|
|
Скачати 187.18 Kb.
|
Міністерство охорони здоров’я УкраїниДонецький національний медичний університет ім. М. ГорькогоКафедра фтизіатрії та пульмонологіїМетодичні вказівки для лікарів-інтернів та курсантів спеціалізації зі спеціальності «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять тема 4. Туберкульоз органів дихання. клініка, діагностика, диференційна діагностика. Особливості перебігу клінічних форм туберкульозу у ВІЛ-інфікованих. Донецьк 2012 Актуальність теми. При попаданні вірулентних штамів мікобактерій туберкульозу в неінфікований ослаблений організм розвивається туберкульозне ураження первинного генезу. Хворіють частіше діти, підлітки та особи молодого віку. Первинний туберкульоз зустрічається у вигляді туберкульозу невстановленої локалізації, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та первинного туберкульозного комплексу. У сучасних умовах туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів залишається найбільш поширеною клінічною формою. Серед первинних форм туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зустрічається в 60-80% випадків. Труднощі діагностики первинного туберкульозу у дітей обумовлені особливостями його перебігу. До найбільш важливих особливостей відносяться скудність клінічної симптоматики і відсутність бактеріовиділення. Своєчасно діагностований туберкульоз може бути повністю вилікуваним (без залишкових змін). В умовах епідемії первинний туберкульоз у дітей може супроводжуватися вираженими клінічними проявами, зумовленими важким і ускладненим перебігом. Туберкульозна інфекція первинного періоду втратила риси, які раніше дозволяли її характеризувати як захворювання, що протікає по типу малих форм. У 25-30% пацієнтів туберкульоз первинного періоду супроводжується ускладненим перебігом. Оскільки у дітей туберкульоз протікає з мало вираженою клінічною симптоматикою, то часто процес діагностується при виникненні ускладнення. При розвитку ускладненого перебігу виникають труднощі в лікуванні хворих. Пізня діагностика туберкульозного процесу призводить до формування великих залишкових змін. Залишкові зміни в лімфовузлах та легенях є джерелом ендогенної туберкульозної інфекції, з високим ризиком рецидиву, хронічного перебігу процесу. До ускладнень первинного туберкульозу відносять: розвиток ателектазу, плевриту, туберкульозу бронха, гематогенної, лімфогенної, бронхогенної дисемінації, бронхо-легеневого ураження, первинної каверни, казеозної пневмонії. У разі виявлення у дитини деструкції або ендобронхіта вона стає джерелом інфекції для оточуючих. Тому знання особливостей перебігу, діагностики і лікування первинного туберкульозу є важливим і необхідним для лікарів. Важливою ознакою патоморфозу туберкульозу в даний час є значна зміна співвідношення клінічних форм туберкульозу легень у структурі захворюваності. Усе рідше виявляють вогнищевий туберкульоз. Вогнищевий туберкульоз легень найчастіше перебігає безсимптомно, тому основним методом виявлення хворих з вогнищевим туберкульозом легень є масові огляди населення флюорографічним методом. При несвоєчасному виявленні вогнищевого туберкульозу легень, процес може прогресувати, і з нього можуть формуватися інші, більш важкі форми (інфільтративний, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень). Змінилися частота і перебіг інфільтративного туберкульозу легень. Рідше стали виявляти одиночні округлі чи хмароподібні інфільтрати. Частіше в легенях виявляють множинні інфільтрати або великі процеси, що перебігають за типом лобітів. Усе частіше інфільтративний туберкульоз має гострий початок, виражену клінічну картину, швидко виникає розпад і бронхогенна дисемінація. Такий бурхливий перебіг інфільтративного туберкульозу ускладнює диференціальну діагностику з пневмоніями, що в ряді випадків веде до діагностичних помилок, і діагноз туберкульозу ставиться або пізно, або патологоанатомами на розтині. Дисемінований туберкульоз легень став зустрічатися досить часто, і у структурі захворюваності складає в середньому 24%. Несвоєчасна діагностика призводить до прогресування захворювання з виникненням деструкції легеневої тканини, генералізації інфекції з ураженням різних органів, зокрема мозкових оболонок і центральної нервової системи, та при гострому перебігу без лікування має летальний наслідок. Така клінічна форма як казеозна пневмонія стала зустрічатися усе