бронхогенної дисемінації.
E. Наявність гематогенної дисемінації.
Задача 4
У хворого 40 років раптово підвищилася температура до 39,2°С, з'явився різкий біль у правій половині грудної клітки, потім поступово стала наростати задишка. Праворуч від 3-го ребра донизу – притуплення, що переходить у тупість. Над областю укорочення перкуторного звуку дихання не вислуховується. Рентгенографічно: справа від 4-го ребра донизу гомогенне затемнення з косойдущим верхнім контуром. Серце зміщене вліво. При плевральній пункції отримана злегка опалесцентна, світло-жовтого кольору рідина.
Які з перерахованих змін у плевральній рідині свідчили б на користь плевриту туберкульозної етіології?
Наявність атипових клітин, геморагічний характер випоту.
Наявність МБТ у плевральній рідині, лімфоцитарний характер випоту.
Геморагічний характер випоту.
Наявність грибів.
Нейтрофільний характер випоту.
Задача 5
У хворої 32 років, ВІЛ-інфікованої, протягом 3-х тижнів відзначалися слабкість, непостійний головний біль, підвищення температури до 37,8ºС. За медичною допомогою не зверталась. Стан хворої погіршувався, температура підвищилася до 38,9ºС, різко підсилився головний біль, що інтенсивно наростав, з'явилися блювота, світлобоязнь. В анамнезі: туберкульоз легенів. Об'єктивно: Р – 56 уд. на хв., виражена ригідність потиличних м'язів, позитивний симптом Кернига. Згладжена носогубна складка справа, відзначається птоз правої повіки. Дослідження спинномозкової рідини підтвердило діагноз менінгіту.
Яка етіологія менінгіту найбільш ймовірна?
A. Менінгококова.
B. Вірусна.
C. Туберкульозна
D. Пневмококова.
E. Стрептококова.
Задача 6
У ВІЛ-інфікованого хворого діагностовано генералізований туберкульоз із ураженням легень, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При УЗД в черевній порожнині виявлено невелику кількість рідини, збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів.
Яка причина розвитку асциту найбільш ймовірна?
Туберкульоз
Метастатичний процес
Неспецифічне запалення
Застійна серцева недостатність
Колагеноз
Задача 7
Хворий скаржиться на слабкість, зниження маси тіла, біль в області поперекового відділу хребта, який з'явився 3 місяці тому. Отримав лікування з приводу радикуліту поперекового відділу хребта - без ефекту. На рентгенограмі визначається деструкція тіл L2-L4 хребців з петрифікованими включеннями, звуження суглобових щілин.
Про яке захворювання можна думати?
Остеомієліт
Сифилітичне ураження хребта
Злоякісне новоутворення хребта
Фіброзна дисплазія
Туберкульозний спондиліт.
Задача 8
Хворий скаржиться на слабкість, субфебрилітет, схуднення, тупий біль в поперековій області. Рентгенологічно: в легенях на всьому протязі симетрично визначаються дрібні вогнищеві тіні. Аналіз сечі: питома вага 1025, реакція кисла, білок - 0,55 г/л, лейкоцити - 1/2 в полі зору, еритроцити - 15-20 в полі зору.
Яку патологію слід запідозрити?
Рак нирки
Сечокам’яна хвороба
Пієлонефрит
Гломерулонефрит
Туберкульоз нирки
Задача 9
Підліток пред'являє скарги на наявність болючого ущільнення і виразки на передній поверхні шиї. Проба Манту з 2 ТО – 20 мм. Після гістологічного обстеження виставлений діагноз скрофулодерма.
Яка етіологія даного захворювання?
Пухлинна
Туберкульозна
Вірусна
Бактеріальна
Токсико-алергічна
Задача 10
Хворий П., 26 років місяць тому повернувсь з місць позбавлення волі. Звернувся до лікаря зі скаргами на опухлість задньої поверхні шиї. При огляді на задньобоковій поверхні шиї, більше справа, визначається болючий, набряклий конгломерат збільшених лімфатичних вузлів. У центрі конгломерату нориця з кашкоподібним виділенням.
Яке найбільш ймовірне захворювання у даного хворого
Феліноз
Лімфогранулематоз
Паротит
Туберкульоз
Метастази злоякісного новоутворення
Задача 11
У хворої встановлено діагноз кератокон'юнктивіту. При обстеженні окуліст виявив фліктени.
Що з наведеного є причиною їх розвитку?
Туберкульоз
Рак
Неспецифічне запалення
Вірусне ураження
Ураження, викликане найпростішими
Короткі методичні вказівки до роботи інтернів (курсантів) на практичному занятті за темою:
«Туберкульоз у дітей. Туберкульоз інших органів і систем. Клініка, діагностика.».
На початку заняття проводиться тестовий контроль вихідного рівня знань-умінь інтернів (курсантів) (надаються тестові завдання).
Потім проводиться короткий розбір теоретичних питань згідно теми заняття, після чого кожний інтерн (курсант) одержує хворого для курації та завдання за темою практичного заняття, що включає набори ситуаційних задач. На підставі даних, отриманих під час курації хворого, необхідно обґрунтувати діагноз, призначити відповідне лікування і намітити профілактичні заходи.
При розборі завдання беруть участь усі інтерни (курсанти). Наприкінці заняття проводиться розгляд результатів роботи інтернів (курсантів). Викладач пояснює типові помилки, відповідає на запитання інтернів (курсантів), оцінює їхню роботу й підводить підсумки заняття.
Еталони відповідей.
Початковий рівень: 1-Е, 2-D, 3- D.
Підсумковий рівень: 1-В; 2-C; 3-C, 4-В, 5-С, 6-А, 7-Е, 8-Е, 9-В, 10-D, 11-А.
|