частіше. Гострий початок, масивність бактеріовиділення, швидке прогресування захворювання обумовлюють відсутність шансів на лікування на основі традиційного підходу. Найчастіше в даний час казеозна пневмонія викликається ревертантними штамами МБТ, що мають у великому відсотку випадків резистентність до протитуберкульозних препаратів. Починається процес гостро, швидко прогресує на тлі лікування. Це робить диференціальну діагностику з пневмоніями складною, і діагноз ставиться нерідко при розтині патологоанатомами. Туберкульозний процес може з самого початку розвиватися за типом туберкульоми. В інших випадках туберкульоми формуються в процесі антибактеріальної терапії з інших форм туберкульозу (інфільтративного, вогнищевого, дисемінованого та ін.). Великий практичний інтерес представляє диференціальна діагностика туберкульоми з захворюваннями легень, що мають ідентичну рентгенологічну картину: круглі великі ділянки затемнення в легенях (туберкульозні інфільтрати, пневмонії, периферичний рак легені, доброякісні пухлини, аспергільоми, заповнені кісти та інші.). Плеврит найчастіше розвивається як ускладнення інших форм туберкульозу, рідше - як самостійне захворювання. Виділяють фібринозний чи сухий плеврит і ексудативний. Туберкульозний плеврит повинен бути вчасно виявлений, правильно і довгостроково пролікований, тому що плеврит часто передує розвитку інших більш важких форм туберкульозу. Туберкульозний плеврит, що неправильно і несвоєчасно лікувався, може ускладнюватися розвитком емпієми, бронхоплевральної чи торакальної нориці. Може розвитися хронічна емпієма, що у свою чергу ускладнюється амілоїдозом, легенево-серцевою недостатністю, що ведуть до летального кінця. В останні часи великою небезпекою для здоров’я населення стає швидке розповсюдження ВІЛ-інфекції, за темпами якого Україна випереджає всі країни Європи та пострадянського простору. Стрімке зростання захворюваності на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз є однією з найсуттєвіших перешкод на шляху подолання епідемії, тому знання особливостей розвитку туберкульозу у цього контингенту осіб, необхідних методів діагностики та сучасних підходів до лікування є важливим та необхідним для лікарів усіх спеціальностей. З огляду на актуальність знання особливостей перебігу, діагностики і лікування туберкульозу у дітей і дорослих в сучасних умовах для сімейних лікарів, загальну мету можна сформулювати наступним чином: вміти виявляти вторинні форми туберкульозу враховуючи їх особливості, вміти виявляти туберкульоз у ВІЛ інфікованих осіб. Щоб реалізувати загальну мету необхідно вміти:
Для реалізації цілей навчання необхідні вихідні базисні знання – уміння. Вам потрібно вміти:
Щоб Ви могли перевірити, чи відповідає початковий рівень Ваших знань-умінь необхідному, виконайте ряд завдань. Правильність рішень перевірте, зіставивши їх з еталонами відповідей. Задача 1. Хворий 42 років звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на кашель більше 3-х тижнів, підвищення температури до 37,5˚С. Рентгенологічно в верхній частці лівої легені відмічається затінення до 3см в діаметрі неоднорідної структури з ділянками просвітлення. Запідозрено туберкульоз легень. Яке дихання найбільш вірогідніше буде вислуховуватися у хворого над зоною ураження?
Задача 2. Хворий 30 років, протягом 1,5 місяців відзначає слабкість, пітливість в нічний час, підвищення температури тіла до 37,2-37,80 C, кашель з невеликою кількістю мокротиння. Яке дослідження мокротиння слід провести хворому в першу чергу? A. Загальний аналіз мокротиння. B. 3-разове дослідження мокротиння на КСБ методом прямої бактеріоскопії. C 3-разове дослідження мокротиння на МБТ методом посіву. D. Дослідження мокротиння на вторинну флору. E. Дослідження мокротиння на ракові клітини. Задача 3. Чоловік 35 років знаходиться на обліку у ендокринолога з приводу цукрового діабету. Хворий скаржиться на продуктивний кашель, слабкість, втрату апетиту, періодичне підвищення температури протягом 3-4 тижнів. При рентгенологічному обстежені у легенях множинні дрібні тіні, переважно у верхніх та середніх відділах легень. Деякі вогнища зливаються. Яке захворювання найбільш вірогідне у хворого?
Задача 4. У хворого на оглядовій рентгенограмі справа під ключицею фокусна тінь, розміром 2х2 см. На прямій томограмі ця тінь чітко видима на зрізі 7 см. У якому сегменті локалізується процес?
Інформацію, необхідну для формування базисних знань-умінь, можна знайти в таких підручниках:
Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності за темою:
Після засвоєння теоретичних питань вивчіть графи логічної структури до теми (додаток 1-9). Джерела учбової інформації:
Для покращення засвоєння матеріалу та реалізації конкретних цілей необхідно ознайомитися із алгоритмами діагностичного пошуку до теми (додатки 10-18). Використовуйте також систему дистанційного навчання інтернів і курсантів. Для перевірки готовності до практичного заняття Вам пропонується виконати ряд завдань. Правильність вирішення перевірте, зіставивши їх з еталонами відповідей. Задача 1 Хворий Н., протягом 1 місяця відзначає субфебрильну температуру тіла у вечірній час, пітливість по ночах, кашель із мокротинням. На оглядовій рентгенограмі ОГК на всьому протязі легеневих полів симетрично по обидва боки, переважно у верхніх відділах легень, визначаються численні вогнищеві тіні малої й середньої інтенсивності, що місцями зливаються в конгломерати, з ділянками просвітління. Встановіть попередній діагноз:
Задача 2 У хворої 26 років, при черговому профілактичному огляді флюорографічним методом в I-II сегментах лівої легені виявлені поодинокі малоінтенсивні вогнищеві тіні з нечіткими контурами. Скарг не пред’являє. Перкуторно над легенями – легеневий звук. Дихання везикулярне. Після дообстеження встановлено діагноз туберкульозу. Яка клінічна форма туберкульозу легень виявлена у хворої? A. Інфільтративна. B. Вогнищева. C. Дисемінована. D. Туберкульома. E. Фіброзно-кавернозна. Задача 3 Хвора 35 років, відзначає швидку втомлюваність, підвищення температури тіла до 37,3, періодичний кашель з незначним мокротинням протягом 3 тижнів. КСБ у мокротинні не виявлені. У 2-му сегменті правої легені рентгенологічно визначається ділянка затемнення 3х4 см, малої інтенсивності, з нечіткими контурами, негомогенна. В оточуючій легеневій тканині малоінтенсивні вогнищеві тіні з нечіткими контурами. У крові: лейкоцитів – 8,1 Г/л, ШОЕ – 18 мм/год. Яке захворювання найбільш вірогідне у хворої?
Задача 4 Хворий 40 років, звернувся зі скаргами на підвищення температури тіла до 39,2ºС, кашель із невеликою кількістю мокротиння слизуватого характеру, різку слабкість, виражену нічну пітливісь, задишку при незначному фізичному навантаженні протягом 2 тижнів. Батько півроку тому помер від туберкульозу легень. Рентгенографічно: виявлено затемнення верхньої частки правої легені, негомогенне, з наявністю численних порожнин розпаду, вогнища бронхогенної дисемінації в нижніх відділах легень. У мокротинні виявлені КСБ методом бактеріоскопії. Встановлено діагноз туберкульозу. Яка клінічна форма туберкульозу легень виявлена у хворого? A. Інфільтративний туберкульоз. B. Казеозна пневмонія. C. Туберкульома. D. Вогнищевий туберкульоз. E. Дисемінований туберкульоз. Задача 5 Хворий, 45 років. При вступі на роботу рентгенографічно в S1,2 лівої легені виявлена округла тінь діаметром до 3,0см, середньої інтенсивності, з рівними чіткими контурами й наявністю серповидного просвітління у дренувального бронха. Не обстежувався ФЛГ більше 3 років. Скарг не пред’являє. Об’єктивно – без патології. Яке захворювання найбільш ймовірне у хворого? A. Аспергільома. B. Негоспітальна пневмонія. C. Периферичний рак легені. D. Туберкульома. E. Ехінококова кіста. Задача 6 Хворий Н., страждає на алкоголізм, скаржиться на кровохаркання й підвищення температури до 37,5. Рентгенографічно в 1-2 сегментах лівої легені на тлі виражених фіброзних змін виявлена деформована порожнина до 4 см з товстими стінками, у нижніх частках легень визначаються вогнищеві й фокусні тіні різної інтенсивності. Останнє флюорографічне обстеження 5 років тому, патології не було виявлено. У мокротинні виявлені КСБ. Встановлено діагноз туберкульозу. Яка клінічна форма туберкульозу виявлена у хворого?
Задача 7 Хворий 42 років. Вперше 6 років тому, був виявлений інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені у фазі розпаду, МБТ+. Пролікований з ефектом. Зараз скаржиться на задишку. Протягом 5 років МБТ у мокротинні не знаходять та ознак активності туберкульозного процесу немає. Рентгенологічно визначається затемнення верхньої частки лівої легені, частка значно зменшена у розмірі. Лівий корінь підтягнутий вгору. Органи межистіння зсунені ліворуч. Аналіз крові у межах норми. Встановіть діагноз.
Задача 8 У хворого А., близько 3 тижнів назад з'явилися слабкість, пітливість, біль у лівій половині грудної клітки, субфебрилітет, поступово стала підсилюватися задишка й наростати тяжкість в лівій половині грудної клітки. В анамнезі: 2 місяці тому батько помер від туберкульозу легень. Об'єктивно: серце зміщене вправо, над лівою половиною грудної клітки - тупий звук, дихання не вислуховується. Встановіть найбільш ймовірний попередній діагноз?
Задача 9 Хворий Б., страждає на туберкульоз легень протягом 10 років. Періодично лікується протитуберкульозними препаратами. У цей час турбує задишка, кашель з виділенням пінистої крові. Діагностовано легеневу кровотечу. Що з перерахованого варто призначити хворому в першу чергу?
Задача 10 Хворий Р., перебуває на обліку у протитуберкульозному диспансері з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу. Після підйому важких меблів з'явився різкий біль у лівій половині грудної клітки, наростала задишка, з'явилося серцебиття. Об'єктивно: відзначається блідість та вологість шкіри, акроціаноз, тахіпное, тахікардія, серце зміщене вправо, над лівою половиною грудної клітки тимпаніт, дихання не вислуховується. Яке ускладнення найбільш ймовірно виникло у хворого?
Задача 11 Хворого М., 24 років, протягом останнього місяця турбують несильний кашель зі слизуватим мокротинням, зниження маси тіла на 5 кг, підвищення температури тіла до 38-38,5. В мокротинні КСБ не виявлені. На оглядовій рентгенограмі ОГК визначається посилення легеневого рисунку, двостороннє збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. В крові виявлені антитіла до ВІЛ. Рівень СД4 16 клітин/мкл. Яке обстеження необхідно призначити хворому для підтвердження діагнозу?
Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті: «Туберкульоз органів дихання. клініка, діагностика, диференційна діагностика. Особливості перебігу клінічних форм туберкульозу у ВІЛ-інфікованих». На початку заняття проводиться тестовий контроль вихідного рівня знань-умінь інтернів (курсантів) (надаються тестові завдання). Потім проводиться короткий розбір теоретичних питань згідно з темою заняття, після чого кожний інтерн (курсант)одержує хворого для курації та завдання за темою практичного заняття, що включає набори ситуаційних задач. На підставі даних, отриманих під час курації хворого, необхідно обґрунтувати діагноз, призначити відповідне лікування і намітити профілактичні заходи. При розборі виконаного завдання беруть участь усі інтерни (курсанти). Наприкінці заняття проводиться розгляд результатів роботи інтернів(курсантів). Викладач пояснює типові помилки, відповідає на запитання інтернів(курсантів), оцінює їхню роботу й підводить підсумки заняття. Еталони відповідей: Початковий рівень: 1-А, 2-В, 3-В, 4-С. Підсумковий рівень: 1- D, 2-B, 3-А, 4-В, 5-D, 6- D, 7-С, 8-С, 9-А, 10-Е, 11-В. |
|
Міністерство охорони здоров’я України Донецький національний медичний... «загальна практика-сімейна медицина» із самостійної підготовки до практичних занять |
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ |
|
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я... ... |
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Хворий скаржиться на тривалий біль, постійного характеру в ділянці 36 зуба, який посилюється при пережовуванні їжі; неприємний запах... |
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Хворий скаржиться на пекучий біль, постійного характеру в ділянці слизової оболонки поверхні язика, щік, а також у кутках роту. Біль... |
Міністерство освіти і науки України Донецький національний університет... Розділ І. Історія розвитку українських народних дум Розділ II. Поетика повтору в українських народних думах |
|
КОНСПЕКТ ЛЕКЦІЙ КИЇВ НТУУ "КПІ" 1997 МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ УКРАЇНИ... МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ ТЕХНІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ УКРАЇНИ "КИЇВСЬКИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ ІНСТИТУТ" |
Донецький національний університет економіки Змістовий модуль 1 "Засоби для підтримки прийняття управлінських рішень у сфері фінансів" |
|
Міністерство освіти і науки України Національний авіаційний університет... В. П. - д-р техн наук, проф., заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки,... |
Міністерство охорони здоров’я Управління охорони здоров’я Хмельницької... М. Хмельницький, вул. І. Франка 13 Тел/факс (8-0382) 65-20-17 Е-mail |